桂枝芍藥知母湯方證

桂枝芍藥知母湯方證

——兼談經(jīng)方治療痹證的思路

1精選課件一、經(jīng)方治療痹證的原則二、桂枝芍藥知母湯方證三、醫(yī)案分析四、注意事項2精選課件一、經(jīng)方治療痹證的原則痹證的概念病因、病位、癥狀特點(diǎn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“素問.痹論”，后世對痹證多有發(fā)揮。3精選課件經(jīng)方如何認(rèn)識痹證？

《傷寒論》關(guān)于痹證的論述散在傷寒論各篇中，內(nèi)容相當(dāng)豐富，而且在《金匱要略》中有專篇論述，如痙濕暍病脈證治第二、中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五。4精選課件《金匱要略痙濕暍》18：風(fēng)濕相摶，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。思考：哪些方子可以達(dá)到“風(fēng)濕俱去”目的？臨床上自汗出患者，如何處理？5精選課件《金匱要略痙濕暍》14：太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。胡老解讀：思考：如果尿頻，或者大便干結(jié)，如何處理？6精選課件病在表則有表陽證和表陰證之區(qū)別7精選課件在表的陽證：太陽病方證《金匱要略痙濕暍》20：濕家身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。（白術(shù)四兩）胡老解讀：本方就是微發(fā)汗，治療法則就是小發(fā)汗法！21：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。胡老解讀：薏苡仁是寒性的利尿藥。因此，麻杏薏甘湯當(dāng)＆麻黃加術(shù)湯相互對應(yīng)，一者用桂枝白術(shù)溫藥治療寒濕痹，一者用薏苡仁寒涼藥治療風(fēng)濕熱痹。8精選課件在表的陰證少陰病方證胡老認(rèn)為“痹證多不離少陰”！《傷寒論》174條：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。175條：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。304條：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)艾之，附子湯主之。305條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之?！钡?。《金匱要略》.......9精選課件經(jīng)方治療痹證的原則：小發(fā)汗兼利濕思考：是不是所用的痹證都必須發(fā)汗利濕之法？？10精選課件二、桂枝芍藥知母湯方證《金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》7：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！惫鹬λ膬伞⑸炙幦齼?、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、知母四兩，防風(fēng)四兩、附子二枚（炮）。上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。11精選課件胡老解讀：本方證為桂枝湯化裁而來，去大棗，大棗壅滿，這個地方它往上沖，甘藥不要用太多，所以把大棗去了。用麻黃、防風(fēng)散外邪，用桂枝這個方子，主要目的加上麻黃、防風(fēng)祛外邪。一方面祛外邪，一方面治氣上沖，不是光用麻黃劑，桂枝用量特別重四兩，由于惡心的厲害，所以加生姜用量五兩。知母不但能夠除煩，同時他能祛水，尤其去下邊的水，由于“獨(dú)足腫大”。附子、白術(shù)主要是祛濕解痹的。這方子常用，不一定是關(guān)節(jié)都疼痛，如果下肢腫痛，這個也好使。12精選課件胡老：這個方證腳腫得明顯，其他地方不腫，諸關(guān)節(jié)痛甚至有些關(guān)節(jié)變形，可用本方。