腹腔鏡子宮切除術(shù)

腹腔鏡子宮切除術(shù)

1精選課件概況子宮切除術(shù)是婦科常行的手術(shù)之一。傳統(tǒng)手術(shù)途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。1989年美國(guó)HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術(shù)，由此開(kāi)創(chuàng)婦科腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。這一術(shù)式也因其微創(chuàng)特點(diǎn)而為廣大患者喜愛(ài)并接受。2精選課件優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)3精選課件手術(shù)方式分類(lèi)目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)已趨于成熟，國(guó)際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類(lèi)方法，現(xiàn)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照應(yīng)用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術(shù)（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（laparoscopicsubtotalorsupracervicalhysterectomy，LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。4精選課件術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：同開(kāi)腹手術(shù)

如疑有盆腹腔粘連，應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備對(duì)術(shù)前子宮體積超過(guò)妊娠3個(gè)月者，可術(shù)前應(yīng)用米非司酮或GnRH-a類(lèi)藥物縮小瘤體，便于手術(shù)操作設(shè)備與器械腹腔鏡及配套設(shè)備舉宮器組織粉碎器宮頸旋切刀能源系統(tǒng)：?jiǎn)?、雙極電凝，超聲刀等5精選課件體位及麻醉體位：膀胱截石位，頭低臀高15-30度麻醉：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉6精選課件基本步驟盡管腹腔鏡切除子宮的術(shù)式不同，但前5個(gè)步驟基本相同。1、置導(dǎo)尿管及舉宮器2、置入腹腔鏡檢查盆、腹腔內(nèi)狀況，并選擇另2-3個(gè)輔助穿刺口位置。3、閉合、切斷子宮圓韌帶4、閉合、切斷骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶5、剪開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。以后各種術(shù)式方法各有其特點(diǎn)，現(xiàn)分別介紹：7精選課件腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)是以腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始，陰道手術(shù)結(jié)束，至少在腹腔鏡下處理附件后轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。由于LAVH術(shù)式安全、實(shí)用、省時(shí)，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術(shù)式。應(yīng)根據(jù)患者盆腔狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，決定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進(jìn)行。如不想經(jīng)腹腔鏡下切斷子宮血管，即可轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。如繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)，可用雙極電凝或超聲刀凝固閉塞雙側(cè)子宮血管后切斷。也可用內(nèi)縫合的方法結(jié)扎子宮血管，然后靠子宮側(cè)電凝切斷子宮血管。子宮血管切斷后，繼續(xù)將膀胱向下推至宮頸外口下方，即可行陰道前穹窿切開(kāi)，此時(shí)轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)，切斷主韌帶和子宮骶骨韌帶，自陰道取出子宮，然后縫合陰道殘端。手術(shù)結(jié)束時(shí)，再次使用腹腔鏡檢查盆腔各殘端有無(wú)出血，必要時(shí)縫合殘端，并用膀胱腹膜反折包埋殘端。確認(rèn)無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)。

8精選課件腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）在行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)時(shí)，在切開(kāi)陰道前后穹窿后，不轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道手術(shù)，可用紗布將陰道填塞預(yù)防漏氣，繼續(xù)用單極電凝鉤或超聲刀將宮骶骨韌帶及主韌帶切斷，將子宮自陰道取出，陰道殘端經(jīng)腹腔鏡下連續(xù)縫合。則為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。9精選課件腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（LSH）腹腔鏡次全子宮切除術(shù)是指保留宮頸的子宮切除術(shù)，不論是否作卵巢切除術(shù)，手術(shù)步驟第1-5同前，以后的步驟見(jiàn)下：電凝切斷雙側(cè)子宮血管的上行支從宮頸上切除子宮體：用單極電凝鉤或超聲鉤完成關(guān)閉宮頸殘端和腹膜取出子宮：經(jīng)陰道后穹窿切開(kāi)或經(jīng)腹腔鏡粉碎取出10精選課件腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)1991年，Semm教授首先介紹了腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。是將子宮體切除而保留子宮頸。而與傳統(tǒng)子宮次全切除不同的是該術(shù)式使用特制的子宮內(nèi)膜切除器,將容易癌變的子宮頸內(nèi)膜及宮頸鱗柱交界全部切除，完整保留子宮頸外鞘及附著于其上的韌帶及神經(jīng)。該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是不改變盆底結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后陰道殘端脫垂，對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量的影響很小。由于該手術(shù)自子宮峽部將子宮體切除，不切斷子宮血管，可最大限度地避免輸尿管和膀胱損傷。

