甲亢手術的麻醉注意事項

甲亢病人的麻醉1精選課件甲亢的概述1術前準備2麻醉管理3妊娠期甲亢4Contents

2精選課件甲亢概述甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)概念甲狀腺腺體功能亢進，甲狀腺素分泌過多，導致循環(huán)中甲狀腺素水平異常增高（甲狀腺毒血癥），出現(xiàn)以全身代謝功能亢進、心臟和神經系統(tǒng)興奮性增高為主要特征的疾病的總稱，20-40歲育齡女性多發(fā)3精選課件甲亢概述甲亢的臨床表現(xiàn)高代謝綜合征：多食善饑，怕熱多汗，疲乏無力循環(huán)系統(tǒng)高動力性反應：心動過速，脈壓增寬，老年患者易出現(xiàn)甲亢性心臟病神經精神系統(tǒng)：多言好動，焦躁易怒，震顫肌肉系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓，常伴有低血鉀壓迫癥狀：氣管受壓、變形或移位眼癥：突眼其他：腹瀉，血小板減少性紫癜，凝血因子減少，女性月經不調流產早產男性陽痿脫發(fā)等4精選課件甲亢概述5精選課件甲亢概述甲亢患者手術治療的適應癥：中度以上的原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲狀腺結節(jié)或高功能腺瘤者藥物或131I治療無效、停藥復發(fā)者有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺6精選課件術前準備

麻醉前評估全身情況基礎代謝率（%）=（脈率+脈壓差）-110正常范圍為±10%輕度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：>60%心率：控制小于90次甲狀腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH

FT4和FT3不受血中TBG（甲狀腺激素結合球蛋白）的影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài).TSH是反應下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標常規(guī)電解質、凝血功能等檢查7精選課件術前準備

麻醉前評估局部情況評估氣道受壓情況：X片或CT（胸骨后甲狀腺腫？氣管軟化實驗）喉鏡檢查確定聲帶功能四肢肌力檢查肌無力？心電圖，心臟彩超，咨詢日常活動情況評判心功能眼球檢查育齡女性是否有孕8精選課件術前準備預防術中術后發(fā)生甲狀腺危象的關鍵為：術前控制甲狀腺功能和基礎代謝率接近正常水平抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巰咪唑MMI（粒細胞缺乏）—抑制甲狀腺素合成碘劑：減少甲狀腺血流，抑制甲狀腺素釋放β受體阻滯劑：抑制腎上腺素效應，抑制T4向T3轉化

9精選課件術前準備

手術時機控制目標基礎代謝率不超過正常值的20%心率不超過90次/min全身癥狀改善：情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加除非有生命危險不得不接受急癥手術，可用艾司洛爾50ug/l控制過快的心室率10精選課件麻醉管理麻醉前用藥鎮(zhèn)靜：減少緊張和情緒波動咪唑安定避免增加心率：東莨菪堿，避免使用阿托品避免抑制呼吸：尤其對于巨大甲狀腺腫、氣管受壓者11精選課件麻醉管理麻醉方法全身麻醉：安全；對于存在氣道梗阻風險、基礎代謝率用藥后仍高于30%以上或精神過度緊張者為首選，目前應用最廣泛。神經阻滯麻醉（頸叢）無氣道梗阻、呼吸困難，基礎代謝率在20%以下，脈率<100次/min可選擇

局麻藥中避免加入腎上腺素12精選課件麻醉管理麻醉誘導避免使用氯胺酮、潘庫溴銨等有交感興奮作用的藥物困難氣道：

巨大甲狀腺壓迫，肌松后氣管壓迫癥狀可加重；處理：備齊各種型號鋼絲管，可視喉鏡或纖支鏡；清醒插管或鎮(zhèn)靜下保留自主呼吸插管插管時需足夠的麻醉深度，動作輕柔，避免插管時心動過速，血壓升高以及嗆咳甲亢患者可能存在血管擴張和慢性低血容量，誘導時可能發(fā)生低血壓，需補足容量13精選課件麻醉管理