也可以適證治脈管炎，還可以適證治結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)處的血管像手指那樣粗，也可以這么加味（合用桂枝茯苓丸）。馮老有用本方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。（婁某醫(yī)案）13精選課件馮老在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)經(jīng)方六經(jīng)類方證》六經(jīng)辨證為少陰太陰陽明合病辨證要點(diǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、肢體腫而氣沖嘔逆者。14精選課件A、相關(guān)方證對比1、與桂枝湯類方進(jìn)行鑒別2、與麻黃類方進(jìn)行鑒別3、與非桂麻類方進(jìn)行鑒別B、臨床常見加減15精選課件1、與桂枝湯類方鑒別（1）、桂枝湯加苓術(shù)附少陰太陰合病桂枝加苓術(shù)附湯者，為吉益東洞翁之創(chuàng)方。然其實(shí)不出仲景之桂枝加附子湯及桂枝去芍藥加苓術(shù)湯之合方，故于本方當(dāng)然含此二方之精神。又不僅包含為此二方原方之桂枝湯方意，且本方中包含苓、桂、術(shù)、甘草，故寓苓桂術(shù)甘湯之精神。又以有苓、芍、姜、術(shù)、附，亦含蓄真武湯之方意。故本方者，宜參考關(guān)于桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加苓術(shù)湯、真武湯之仲景論及諸說而活用之，概括的說明之，至難也。是以本方意復(fù)雜，而臨床應(yīng)用范圍廣大也?。ā痘蕽h醫(yī)學(xué)》48頁）16精選課件174條：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。175條：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。17精選課件20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難于屈伸者，桂枝加附子湯主之?！督饏T要略.腹痛寒疝宿食病》19條：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。18精選課件桂枝芍藥知母湯：桂枝白芍生姜大棗炙甘草附子白術(shù)麻黃防風(fēng)知母桂枝加附子湯：桂枝白芍生姜大棗炙甘草附子桂枝附子湯：桂枝白芍生姜大棗炙甘草附子白術(shù)附子湯：桂枝白芍生姜大棗炙甘草附子白術(shù)甘草附子湯：桂枝白芍生姜大棗炙甘草附子白術(shù)烏頭桂枝湯：桂枝白芍生姜大棗炙甘草附子白術(shù)

烏頭蜜

19精選課件（2）、二加龍牡湯少陰陽明合病胡老沒有相關(guān)論述及案例，但馮老臨床有用，六經(jīng)辨證為少陰陽明合病，特別是合并有盜汗時，有用的機(jī)會。（楊某醫(yī)案）20精選課件2、與麻黃類方相鑒別（1）葛根湯加苓術(shù)附

葛根湯有“麻黃”雖然不是麻黃湯為底方，但不少學(xué)者均認(rèn)為本方證為“麻黃類方”?！读?jīng)八綱讀懂傷寒論》：認(rèn)為本方為桂枝加葛根湯中更加發(fā)汗的麻黃......故治桂枝加葛根湯證而無汗者。桂枝本為解肌，但肌不和以至項背幾幾的高度者，則須加葛根以解之。若更無汗，又須加麻黃以發(fā)汗也。21精選課件腰肌勞損有用葛根湯的機(jī)會，一般不加蒼術(shù)、附子。與脊髓有關(guān)系的疼痛，一般都用葛根湯比較好，或用葛根湯加附子。《皇漢醫(yī)學(xué)》葛根加苓術(shù)附湯：余（湯本求真）用本方治療脊髓炎或髓癆，俱效。22精選課件特別注意：桂枝加苓術(shù)附湯和葛根加術(shù)附湯的區(qū)別（兩方之間的區(qū)別不是患病部位的不同，而是綜合判斷，因?yàn)榘咐ㄆ涗浐唵尾荒芨Q其全貌，但胡老不是根據(jù)頸肩腰痛就用葛根湯加味，是可以肯定的。）23精選課件（2）越婢加苓/術(shù)/附湯本方證消水腫、祛水濕，很好使。