11精選課件腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）手術(shù)方法：放入腹腔鏡后，檢查盆腔內(nèi)情況，評(píng)估患者是否適合行腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。先自宮頸管插入子宮校正棒，穿過(guò)宮底，尾部固定于宮頸鉗上，用于擺動(dòng)子宮。經(jīng)陰道將子宮上推并偏向一側(cè)，使用單極或雙極電凝切斷輸卵管及卵巢固有韌帶。如需切除卵巢，則應(yīng)電凝切斷盆骨漏斗韌帶，必要時(shí)殘端可用內(nèi)套圈套扎以防出血。將闊韌帶前后葉剪開(kāi)，達(dá)子宮部，此時(shí)往往可暴露出子宮血管。將膀胱腹膜反折剪開(kāi)，下推膀胱，但不必達(dá)到宮頸下方。使用鋸齒狀旋切器經(jīng)宮頸旋轉(zhuǎn)切除子宮頸管內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜，直至穿透宮底。經(jīng)腹部穿刺套管放入子宮切除套扎線，套扎子宮峽部2～3次，將子宮動(dòng)脈結(jié)扎。然后經(jīng)腹部放入碎瘤器，逐塊將子宮體切除，達(dá)子宮峽部套扎線上方。子宮體切除后，用內(nèi)縫合的方法連續(xù)縫合卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶及膀胱腹膜反折包埋殘端。宮頸外殼的陰道端經(jīng)陰連續(xù)扣鎖縫合止血，術(shù)畢陰道內(nèi)放置碘伏紗布一條，24-48h后取出。

