臨床合并CAD、合并心衰、合并房顫、合并瓣膜、急性腦卒中、高血壓和慢性腎病、高血壓合并肥胖等合并癥患者降壓治療管理

臨床合并CAD、合并心衰、合并房顫、合并瓣膜、急性腦卒中、高血壓和慢性腎病、高血壓合并肥胖等合并癥患者降壓治療管理合并CAD患者降壓治療(1)高血壓患者CAD預(yù)防A建議高血壓患者進行降壓治療，以有效預(yù)防CAD。A所有主要類別的降壓藥物均可用于CAD預(yù)防，包括ACEI、ARB、0受體阻斷劑、CCB和睡嗪類/睡嗪利樣尿劑。(2)高血壓合并CAD患者的治療B受體阻斷劑、DHP-CCBs和non-DHPCCB是治療合并CAD且有心絞痛癥狀的高血壓患者的首選藥物，必要時還可聯(lián)合使用DHP-CCB和B受體阻滯劑。A對于合并CAD的成年患者，在血壓處于正常高值范圍內(nèi)時(SBP2130或DBPN80mmHg)便應(yīng)起始藥物治療。A普通高血壓患者的血壓控制目標(biāo)同樣適用于CAD患者。A對于合并CAD的高血壓患者，建議使用對CAD療效較好的藥物，如AC日或B受體阻滯劑等。A在高血壓合并CAD的心絞痛患者中，B受體阻滯劑和DHP-CCB及non-DHPCCBs均非常有效。A對于進行B受體阻滯劑或non-DHPCCBs治療的CAD伴高血壓患者，將心率降低至60-80次/分為額外的治療目標(biāo)。A通常情況下，8受體阻滯劑不應(yīng)與non-DHPCCBs(如地爾硫草或維拉帕米)聯(lián)合應(yīng)用。A對于心率非常低的患者(V50次/分)，不應(yīng)啟用B受體阻滯劑或non-DHPCCB進行治療。A高血壓和左心室肥厚（LVH）通常與心肌缺血和非阻塞性冠脈疾?。↖NOCA）相關(guān)，包括心梗和冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）o此類患者可應(yīng)用RAS抑制劑、8受體阻滯劑和CCB進行治療。合并心衰患者降壓治療（1）高血壓患者的心衰預(yù)防A建議治療高血壓，以有效預(yù)防心衰發(fā)生。A所有主要類別的降壓藥物均可用于心衰預(yù)防，包括ACEI、ARB、0受體阻斷劑、CCB和睡嗪類/睡嗪樣利尿劑。Aa1受體阻滯劑多沙噗嗪可用于高血壓患者的心衰預(yù)防，優(yōu)選嚷嗪類/嚷嗪樣利尿劑聯(lián)合B受體阻滯劑，以避免液體潴留和心動過速。ASGLT2抑制劑應(yīng)用于預(yù)防2型糖尿病患者的心衰。HFrEF患者的高血壓治療A對于合并HFrEF的高血壓患者,如果沒有禁忌證且耐受性良好,建議聯(lián)合使用有結(jié)局獲益證據(jù)的藥物，包括ACEI（如果不能耐受則為ARB）,也可以應(yīng)用沙庫巴曲繳沙坦（ARNI）、8受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑進行替代治療。A如果盡管患者向上滴定了四種主要類別降壓藥物，并應(yīng)用了利尿劑來控制液體平衡，但血壓仍未得到控制則可增加DHP-CCB來控制血壓。A鑒于其負(fù)性肌力作用，不建議HFrEF患者使用non-DHP-CCBoHFpEF患者高血壓的治療A建議HFpEF患者應(yīng)用所有主要類別的降壓藥物（ACEI/ARB,B受體阻滯劑、CCB和睡嗪類/睡嗪樣利尿劑）來治療高血壓。A無論患者是否合并2型糖尿病，均推薦患者進行SGLT2抑制劑治療。A可以考慮應(yīng)用ARNI替代RAS抑制劑，尤其是在LVEF較低的HFpEF患者中。