肝癌微創(chuàng)介入治療

肝癌微創(chuàng)介入治療1精選課件癌中之王

原發(fā)性肝癌（PrimaryLiverCarcinoma,PLC）是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，年發(fā)病率62.6萬人，我國(guó)為世界高發(fā)區(qū)(55%)。這可能由于我國(guó)有1.3億HBV攜帶者，同時(shí)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)與飲食中的黃曲霉素、水污染、酗酒等有密切關(guān)系。

2精選課件早期診斷1．高危人群——HBV、HCV、黃曲霉毒素、酗酒等。2．血清學(xué)檢查——多數(shù)肝細(xì)胞癌AFP(+)，膽管細(xì)胞癌CA19-9可以升高。3．超聲篩選——4．動(dòng)態(tài)影像——CT、MRI。一定要作增強(qiáng)掃描（平掃+增強(qiáng)）。5．我們不主張多做活檢——并非100%可靠，如果是肝癌則易促進(jìn)轉(zhuǎn)移。3精選課件肝癌治療的難點(diǎn)大多合并嚴(yán)重肝硬化肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率低（20%）術(shù)后復(fù)發(fā)率高4精選課件肝癌治療關(guān)鍵因素腫瘤大小和數(shù)目腫瘤累及部位和范圍門靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能代償程度及全身狀況5精選課件肝癌的治療的現(xiàn)狀涵蓋了目前癌癥治療的全部手段很多科室參與肝癌的治療多學(xué)科交流、單一治療、過度治療怎樣規(guī)范？6精選課件肝癌的治療

肝癌首選治療方法仍是手術(shù)切除（根治切除、姑息切除、二期手術(shù)、復(fù)發(fā)再手術(shù)、肝移植等）?？墒莾H15%~20%可以手術(shù)。而肝癌對(duì)放療、全身化療的敏感性不高。7精選課件1976年，美國(guó)著名放射學(xué)家SidnyWallace把利用放射學(xué)診斷知識(shí)和技術(shù)，進(jìn)行診斷和治療的一種新的方法稱為——InterventionalRadiology1982年在上海放射年會(huì)上，著名放射學(xué)家，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院放射科孔慶德教授將其翻譯為——介入放射學(xué)。近年來，用介入放射學(xué)的方法治療肝癌，已獲得了令人鼓舞的療效，并逐漸成為非手術(shù)治療中最有效且最成熟的一種治療方法。8精選課件介入方法

肝癌的介入療法主要分為兩類：經(jīng)血管間接途徑和經(jīng)皮膚直接途徑。經(jīng)血管—主要指肝動(dòng)脈插管化療和栓塞，已成為原發(fā)性肝癌非手術(shù)療法中的首選；非血管—PRFA、氬氦刀、PEI、高能超聲等。9精選課件血管內(nèi)介入肝動(dòng)脈插管化療栓塞Transcatheterarterialchemoembolization(TACE)

自20世紀(jì)80年代初我國(guó)開展肝癌的介入放射學(xué)治療以來，TACE在全國(guó)各大中醫(yī)院普遍開展，取得了令人矚目的成就。但在適應(yīng)證與禁忌證、化療藥的種類及用藥量、栓塞劑的應(yīng)用等方面，仍有許多問題。10精選課件TACE的理論依據(jù)

1、灌注化療2、動(dòng)脈栓塞

11精選課件1、灌注化療

①抗癌藥物殺傷癌細(xì)胞的效果取決于藥物有效濃度與持續(xù)時(shí)間的乘積，藥物濃度增加1倍，可殺傷癌細(xì)胞10~100倍；②從藥物動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)來看，減少靶器官的血流和血管緩阻療法，可提高藥物濃度數(shù)倍至數(shù)十倍；③灌注能減少藥物與血漿蛋白的結(jié)合；④灌注藥物濃度的提高與被灌注動(dòng)脈的分流緊密相關(guān)，超選擇插管可提高血藥物濃度25倍。12精選課件首過效應(yīng)FPE(firstpasseffect)指藥物第一次循環(huán)通過靶器官后被代謝和攝取的現(xiàn)象。大多數(shù)藥物在肝臟代謝，肝癌TAI（Transcatheterarterialinfusion）時(shí)十分明顯，藥物可幾乎完全被肝臟攝取和代謝，而肝外器官接受的藥量明顯減少。13精選課件提示經(jīng)肝動(dòng)脈灌注可較明顯地提高肝臟病變的治療效果，減輕全身的毒副反應(yīng)。肝外的一些器官，因不是藥物代謝的主要場(chǎng)所，藥物首過效應(yīng)不如肝臟明顯，但其藥物濃度仍較非靶器官處高。但是長(zhǎng)海醫(yī)院和中山醫(yī)院的研究證明:單純的肝動(dòng)脈插管化療（TAI）對(duì)于PLC效果欠佳！14精選課件2、動(dòng)脈栓塞