治療關(guān)節(jié)疼，凡是關(guān)節(jié)不但疼而且有水腫的，要以這個方證為基礎(chǔ)來治療，用桂枝湯、葛根湯都不如越婢加術(shù)附湯好使，因?yàn)樗钏Ｔ芥炯有g(shù)湯中有麻黃，用麻黃劑如果惡風(fēng)很重、很敏感的患者，也有加黃芪的機(jī)會，不是沒有這種情況，但是很少罷了。胡老用本方治療痹癥相關(guān)案例較少，但越婢加術(shù)湯治療腎炎浮腫案例不少。24精選課件《醫(yī)論醫(yī)案集粹》35頁：胡老治療過一個姓薛的病人，他一犯起病來，就發(fā)熱，肘膝四個關(guān)節(jié)腫痛得不得了，就用越婢加術(shù)附湯，后來他不發(fā)熱了，關(guān)節(jié)也沒那么疼了?！堕俅皶啊份d：一人年四十許，客居?xùn)|京數(shù)月，腰以下大腫，筋骨疼痛，不能起居，脈浮大，小便不利。余謂不服水土，濕邪侵入下部所致，與越婢加苓術(shù)附湯，小便快利，水氣大減。但腰腳攣急，不得步行，與芍甘黃辛附湯，痊愈。25精選課件桂枝芍藥知母湯：桂枝白芍生姜炙甘草附子白術(shù)麻黃防風(fēng)知母加石膏越婢加苓術(shù)附湯：麻黃

石膏生姜大棗炙甘草加白術(shù)、茯苓、附子案例：胡老曾用桂枝芍藥知母湯加石膏治療風(fēng)濕熱證，就含有越婢湯加味的意思。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼腫、腳腫得厲害、水腫較重，除上述方法（桂枝湯/葛根湯加苓術(shù)附），側(cè)重本方（越婢湯加術(shù)附）的機(jī)會也較多。（《醫(yī)論醫(yī)案集粹》35頁）26精選課件（3）烏頭湯《金貴要略中風(fēng)歷節(jié)》10：病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。烏頭湯方治腳氣疼痛，不可屈伸?！锻馀_》烏頭湯治寒疝腹中絞痛，賊風(fēng)入攻五臟，拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)，發(fā)作有時，使人縮陰，手足厥逆。27精選課件烏頭湯：麻黃芍藥黃芪甘草烏頭蜜烏頭桂枝湯：桂枝湯+烏頭煎附子：味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚、血痹，寒濕痿躄、拘攣，膝痛不能行走。烏頭：味辛溫。主中風(fēng)，惡風(fēng)洗洗，出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱。28精選課件3、與非桂麻類方進(jìn)行鑒別28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓術(shù)湯主之。174條：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（白術(shù)附子湯）29精選課件304條：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)艾之，附子湯主之。305條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之。黃芪類方：風(fēng)濕/風(fēng)水，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。（腹痛加芍藥）30精選課件B、臨床常見加減應(yīng)用

1、加黃芪。汗出，表虛。惡風(fēng)，這個惡風(fēng)特別敏感，是用黃芪劑的藥證?！靶爸鶞?，其氣必虛”，皮膚虛，所以停濕，這個虛不恢復(fù)，這個濕也不會去。這時候只用發(fā)汗藥不行，非用黃芪不可，也不必大量，三四錢就行了。胡老曾用桂枝加黃芪湯治療一例特重的痹癥，那個患者我記得姓劉，他也不說他惡風(fēng)，開始是用附子劑，越吃越不好，再次來看我就問他，你是不是怕風(fēng)？他說我怕風(fēng)怕的厲害！得這病有十來年了，后來就改用桂枝加術(shù)附再加黃芪，他吃十幾劑藥就好了。我們別太主觀，就應(yīng)該自己找變化。以惡風(fēng)而論，桂枝湯證有惡風(fēng)，葛根湯證也有惡風(fēng)，但那種惡風(fēng)都沒有黃芪證的惡風(fēng)那么厲害。