麻醉維持甲亢患者藥物代謝率和靜脈用藥所需劑量可能增加術中維持足夠的麻醉深度，避免交感過度興奮術中若發(fā)生低血壓，苯腎上腺素（去氧腎上腺素）為首選升壓藥術中監(jiān)護循環(huán)：HR,SPO2,ECG,ABP——維持循環(huán)穩(wěn)定呼吸：PETCO2，氣道壓，潮氣量—維持氣道通暢體溫：室溫一般設25度左右，體溫過高可采用物理降溫14精選課件麻醉管理麻醉蘇醒手術后等病人蘇醒充分，自主呼吸恢復通氣滿意后再拔管，慎用拮抗劑，防止病人出現(xiàn)躁動，血壓增高，切口出血，影響呼吸，誘發(fā)甲狀腺危象等等。若出現(xiàn)躁動，則給予丙泊酚鎮(zhèn)靜后再拔管。拔管后多觀察病人，等蘇醒徹底，病人不躁動時再送回病房。若術前評估氣管受壓明顯，氣管軟化易塌陷，則考慮帶氣管導管回ICU15精選課件麻醉管理

甲狀腺危象甲狀腺危象是甲亢患者體內甲狀腺毒血癥急性加重的結果

臨床表現(xiàn)原有的甲狀腺功能亢進癥狀加重：T>39℃，HR>140次/min（可伴房顫或房撲），煩躁不安、大汗淋漓，嘔吐腹瀉全麻時主要表現(xiàn)為：難以解釋的血壓升高、心率加快和體溫顯著升高16精選課件麻醉管理甲狀腺危象處理對癥處理：補液，降溫，鎮(zhèn)靜，吸氧腎上腺素能阻滯：如β受體阻滯劑艾司洛爾，持續(xù)靜注直至HR<100次/min抑制甲狀腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巰咪唑抑制甲狀腺素釋放：10%碘化鈉10ml+10%葡萄糖500ml點滴24h，此后逐漸減量，使用3-7天拮抗甲狀腺素反應：氫化可的松50-100mg靜滴，每6-8h一次清除血漿甲狀腺素：常規(guī)治療欠佳時，選擇腹膜透析、血液透析或血漿置換17精選課件術后管理術后并發(fā)癥與外科醫(yī)生一起處理甲狀腺危象：發(fā)生于術后6-18h術后呼吸困難和窒息：術后最危急的并發(fā)癥

原因：切口內出血，喉頭水腫，氣管塌陷，雙側喉返神經損傷處理：消除血腫，氣管插管或氣管切開神經損傷：喉返神經：引起聲帶麻痹—聲音嘶啞或減弱喉上神經：聲帶松弛，喉黏膜感覺喪失—聲音低沉，飲水嗆咳18精選課件術后管理

術后并發(fā)癥低鈣血癥：原因：甲狀旁腺受損或被摘除臨床表現(xiàn)：術后1-3天出現(xiàn)手足抽搐，喉和膈肌痙攣，窒息處理：緊急靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml甲狀腺功能改變腺體切除范圍較大時可能出現(xiàn)甲狀腺功能低下，需口服甲狀腺素并定期復查19精選課件特例：妊娠期甲亢甲亢臨床表現(xiàn)與孕早期的一些生理反應類似，呈一種高代謝癥狀:心率增快,體溫升高,耗氧增加,心臟輕度增大,心臟負擔也明顯增加，診斷更困難些。由于孕婦的血清甲狀腺結合球蛋白TBG水平明顯升高,血TBG已不能準確反映甲狀腺功能的功能狀態(tài),故應結合臨床異常的高代謝癥群表現(xiàn)和血清FT3、FT4、TSH值作出診斷。一般來講，輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產率、妊高征發(fā)生率、早產率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。妊娠甲亢一經確診,應立即治療。處理原則是既要控制甲亢發(fā)展,又要確保胎兒的正常發(fā)育。治療方法主要采用抗甲狀腺藥物和手術治療,放射性碘治療因可損傷胎兒甲狀腺而禁用。20精選課件妊娠期甲亢

藥物治療：丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選藥物，其與蛋白有較高的親和力，不易通過胎盤，對胎兒相對安全。PTU可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭。不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（MMI）。MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和甲硫咪唑相關的胚胎病，包括鼻后孔和食道的閉鎖、顏面畸形。懷孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生手術治療：藥物治療無效或療效不佳時選用。手術切除時機宜選擇妊娠中期16~20周（文獻）4-6月（教科書）進行比較安全。全麻或者頸叢阻滯，禁用已經明確損害胎兒的藥物21精選課件甲亢病人剖宮產的麻醉甲亢本身不是剖宮產的指征，但合并其他復雜產科因素和產婦自身重要器官功能不全時，需要剖宮產。