病理解剖學(xué)基礎(chǔ)15精選課件16精選課件17精選課件肝動(dòng)脈DSA解剖肝動(dòng)脈起源與變異肝癌的供血?jiǎng)用}：除正常的肝動(dòng)脈分支外，有時(shí)相鄰動(dòng)脈也會(huì)參與供血。18精選課件19精選課件TACE的適應(yīng)證與禁忌證除碘過敏者外，各期肝癌均可行TACE治療。但以下情況不宜嚴(yán)重的腎功能不全；嚴(yán)重的門脈高壓，食管及胃底靜脈重度曲張，有破裂出血可能；血白蛋白<25g/L；大量腹水；血轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；血清膽紅素>50μmol/L；凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)；全身狀況差或惡液質(zhì)。20精選課件TACE術(shù)前準(zhǔn)備

1、患者的評(píng)估2、介入醫(yī)生術(shù)前談話3、病人以及藥品的準(zhǔn)備4、器械、栓塞劑的準(zhǔn)備21精選課件TACE操作程序

1、動(dòng)脈穿刺插管：Seldinger技術(shù)

2、血管造影：腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、右膈動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、等等3、供血?jiǎng)用}超選：4、化療栓塞：栓塞劑的量應(yīng)斟酌5、術(shù)后造影：不是一定要作。6、壓迫止血：22精選課件操作注意技術(shù)操作輕柔，盡量超選。強(qiáng)調(diào)無障礙操作?。?！止吐藥的使用動(dòng)—靜、門脈瘺的處理利多卡因以及地塞米松的使用栓塞不必很完全注意多動(dòng)脈或異位供血造影次數(shù)盡量少23精選課件肝癌的血供類型多血供少血供：CT動(dòng)脈期腫瘤無或輕度強(qiáng)化，DSA上腫瘤動(dòng)脈無或輕度增粗，小腫瘤血管不豐富，實(shí)質(zhì)期輕度染色?；旌闲匝┢渌汉陀捎诿黠@動(dòng)靜脈瘺而無法分型。

24精選課件理論上講，只有碘油栓塞了腫瘤內(nèi)所有的血管，藥物盡可能多的進(jìn)入腫瘤內(nèi)，才能有效地殺滅腫瘤細(xì)胞。

一般而言，腫瘤血供越豐富，碘油栓塞程度和沉積越完全；灌注時(shí)壓力越大，進(jìn)入腫瘤內(nèi)的碘油越多充填效果越好。腫瘤血供越豐富，瘤內(nèi)可容納的藥物和碘油劑量越大，灌注時(shí)藥物和碘油越容易進(jìn)入腫瘤內(nèi)，而且分散到周圍正常肝組織的藥物和碘油就越少，即抗腫瘤的治療作用就越大，正常肝臟受損害的程度越輕。

25精選課件26精選課件27精選課件28精選課件29精選課件一般經(jīng)驗(yàn)對(duì)于<5cm的小肝癌，在超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}分支時(shí)，碘油用至病灶完全填塞，周圍門靜脈小分支顯影時(shí)，最佳；對(duì)于10cm左右的大肝癌，既要考慮腫瘤直徑又要結(jié)合血供狀況，不一定要完全栓塞；對(duì)于特大肝癌，基本上不要求完全栓塞，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、血供類型、特別是患者的肝功能情況，適當(dāng)栓塞——分次、序觀治療。30精選課件關(guān)于門靜脈癌栓是否可行TACE，以往存在較大分歧，但現(xiàn)在觀點(diǎn)：

對(duì)沒有嚴(yán)重肝硬化及肝功能損害，無明顯腹水，一般狀況較好的病人，仍可行TACE，但門脈主干完全性栓塞例外。31精選課件小肝癌的介入治療

小肝癌首選外科手術(shù)，這是傳統(tǒng)的外科理論，但切除后5年的復(fù)發(fā)率達(dá)40%以上。陳敏山等報(bào)道102例直徑≤5cm的小肝癌外科手術(shù)切除1、3、5年生存率分別為93.87%、75.34%、52.79%。作為國(guó)家95攻關(guān)課題，中山醫(yī)院王建華等對(duì)42例小肝癌進(jìn)行了TACE介入治療，1、3、5年生存率分別為88%、74%和51%，提出了小肝癌介入療效顯著，應(yīng)成為一項(xiàng)重要的非手術(shù)治療方案。32精選課件33精選課件34精選課件35精選課件36精選課件并發(fā)癥根據(jù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，將其分為下述類型：1、化療、栓塞劑相關(guān)的并發(fā)癥（Complicationsrelatedtotheuseofchemoembolicagents）2、與導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作有關(guān)的并發(fā)癥（Complicationsrelatedtomanipulationofacatheterorguidewire）3、栓塞后綜合征(Postembolizationsyndrome：nausea、vomiting、abdominalpainandfever)，幾乎發(fā)生在每個(gè)患者中，僅需對(duì)癥治療。37精選課件肝內(nèi)損傷（Injurytotheliver)——大多少見急性肝衰竭（Acutehepaticfailure)肝膿腫(Liverabscess)肝內(nèi)膽汁瘤形成（Intrahepaticbilomaformation)肝梗死(Liverinfarction)多發(fā)性肝內(nèi)血管瘤（Multipleintrahepaticaneurysm)肝外結(jié)構(gòu)的損傷（Injurytoextrahepaticstructures)——嚴(yán)重的膽管炎或膽囊梗塞（severecholecystitisorgallbladderinfarction)脾梗塞（Splenicinfarction)胃腸道粘膜損傷（Gastriointestinalmucosallesions)肺栓塞或梗塞（Pulmonaryembolismorinfarction)腫瘤破裂（Tumorrupture)靜脈曲張出血（Varicealbleeding)導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作有關(guān)的并發(fā)癥（Complicationsrelatedtomanipulationofacatheterorguidewire）——醫(yī)源性腹腔動(dòng)脈及其分枝夾層(Iatrogenicdissectionofaceliacarteryanditsbranches)腹腔動(dòng)脈及其分枝穿孔（Perforationoftheceliacarteryanditsbranches）38精選課件TACE與手術(shù)