（《醫(yī)論醫(yī)案集粹》33頁）31精選課件防己黃芪湯胡老解讀：這個方子從桂枝去芍藥湯變化而來，就是于桂枝去芍藥湯中以黃芪代替桂枝了，另外加祛濕的防己合蒼術(shù)（尤其治療風(fēng)濕時必用蒼術(shù)）。32精選課件2、加大黃骨質(zhì)增生，無論是頸椎還是腰椎的骨質(zhì)增生，都可能壓迫神經(jīng)，而且疼痛偏于身體一側(cè)的多，一般要加大黃?！督饏T要略。腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》15條：脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。胡老根據(jù)這條悟出這么個規(guī)律。古人說凡是沉寒，它是偏重一側(cè)，用附子、大黃這類藥才能祛這個寒，這是中醫(yī)辨證的看法。骨質(zhì)增生并不是沉寒之疾，但是若是一側(cè)疼，須用附子、細(xì)辛?xí)r，就必須配合大黃才有效，尤其是關(guān)節(jié)疼。33精選課件3、加生石膏4、加防己5、去麻黃34精選課件三、案例分析徐某，男性，19歲，病歷號189520,1966年2月15日，初診：左足腫痛已五六年，近兩年加重。經(jīng)拍片證實(shí)為跟骨骨質(zhì)增生?，F(xiàn)癥：左足腫痛，怕冷，走路則痛甚，口中和，不思飲，苔薄白，脈沉弦，此為風(fēng)寒濕客表，為少陰表證，治以強(qiáng)壯發(fā)汗祛濕，予桂枝芍藥知母湯：桂枝10，白芍10，知母12，防風(fēng)10，麻黃10，生姜12，蒼術(shù)12，川附子6，炙甘草6.。結(jié)果：服上方7劑，左足跟痛減，走路后仍痛，休息后較前恢復(fù)快。增川附子為9克繼服，1月后左足腫消，疼痛已不明顯。問題：本案陽明病在哪？35精選課件案例二馬某，女，18歲。常發(fā)扁桃體炎，一個月前發(fā)高燒，而后即兩膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，出紅斑，一個月內(nèi)陸續(xù)高熱39°C左右，熱則痛甚，不可屈伸，肘關(guān)節(jié)亦微痛，曾有一次暈厥。北京協(xié)和醫(yī)院診斷為風(fēng)濕熱，注射青霉素、服阿司匹林等藥無效。初診（1969年4月30日）：現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，有紅斑，前臂亦見紅斑。苔白，脈滑數(shù)。發(fā)熱，行動不便。予桂枝芍藥知母湯加生石膏36精選課件二診（1969年5月4日）：關(guān)節(jié)疼已不明顯，紅斑消，腫熱已，除上樓時左腿稍感不利外，余無所苦。原按：桂枝芍藥知母湯之治驗(yàn)，尚有：腿疼水腫，頭亦經(jīng)常疼，多時不愈者；風(fēng)濕性皮肌炎，下肢在夜間劇痛，不能安眠者；周身關(guān)節(jié)疼，有水腫，胸脅脹，時噯氣久治無效者；等等。有時初服此方出很多小紅點(diǎn)，再服則疹消退。37精選課件案例三某患者，女，32歲。全身關(guān)節(jié)腫痛疼，有畸形，多年臥床不起。現(xiàn)無熱、汗出、惡風(fēng)，為桂枝湯加黃芪證。投桂枝湯加黃芪、茯苓、蒼術(shù)、附子，即合桂枝茯苓丸。間或單用桂枝湯加黃芪。開始亦曾用桂枝芍藥知母湯。先后服藥二十余劑，可扶杖而行。編者按：所列諸方，皆適證而選，可知必非信手拈來。38精選課件案例四陳某，女，46歲，病歷號102062.1963年4月23日初診：患腳氣病，在中醫(yī)研究院服中藥40余付未已?，F(xiàn)癥：手足腫，有低熱，已二月余，西醫(yī)診斷為風(fēng)濕熱病，但久治無效。食欲不振，心煩，時惡心，血壓高，舌絳無苔，脈浮數(shù)。外感風(fēng)邪，內(nèi)有停濕，邪困濕戀而致浮腫郁熱之證。麻黃二錢桂枝二錢防風(fēng)三錢知母三錢細(xì)辛一錢白芍三錢蒼術(shù)四錢生姜二錢炙甘草二錢。二副。4月26日復(fù)診：藥后病情無變化，諸癥如前，上方細(xì)辛增為二錢，加生石膏一兩半。三副。4月30日三診：諸癥減輕，手足早上已不腫，僅晚上有低熱，上方細(xì)辛增為二錢半，三副。