12精選課件禁忌證全身性疾病所致手術(shù)禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。晚期婦科惡性腫瘤。子宮過(guò)大，超過(guò)妊娠20周者，應(yīng)慎重考慮。術(shù)者缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者。13精選課件適應(yīng)癥子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥功能失調(diào)性子宮出血具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除的患者，如開(kāi)腹手術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊等。子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）及早期子宮內(nèi)膜癌。宮頸癌IA1期腹腔鏡下次全子宮切除（及筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)）由于不切除子宮頸（或?qū)m頸外殼），僅用于子宮良性病變的治療，而腹腔輔助陰式子宮切除及腹腔鏡下全子宮切除則完全適用于以上所有的適應(yīng)證。14精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)技巧1、附件處理：保留附件時(shí)，需將卵巢固有韌帶、輸卵管切斷。此時(shí)要注意位于其中的子宮動(dòng)脈到卵巢及輸卵管的分支及其伴行靜脈。在切斷這些組織結(jié)構(gòu)時(shí)，可先將圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶分別凝固剪斷，然后凝固血管束，避免出血。如果子宮肌瘤位于子宮角部，使子宮變形，此時(shí)宮角部結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，特別要注意辨認(rèn)子宮血管與卵巢血管的吻合支，分別凝固切斷。切除附件時(shí)，可用雙極電凝在靠近卵巢處凝固，然后剪斷骨盆漏斗韌帶；也可先將卵巢系膜處腹膜打開(kāi)，將骨盆漏斗韌帶結(jié)扎后剪斷。這兩種方法均可避免輸尿管損傷。15精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)技巧2、闊韌帶處理：分離闊韌帶時(shí)可將前后葉腹膜一起凝固切斷而不必分開(kāi)，直到膀胱腹膜反折水平。闊韌帶切口要離開(kāi)宮壁，避免傷及沿子宮側(cè)壁上行的子宮血管。輸尿管不必分離出來(lái)，一般不會(huì)損傷。如果肌瘤位于闊韌帶內(nèi)，則需要將闊韌帶前后葉腹膜打開(kāi)，貼著肌瘤表面將腹膜推開(kāi)，游離出肌瘤。如果肌瘤位于子宮側(cè)壁近峽部，要特別注意分離出子宮血管并凝固切斷。如果肌瘤來(lái)源于宮頸，向下突向陰道直腸膈內(nèi)，可先將子宮血管凝固切斷，然后解剖出位于陰道直腸膈的肌瘤，再切除子宮。16精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)技巧3、分離膀胱腹膜反折及推開(kāi)膀胱：正常情況下，膀胱腹膜反折與膀胱上緣相距約2cm，用單極電凝、超聲刀或剪刀均可將其剪開(kāi)并分離。使用舉宮杯可將陰道前穹隆撐起，使下推膀胱非常容易。如果患者曾做過(guò)子宮下段剖宮產(chǎn)，由于瘢痕形成而不易分離?？稍趦蓚?cè)闊韌帶分離后，在宮頸側(cè)前方找到宮頸與膀胱之間的間隙，先逐漸將膀胱自宮頸分離，再經(jīng)此間隙向上分離至瘢痕處，僅留下瘢痕處腹膜用剪刀銳性分離，推開(kāi)膀胱。17精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)技巧4、子宮血管的處理：在分離闊韌帶并推開(kāi)膀胱腹膜反折后，將子宮推向一側(cè)，即可在子宮峽部暴露子宮血管束?？捎秒p極電凝鉗貼近子宮將其凝固并切斷。由于血管束較厚，完全鉗夾不易將血管凝透，可采用分層凝固的方法，即將電凝鉗插入組織內(nèi)達(dá)子宮肌層或?qū)m頸組織處，分層凝固血管及其周?chē)M織，這樣可將組織凝透，剪斷時(shí)不會(huì)出血。亦可先縫扎子宮血管，然后電凝切斷，操作稍繁瑣，但也是一種方法。18精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)技巧5、子宮骶骨韌帶及主韌帶切斷：在行全子宮切除時(shí)只要緊貼宮頸切斷即可。使用超聲刀將韌帶切斷將達(dá)到既切割組織又良好止血的效果。使用雙極電凝將其凝固并剪斷也是比較好的方法。在陰道內(nèi)放置舉宮杯，將陰道穹隆頂起，可以清楚顯示主韌帶和子宮骶骨韌帶與宮頸的關(guān)系，準(zhǔn)確切斷韌帶與宮頸的連接處，避免損傷輸尿管。19精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)技巧6、陰道壁切斷：使用舉宮杯經(jīng)陰道舉宮及擺動(dòng)子宮是暴露宮旁以及宮頸旁解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵，也是避免損傷膀胱及輸尿管的關(guān)鍵。舉宮杯置于陰道內(nèi)，將整個(gè)穹隆頂起，便于分離膀胱陰道間隙及切開(kāi)陰道穹隆，并防止CO2氣體泄漏。切斷陰道壁時(shí)要留少許與宮頸相連，這樣在經(jīng)陰道取出子宮時(shí)容易找到宮頸20精選課件腹腔鏡子宮切除手術(shù)技巧7、陰道斷端縫合：陰道斷端縫合可有多種方法。腹腔鏡下可間斷縫合，也可連續(xù)扣鎖縫合。經(jīng)陰道連續(xù)縫合陰道斷端是一種常用的方法，因在直視下操作，更加容易。21精選課件腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥泌尿系損傷主要為膀胱及輸尿管損傷，其發(fā)生率在1.1%～4.6%之間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)泌尿系損傷的發(fā)生率高于經(jīng)腹和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)中最常見(jiàn)的泌尿系損傷。多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過(guò)程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補(bǔ)，如鏡下修補(bǔ)困難者應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)。22精選課件腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個(gè)方面：(1)電凝損傷：多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過(guò)度電凝誤傷輸尿管；(2)子宮內(nèi)膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導(dǎo)致誤傷異位輸尿管；(3)子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷；(4)處理子宮動(dòng)脈時(shí)使用鈦夾不當(dāng)造成輸尿管損傷。輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側(cè)腎臟。

23精選課件腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥腸管損傷:包括小腸和乙狀結(jié)腸及直腸損傷。小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后4～8d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，行部分腸切除及吻合術(shù)。乙狀結(jié)腸及直腸損傷多見(jiàn)于盆腔粘連嚴(yán)重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時(shí)造成穿孔。術(shù)時(shí)如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經(jīng)肛門(mén)注入空氣，同時(shí)在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結(jié)腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開(kāi)腹修補(bǔ)腸管。如術(shù)時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)才診斷，則可行結(jié)腸造瘺及二期吻合術(shù)。24精選課件腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥術(shù)時(shí)出血術(shù)時(shí)出血的原因多為切開(kāi)組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動(dòng)脈時(shí)發(fā)生。預(yù)防關(guān)鍵在于仔細(xì)分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管。或者用電凝、結(jié)扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達(dá)到止血目的。25精選課件腹腔鏡下子宮切除的并發(fā)癥手術(shù)后出血常由于血管殘端處理欠佳。當(dāng)血管收縮劑作用消失，或腹腔內(nèi)CO2排空，壓力下降時(shí)，往往使原不出血的創(chuàng)面再次出血。因此，在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查每一殘端是否有出血(特別是在氣腹停止的情況下檢查)，小的出血點(diǎn)可用電凝止血，大的血管則應(yīng)用套扎、縫合或用鈦夾止血。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，注意在手術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)的腹腔內(nèi)出血。常表現(xiàn)為