小兒下呼吸道異物手術(shù)時(shí)機(jī)及方法的選擇

小兒下呼吸道異物手術(shù)時(shí)機(jī)及方法的選擇

下呼吸道綜合征是指氣管和支氣管綜合征。這也是引起兒童死亡的原因之一。3歲以下兒童較多見(jiàn),異物種類(lèi)以植物性異物多見(jiàn),復(fù)雜異物如筆帽、針和螺絲釘?shù)纫矔r(shí)有出現(xiàn)。選取我院2005年6月~2009年6月收治的術(shù)后確診為下呼吸道異物且資料齊全的500例患者,就其治療方面的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行臨床分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1聲東南角異物概況本組500例患者中,男278例,女222例;年齡10個(gè)月~10歲,其中1~3歲412例(82.4%);病程最短2h,最長(zhǎng)1年零4個(gè)月。異物位于:聲門(mén)下12例,氣管內(nèi)24例,右主支氣管265例,左主支氣管184例,雙側(cè)15例。異物種類(lèi):花生米、瓜子、豆類(lèi)、瓜果、果凍等420例;雞骨、魚(yú)骨等20例;塑料筆帽、鋼絲、按釘、鋼珠、拉鎖頭等特殊異物60例。就診時(shí)合并有支氣管炎、肺炎、肺氣腫、氣胸、肺不張420例(84%),未見(jiàn)異常80例(16%)。1.2麻醉并發(fā)癥異物全部病例均在靜脈復(fù)合麻醉或喉、氣管支氣管表面麻醉下手術(shù)。根據(jù)異物部位及種類(lèi)采用不同方法:(1)局麻下纖維支氣管鏡異物取出術(shù)。雙側(cè)鼻腔應(yīng)用收縮劑、麻醉藥,咽喉部噴少許1%丁卡因,2%利多卡因環(huán)甲膜注射,從寬敞一側(cè)鼻腔導(dǎo)入纖維支氣管鏡,在鏡體通過(guò)聲門(mén)后,用2%利多卡因麻醉氣管、支氣管黏膜。探及異物后,選取合適異物鉗鉗取,經(jīng)口咽時(shí)側(cè)身松鉗取出異物。(2)開(kāi)胸手術(shù)取異物。(3)氣管切開(kāi)從氣管切開(kāi)口導(dǎo)入內(nèi)鏡或硬支氣管鏡異物取出術(shù)。全身應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及配合少量局麻藥先行氣管切開(kāi)術(shù)(通常取橫切口),后開(kāi)始加深全麻,保留自主呼吸。氣管內(nèi)噴少量1%丁卡因,密切觀察血氧飽和度。從氣管切開(kāi)口導(dǎo)入硬支氣管鏡,鏡體側(cè)孔插入氧氣管,保證供氧,鉗取異物。若從氣管切開(kāi)口導(dǎo)入內(nèi)鏡及異物鉗,則高流量氧氣管放入氣管切開(kāi)口處,一旦出現(xiàn)血氧飽和度下降,立即退出內(nèi)鏡及異物鉗,插入全麻插管,充氣囊,密閉吸氧,待血氧飽和度達(dá)到100%時(shí),再退出麻醉插管進(jìn)行手術(shù)。術(shù)程要求盡可能短。(4)經(jīng)口直達(dá)喉鏡異物取出術(shù)。(5)經(jīng)口硬管支氣管鏡異物取出術(shù)。2病例對(duì)照比較纖維支氣管鏡取出4例(0.8%);開(kāi)胸手術(shù)取出2例(0.4%);氣管切開(kāi)從氣管切開(kāi)口導(dǎo)入內(nèi)鏡或支氣管鏡取出20例(4%);經(jīng)直達(dá)喉鏡取出32例(6.4%);經(jīng)口硬管支氣管鏡一次完全取出436例(87.2%),兩次完全取盡者6例(1.2%)。無(wú)死亡病例。術(shù)后牙齒松動(dòng)2例(0.4%),喉水腫致呼吸困難行氣管切開(kāi)3例(0.6%),發(fā)生皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫2例(0.4%)。3討論3.1合并急性喉炎時(shí)手術(shù)方法下呼吸道異物屬于耳鼻咽喉科急癥,原則上要求盡早手術(shù)。異物誤吸時(shí)間短者,尤其是24h內(nèi),在患兒無(wú)呼吸困難情況下,按全麻要求禁食水一定時(shí)間后盡早行異物取出術(shù),因?yàn)榇藭r(shí)異物處于活動(dòng)期,發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)性高。