39精選課件按：風(fēng)濕熱證，外感風(fēng)邪，內(nèi)有停濕。因有低熱，用桂枝芍藥知母湯去附子加細(xì)辛。藥后無效，扔守原方，增加細(xì)辛用量為二錢半，因手足腫，再加生石膏一兩半，取越婢加術(shù)湯意而取效。胡老講：治腳氣風(fēng)濕熱者，可加石膏一兩半。40精選課件案例五楊某，女，66歲，2013年11月30日初診。類風(fēng)濕性性關(guān)節(jié)炎20年，全身關(guān)節(jié)疼痛，雙手、雙足嚴(yán)重變形，難以張開，腳底痛，下肢走路困難，服用甲潑尼龍，隔日一片，同時常服風(fēng)濕痛丸及西藥止痛片，晨僵不明顯，汗出多，飲水則汗出，口干，納差，惡心，大便稀溏，大便溏而1-2天一解，小便多，夜尿4-5次，苔白，脈細(xì)。枕骨兩個約1-2cm風(fēng)濕結(jié)節(jié)紅腫硬，雙上肢多發(fā)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。41精選課件辨六經(jīng)為少陽陽明合病，辨方證為小柴胡合五苓散加陳皮湯方證：柴胡12，黃芩10，清半夏15，黨參10，炙甘草6，桂枝18，茯苓12克，豬苓10，蒼術(shù)15，陳皮30，生姜15，大棗4枚。二診12.07：已停激素，指、膝關(guān)節(jié)痛較前稍增，汗出，足腫，惡風(fēng)，口干，惡心，夜尿4次，苔白脈細(xì)。辨六經(jīng)為太陽太陰合病，辨方證為防己黃芪湯合黃芪桂枝五物湯加茯苓湯方證：防己10，生黃芪15，桂枝10，白芍10，茯苓15，蒼術(shù)10，生姜15，大棗4枚。42精選課件三診：12.14：關(guān)節(jié)痛減不明顯，腕腫，下肢腫，惡風(fēng)，后背前胸疼痛明顯，手心發(fā)熱，大便成形，日一行，仍口干，惡心，納差，夜尿4-5次，苔薄白，脈弦滑。辨六經(jīng)為少陰陽明合病。辨方證為桂枝芍藥知母湯合苓桂術(shù)甘湯加石膏防己湯方證：麻黃10，桂枝10，知母18，白芍10，蒼術(shù)15，防風(fēng)己各10，川附子15，炙甘草6，茯苓12，生石膏45，生姜15，大棗4枚。四診12.21：藥后咽喉發(fā)涼、后背涼，前后心痛減，髖、膝關(guān)節(jié)痛如前，發(fā)麻，納差，夜尿5-6次，大便粘，日一行，不爽，口干，手足熱減，惡心腹脹，苔白脈細(xì)弦。上方去石膏，增川附子30克（先煎）。43精選課件五診12.28：惡心好轉(zhuǎn)，但手指腫重，夜尿5-6次，髖關(guān)節(jié)痛明顯，汗出不多，上方加豬苓10克，增川附子35克（先煎）。六診2014.01.04：惡心減，下肢關(guān)節(jié)腫減，腳、腕關(guān)節(jié)仍腫，腹中不痛快，周身關(guān)節(jié)仍痛，仍在吃止痛藥，大便難2-3日一行，納差，口干，夜尿3-4次，苔白，脈細(xì)弦。上方去蒼術(shù)，加生白術(shù)30克，增川附子40克。、、、、、、44精選課件第21診2014.05.24：治療半年小結(jié)：自七診1月4日后，關(guān)節(jié)疼痛減輕，已不服中西止痛藥，據(jù)癥曾服用木防己湯加附子；2014年4月12日因常悲哀欲哭曾合用甘麥大棗湯外，一般仍用桂芍知母湯加減，附子用至50克。4月19日因出現(xiàn)口苦，改服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。5月10日頭部結(jié)節(jié)增大，又該用桂枝芍藥知母湯加味，川附子50克，并加生石膏45克，頭部結(jié)節(jié)又變小。至今（2014年9月底）精神好轉(zhuǎn)，肘部串珠樣結(jié)節(jié)變小，后頭結(jié)節(jié)右側(cè)縮小，足踝腫，汗出可，腹中腸鳴，納差，不欲食，口干，無惡心嘔吐，大便1-2天一行，苔薄白脈細(xì)弦。今年跟診再見此患者，馮老有用二加龍牡加苓桂術(shù)治療。45精選課件馮老體會：1、治療老年重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效：停激素、止痛藥；關(guān)節(jié)湯減輕；風(fēng)濕結(jié)節(jié)縮小。