A無論是否確診為頑固性高血壓，合并HFpEF的高血壓患者均可考慮進行MRA（螺內(nèi)酯）治療，尤其是在LVEF較低的HFpEF患者中。合并房顫患者降壓治療（1）高血壓患者的房顫預(yù)防A建議有房顫風(fēng)險的患者，如血壓正常高值、LVH和左心房擴張的患者，進行高血壓治療?？赏ㄟ^使用經(jīng)驗證的血壓檢測設(shè)備來促進房顫檢測。A推薦高血壓患者進行降壓治療，以降低房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險。降壓治療的閾值和靶點與普通高血壓人群相同。A所有降壓治療藥物均可用于預(yù)防偶發(fā)或復(fù)發(fā)性房顫。A既往房顫患者可考慮應(yīng)用RAS抑制劑和B受體阻滯劑來預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。（2）房顫合并高血壓的治療A高血壓治療可降低房顫患者卒中和其他心血管疾?。–VD）的風(fēng)險。血壓閾值和治療靶點以及藥物治療策略應(yīng)與普通高血壓人群相同。A建議房顫患者通過聽診進行至少進行3次診室血壓測量，以說明血壓值的變化。A自動振蕩法可用于房顫患者的血壓測量，其可很好地測量SBP,適度高估DBPo>B受體阻滯劑是房顫患者心率控制的首選藥物種類。心率應(yīng)降至V110次/分，目標(biāo)心率V80次/分，尤其是在有癥狀的患者中。A進行B受體阻滯劑治療的患者可加用地高辛，以改善房顫的心率控制（II,B）oAB受體阻滯劑通常不應(yīng)與non-DHPCCB聯(lián)合應(yīng)用。（3）高血壓合并房顫患者口服抗凝期間的管理A對于罹患高血壓的房顫患者，即使高血壓是唯一的額外危險因素（CHAzDS^VASc評分男性為1分，女性為2分），也應(yīng)考慮進行口服抗凝治療，以預(yù)防卒中。A如果SBP<160mmHg,在理想情況下應(yīng)起始口服抗凝治療。如果SBP三160mmHg,則建議優(yōu)先降低血壓，以減低包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的大出血風(fēng)險。A對于接受口服抗凝治療的房顫伴高血壓患者，建議采用與普通人群相同的治療目標(biāo)和藥物選擇。A應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用non-DHPCCB（地爾硫草和維拉帕米）來控制心率,因為其可干擾口服抗凝治療并增加出血風(fēng)險。合并瓣膜疾病患者降壓治療A對于主動脈狹窄（AS）患者，其血壓閾值、降壓靶目標(biāo)值和藥物治療策略應(yīng)與普通高血壓人群相同。A對于重度AS患者，尤其是有暈厥病史的患者，應(yīng)更謹(jǐn)慎地降低血壓，以免降壓過度和發(fā)生復(fù)發(fā)性暈厥。A對于主動脈瓣反流（AI）患者，血壓閾值和靶點應(yīng)與普通高血壓人群相同。A建議AI患者使用降低后負(fù)荷的藥物進行治療，包括RAS阻滯劑和CCBoA建議患者進行降壓治療，以通過降低左心室后負(fù)荷，來預(yù)防心?；驕p輕心梗癥狀。急性腦卒中患者血壓管理A對于出血性卒中患者，如果癥狀出現(xiàn)V6h,則建議將血壓降至＜＜140/90mmHg,以避免血腫擴大。A對于出血性卒中患者，如果癥狀出現(xiàn)＞6h,SBP三220mmHg可通過靜注治療將血壓降至＜180mmHg；如果SBPV220mmHg,則緩慢、適度地降低血壓或優(yōu)于強化降壓治療將血壓降至＜140/90mmHgoA對于符合靜脈溶栓（IVT）或機械血栓切除術(shù)（MT）條件的急性缺血性卒中患者，應(yīng)小心的將血壓降至V180/105mmHg,并在IVT/MT后至少維持24h,以避免顱內(nèi)出血。