1、術(shù)前TACE：這是一個(gè)爭(zhēng)議性的問題。大肝癌1~3次TACE后，腫瘤縮小，邊界清楚，增加手術(shù)成功的機(jī)會(huì)，另外可減少術(shù)中出血，這已得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可（二期手術(shù)）。但對(duì)那些能手術(shù)切除肝癌的術(shù)前TACE則有不同看法。2、術(shù)后TACE：觀點(diǎn)較為統(tǒng)一：(1)肝癌特點(diǎn)可為多中心起源，且易早期肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，有時(shí)術(shù)前B超、CT或MRI并不能發(fā)現(xiàn)較小的其他病灶，術(shù)后行TACE有助于提高診斷及治療水平，延長(zhǎng)生存期；(2)肝癌另一特點(diǎn)是高復(fù)發(fā)率，術(shù)后TACE有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，如發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)則能及早處理。39精選課件TACE間隔時(shí)間的確定

要根據(jù)不同情況而定，如腫瘤的大小，碘油聚積的情況、肝功的改變、血象指標(biāo)及全身狀況。一般第1次與第2次間隔以2個(gè)月左右為妥，以后視情況逐漸拉長(zhǎng)治療時(shí)間。有些碘油聚積良好，CT或MRI、B超無復(fù)發(fā)，AFP轉(zhuǎn)陰，可長(zhǎng)期觀察。40精選課件TACE的其他技術(shù)

1、藥物微球栓塞治療2、升壓療法3、球囊導(dǎo)管阻塞法4、置入式藥盒5、內(nèi)放射治療6、中藥制劑的應(yīng)用7、肝動(dòng)脈與門靜脈雙途徑療法8、經(jīng)門靜脈化療栓塞（PVEC）9、熱化療10、靶向治療41精選課件對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤的介入治療42精選課件43精選課件44精選課件45精選課件TACE認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)

1、治療過分：在介入工作開展初期，期望值過高，目標(biāo)定位著重在控制腫瘤的生長(zhǎng)，甚至治愈，而忽視了肝功情況和全身狀況，當(dāng)腫瘤控制時(shí)，意味著患者肝功能也已衰竭。這是一個(gè)普遍性的問題。2、缺乏規(guī)范化操作：

46精選課件肝癌發(fā)生肝破裂后急診TAE肝癌常常會(huì)發(fā)生急性肝破裂，有時(shí)肝破裂為首發(fā)癥狀，而肝癌手術(shù)后或介入治療后也會(huì)發(fā)生出血，內(nèi)科止血治療常常不能奏效，并非每個(gè)病人都適合急診手術(shù)；TACE是一種簡(jiǎn)便、有效的診斷及治療手段；對(duì)于某些外科手術(shù)后的腹內(nèi)動(dòng)脈出血不止，TAE更是一種有效方法。47精選課件48精選課件49精選課件50精選課件51精選課件52精選課件53精選課件54精選課件肝動(dòng)脈造影對(duì)肝癌的診斷價(jià)值CT與肝動(dòng)脈造影的區(qū)別在哪？我科在3年內(nèi)對(duì)15例診斷不明確的肝占位進(jìn)行了肝動(dòng)脈造影術(shù)，其中確診了13例，排除了2例。其中有幾例通過手術(shù)切除后的病理證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌，所有病例通過隨訪均證實(shí)了我們的診斷。55精選課件青年男性，有乙肝病史，AFP>1000ng/L，

術(shù)前CT未能確診MT。56精選課件肝動(dòng)脈造影征象顯示動(dòng)脈中晚期有明顯造影劑濃聚現(xiàn)象57精選課件碘油沉積于病灶內(nèi)，沉積良好，進(jìn)一步證實(shí)MT術(shù)后復(fù)查CT示病灶內(nèi)碘油沉積良好，術(shù)后一周AFP降至正常。58精選課件肝癌的綜合治療

Comprehensivetreatment

早期、綜合、微創(chuàng)、靶向

59精選課件60精選