異物并發(fā)急性喉炎患兒,密切觀察下盡可能用抗生素、糖皮質(zhì)激素治療減輕后手術(shù),本組2例患兒術(shù)后氣管切開(kāi)為合并急性喉炎時(shí)手術(shù)所致。而一些異物誤吸時(shí)間長(zhǎng)者,尤其是超過(guò)1個(gè)月者,異物相對(duì)來(lái)說(shuō)不易活動(dòng),并且異物所處支氣管黏膜通常有炎性肉芽生長(zhǎng),在沒(méi)有抗生素、糖皮質(zhì)激素充分應(yīng)用情況下,支氣管鏡及吸引器管均易致黏膜出血,視野不清,易致異物一次不能取盡或損傷氣管壁,本組2例術(shù)后縱膈氣腫均為異物存留時(shí)間長(zhǎng)、未經(jīng)內(nèi)科治療急行手術(shù)所致,所以此種情況盡量先用抗生素、糖皮質(zhì)激素治療。3.2手術(shù)方法的選擇和注意事項(xiàng)3.2.1小兒雙側(cè)呼吸道異物2%),兩次完全取盡者6例(1.2%)。說(shuō)明大部分異物還是經(jīng)此方法取出,為花生米、瓜子、豆類(lèi)等異物取出常用方法。6例兩次完全取盡者,其中3例為雙側(cè)支氣管異物,取出部分異物時(shí),血氧飽和度持續(xù)70%以下,退鏡至總氣道或面罩吸氧,待改善后再進(jìn)鏡,血氧飽和度仍下降,改為二次手術(shù);還有3例為異物誤吸時(shí)間超過(guò)1個(gè)月,術(shù)中出血多,異物夾碎,致部分遺留。關(guān)于小兒雙側(cè)支氣管異物,小兒雙側(cè)支氣管異物死亡率在2%~3%,大多數(shù)因搶救不及時(shí)所致。如果術(shù)中血氧飽和度持續(xù)下降低于85%,應(yīng)注意是否因供氧不足所致,需退鏡至總氣道或面罩吸氧,待改善后再進(jìn)行操作,若仍有血氧飽和度的持續(xù)下降,在排除是心衰引起的情況下,盡快操作,保證一側(cè)的肺功能恢復(fù)。3.2.2特殊異物進(jìn)出的適應(yīng)證此種方法適用于不能經(jīng)反張鉗鉗出的特殊筆帽、圖釘?shù)辱偳遁^緊的大異物。異物鉗中除了直達(dá)喉鉗,其余的均能通過(guò)硬支氣管鏡,較細(xì),對(duì)于那些鑲嵌較緊的大異物沒(méi)有力量拉出。我們用內(nèi)鏡導(dǎo)入氣管、支氣管,在視野清晰的情況下,用直達(dá)喉鉗取出異物。22例特殊異物患兒,20例經(jīng)口硬支氣管鏡不能取出者,用此方法取出。另2例(0.4%)開(kāi)胸取出:一例為鋼珠,無(wú)相應(yīng)的異物鉗可抓牢取出;另一例為口大、底小之塑料筆帽,口朝向上面,位于右主支氣管,與右主支氣管結(jié)合緊密,術(shù)中多次試取不成功,恐氣管壁黏膜破裂,遂停止手術(shù)。本組病例表明經(jīng)氣管切開(kāi)從氣管切開(kāi)口導(dǎo)入內(nèi)鏡和直達(dá)喉鉗取出異物成功率是很高的。劉衛(wèi)一和張亞梅描述單一或強(qiáng)行應(yīng)用氣管鏡下試取有可能出現(xiàn)氣管黏膜的損傷甚至穿透、撕脫出現(xiàn)氣胸或加重氣胸,導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難,造成腦損傷或死亡;而應(yīng)用開(kāi)胸手術(shù)取異物可避免以上損傷,相對(duì)更安全。在另外一種情況下,異物位于氣管或左、右主支氣管分叉處,距離開(kāi)胸位置較遠(yuǎn)視野不清晰,且氣管與主動(dòng)脈弓相交,與胸膜及喉返神經(jīng)相毗鄰,則此種情況下應(yīng)用開(kāi)胸手術(shù)會(huì)造成較大的損傷,增加了手術(shù)的難度,大大增加手術(shù)并發(fā)癥幾率。所以應(yīng)避免開(kāi)胸取異物。特殊異物取出是否需要開(kāi)胸與手術(shù)者技術(shù)有很大關(guān)系。術(shù)者在術(shù)前要仔細(xì)詢問(wèn)病史,要求術(shù)前患兒家屬提供模型,要反復(fù)揣摩異物模型,選不同手術(shù)進(jìn)路、異物鉗,以最小的損傷取出異物。本組2例經(jīng)氣管切開(kāi)術(shù)未能取出異物后改為開(kāi)胸術(shù)取出,實(shí)為患兒家屬提供的模型與誤吸入氣道的異物不一致。3.2.3支氣管鏡取異物8%)。對(duì)于較大兒童能配合局麻手術(shù)、并且異物為非鑲嵌性的、體積