A對于不符合IVT/MT條件且血壓N220/120mmHg的患者，可根據(jù)臨床判斷考慮進行藥物治療，在卒中發(fā)生后前24h內(nèi)將血壓降低15%。A對于急性缺血性卒中患者，不建議采用常規(guī)降壓治療。糖尿病患者血壓管理A由于糖尿病是一種常見的并發(fā)癥，且與CVD風(fēng)險和腎臟事件風(fēng)險增加相關(guān)，因此所有糖尿病患者均應(yīng)監(jiān)測血壓以發(fā)現(xiàn)高血壓。A非杓型夜間血壓或夜間血壓升高在2型糖尿病中很常見，應(yīng)通過ABPM/HBPM進行監(jiān)測。A推薦2型糖尿病患者進行降壓治療，以預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥。A當(dāng)診室SBP^140mmHg且DBPN90mmHg時，建議2型糖尿病患者立即進行生活方式干預(yù)和降壓藥物治療。A2型糖尿病患者的血壓目標(biāo)和藥物治療策略應(yīng)與非糖尿病患者相同，但主要目標(biāo)是血壓降至＜130出OmmHg。A進行糖尿病患者的血壓控制非常困難，常需進行聯(lián)合治療。A推薦2型糖尿病患者使用SGLT2抑制劑進行治療，以降低心臟和腎臟事件風(fēng)險，且其同時具有降低血壓的作用。A可以使用非留體MRA非奈利酮進行治療，因為其對糖尿病CKD和中度或嚴(yán)重蛋白尿患者具有腎保護和心臟保護作用，同時具有一定的降壓作用。高血壓和慢性腎病A由于高血壓是終末期腎病(ESKD)的第二大危險因素，因此應(yīng)在CKD的各個階段監(jiān)測血壓。ACKD患者經(jīng)常出現(xiàn)非構(gòu)型血壓或夜間血壓升高，可應(yīng)用ABPM/HBPM進行監(jiān)測。A對于糖尿病和非糖尿病CKD患者，進行降壓治療可減緩腎功能衰退并降低ESKD風(fēng)險。A無論患者的CKD分期如何，如SBP2140mmHg或DBP三90mmHg,建議大多數(shù)CKD患者立即進行生活方式干預(yù)和降壓藥物治療。A所有CKD主要降壓目標(biāo)均為將診室血壓降至＜140/90mmHg。A能耐受，大多數(shù)CKD患者考慮將診室血壓降至＜130出OmmHg。A腎移植合并高血壓患者，可考慮將診室血壓應(yīng)降至＜130/80mmHgoA無論是否存在白蛋白尿，CKD患者均不應(yīng)將血壓降至V120/70mmHgoA對于合并中、重度白蛋白尿的CKD患者，將ACEI/ARB滴定至最大耐受劑量。A不建議同時使用AC日和ARBoA在CKD患者中，進行血壓控制非常困難，難治性高血壓也非常常見，因此通常需要進行聯(lián)合治療。AeGFR>20或25ml/min/1.732,則推薦糖尿病和非糖尿病CKD患者進行SGLT2抑制劑治療。AeGFR225ml/min/1732且血清鉀<5.0mmo/l,建議CKD和2型糖尿病相關(guān)蛋白尿患者使用非眼體類MRA藥物非奈利酮進行治療。A在患有高鉀血癥的CKD患者中，鉀結(jié)合劑可用于維持正?；蚪咏５难浰?<5.5mmol/L),以便繼續(xù)使用RAS阻滯劑或MRA進行最佳治療。高血壓合并肥胖A對于超重或肥胖的血壓升高的成人，應(yīng)建議其降低體重，以降低血壓并改善心血管結(jié)局。A噫嗪類/曝嗪樣利尿藥及8受體阻滯劑具有某些不利的代謝作用。然而，