2、療效的取得，是根據(jù)癥狀反應(yīng)，辨六經(jīng)，辨方證，力求方證對應(yīng)而取效。3、通過本案更體會到：知母確有消腫脹特能?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“知母，味苦、寒。主治消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣?！?6精選課件案例六男53歲2015年01月26日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿酸增高2年余，反復(fù)踝、拇趾疼痛，加重3天?，F(xiàn)病史：患者2年前，發(fā)現(xiàn)血尿酸增高，反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)、拇趾疼痛，曾服“止痛藥”治療可改善，但病情反復(fù)。曾在北京某三甲中醫(yī)院服中藥20劑，未見明顯效果。3天前踝、拇趾關(guān)節(jié)疼痛劇烈，昨晚服“止痛藥”后稍緩。近期查血尿酸：600μmol/L，肝腎功能正常。47精選課件辨方證為桂枝芍藥知母方證，因有汗出，故去麻黃、防風(fēng)，加茯苓，加強(qiáng)利水作用。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，黑附子18g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，知母15g，生姜3片，大棗4枚，配七劑，冷水先泡1小時，水煎服，日一劑。48精選課件2015年2月9日二診：關(guān)節(jié)疼痛如前，游走性，時踝時膝時拇趾，口中和，無盜汗，無四逆，汗出不多，納佳，大便日3-4行，夜尿3次，苔白脈細(xì)弦。查血尿酸：544μmol/L。49精選課件服藥后癥狀基本同前，夜尿3次，乃太陰里虛小便不利也，仔細(xì)分析六經(jīng)，仍為少陰太陰合病，方證對應(yīng)，唯療效不佳，予加大附子用量，振奮抗病機(jī)能，“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”，故更加防己加強(qiáng)利水。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，黑附子30g（先煎），蒼術(shù)15g，茯苓15g，知母15g，防己10g，生姜3片，大棗4枚，配七劑，水煎服，日一劑。50精選課件2015年3月9日三診：一直服用上方，春節(jié)期間停藥2天，春節(jié)后關(guān)節(jié)痛腫明顯緩解，關(guān)節(jié)痛明顯緩解，趾痛、膝痛已，汗出不多，無盜汗，其它癥均已不明顯，口中和，大便如常，夜尿2次，苔白脈細(xì)。血尿酸577μmol/L，肝腎功能正常。51精選課件分析：患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，表邪陷里得以治愈，臨床癥狀不明顯，可考慮表陰證轉(zhuǎn)表陽證，太陽太陰合病，原方去附子，解表利濕以善后。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g，茯苓12g，防己10g，生姜3片，大棗4枚。配7劑，水煎服，日一劑。52精選課件2015年3月23日復(fù)診，近一個月痛風(fēng)關(guān)節(jié)疼痛已，但尿酸高（具體未詳），B超示：精囊炎，前列腺增生，無口干，但多喝些水舒服，日飲2-3L，夜尿1-2次，汗出，無四逆。此次就診希望解決前列腺增生之恙。馮老先予五苓散加味，后予腎著湯加味治療而愈。2015年8月13日回訪，關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，血尿酸亦未再復(fù)查。53精選課件四、注意事項：1、“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜，慎不可火攻之”，最忌的是不能從外往里治，不可火攻。2、遇到尿頻，大便硬，不可再發(fā)汗，只是用附子、白術(shù)為基礎(chǔ)的方子就行，例如桂枝去桂加白術(shù)