氣管切開患者的管理和康復治療指南

作，保留吞咽功能，聲帶可關閉，以及易于更換等氣管切開患者管理和康復治療的重要性者和促進康復，所以需要定期評估并考慮盡早拔除氣管切開套管(簡稱"拔管")的問題。氣管切開患者管理和康復治療的重要性理治療師、言語治療師、護理人員等參與管理，氣管切開后實施全身/呼吸肌肉鍛煉、言語功能鍛煉、吞咽功能鍛煉、咳嗽能力鍛煉等全方位康復治療，根據(jù)規(guī)范的流程評估及實施拔管，并重視拔管后的患者管理，將有助于縮短拔管的時間和提高拔管成功率，·呼吸道是傳導氣體的通道，其中鼻、咽、喉、聲帶下氣管和各級支氣管等為下呼吸道。上氣道是氣體進入肺的門戶，兼具加溫加濕、吞咽、發(fā)音等多種功能。鼻咽部具有溫化、濕化、凈化空氣等功能。氣管氣道，食糜進入食道。氣管切開后套管物理性刺激影響咽縮肌功能，長期不經(jīng)口進食等因素導致吞咽肌肉萎縮，前期氣管插管引起會厭關閉不全等氣道損傷，上述因素可導致口鼻腔分泌物、食糜等容易進入氣道，成為下呼吸道感染的來ICU)氣管切開指南推薦撤除呼吸機(簡稱"撤機")時間延遲特別是首次(1)血流動力學不穩(wěn)定；(2)顱內(nèi)高壓[顱內(nèi)壓>15mmHg(1mmHg=0.133kPa)];normalizedratio,INR)>1.5,和(或)部分凝血酶原時間(partial(5)患者和(或)家屬拒絕；(一)氣管切開的類型及其優(yōu)缺點的經(jīng)典方法，已有百余年歷史，用手術刀切開皮膚后，鈍性分離氣管前肌群等組織，暴露氣管，直視下切開氣管前壁；后者通過類似Seldinger穿刺置管法，利用穿刺針、導絲將擴張器、套管引導進入氣管，從20世紀中葉發(fā)展至今，穿面沒有差異，但經(jīng)皮擴張氣管切開術操作時間更短，切口感染發(fā)生率更低。現(xiàn)(二)氣管切開術前管理1.術前告知：氣管切開患者術后管理(一)一般護理氣管切開患者術后管理3.評估通過氣切套管是否可以正常通氣：(1)患者呼吸情況和肺部聽診；(2)呼吸機通氣波型、氣道峰壓；(3)負壓吸引管是否可以順利進出氣道及可進入的最大深度；(4)支氣管鏡檢查。氣管切開患者術后管理(二)分泌物清除和微反流誤吸的預防(1)體位管理：間斷采取側(cè)臥位，減少口鼻腔分泌物因重力作用誤吸入氣道。(2)定期人工負壓吸引清除口鼻腔分泌物，根據(jù)分泌物量調(diào)整吸引的時間間隔。使用質(zhì)地柔軟順應性高(3)主動吞咽功能訓練可以減少口鼻腔分泌物滯留。氣管切開患者術后管理(1)抽吸氣囊上引流管：持續(xù)吸引或間斷吸引，前者較后者可以更好清除氣囊上方的分泌(2)松氣囊氣道吸引：針對不帶氣囊上引流管的氣管切開套管。兩位護理人員配合操作，(3)氣流沖擊法：在患者吸氣開始瞬間提高呼吸機吸氣壓力或送氣容積，或借助球囊送氣，氣管切開患者術后管理(1)及時清除氣道分泌物，根據(jù)分泌物量調(diào)整吸引間隔；咳嗽反射差或纖毛功能障礙者，可使用支氣管鏡吸引；對管路漏氣耐受性差的患者(如急性呼吸窘迫綜合征、嚴重低氧血癥等),可以使用密閉式吸引管。(2)增加氣道分泌物流動性：使用呼氣末正壓使小氣道保持通暢、增加氣管切開患者術后管理4.氣道濕化管理：氣管切開患者術后管理氣管切開患者術后管理(三)氣管切開套管的更換或塑料套管，可長期使用(>1年)但需每日清洗內(nèi)套管。2018年法國ICL氣管切開指南建議，如無(2)非常規(guī)更換：套管存在分泌物堵塞、漏氣、破損或因氣管切開患者術后管理2.更換套管注意事項：(一)氣管切開拔管前評估方法量、及人工吸引需求。多數(shù)研究采取的標準為人工吸引次數(shù)≤2次/8h。3.氣道通暢性檢查：封堵氣管切開口并抽出氣囊內(nèi)氣體，觀察患者能否經(jīng)口呼吸、經(jīng)口發(fā)音；行支氣管鏡等檢查了解上氣道及氣管是否水腫狹窄；氣管影像學三維重建評估氣管是否存在狹窄、軟化。4.吞咽評估：評估患者自主吞咽能力、進食吞咽食物能力。可在內(nèi)鏡直視下觀察口咽腔分泌物、吞咽能力及咳嗽清除誤吸物能力。(二)氣管切開拔管指征及流程(1)導致氣管切開的原發(fā)病已得到解決或明顯改善；(2)患者能耐受無氣囊氣管切開套管；(3)已行喉鏡等檢查確定氣道通暢(包括聲門及聲門下區(qū)域);(4)患者意識清楚，咽喉反射正常，沒有誤吸風險；(5)堵管狀態(tài)下，能主動咳嗽有效廓清氣道分泌物；(6)隨后治療不需要再進行氣管插管或全身麻醉。估流程，當患者通過分泌物、吞咽功能、咳嗽能力、經(jīng)口攝食功能等評估后，可實施拔管。部分研究者將松氣囊堵管試驗、更換話瓣膜4h以上，評估咳嗽能力較好，則實施拔管；不能耐受說話瓣膜的患者行支氣管鏡評估氣道情況，處理氣道水腫及氣道肉芽氣管切開患者的康復治療內(nèi)容(一)呼吸肌肉功能訓練及咳嗽能力訓練氣管切開患者的康復治療內(nèi)容(二)吞咽功能訓練氣管切開患者的康復治療內(nèi)容·吞咽功能訓練包括對口、咽部、舌、喉等肌群的協(xié)調(diào)性訓練和主動、被動下頜運動及咀嚼訓練、舌體運動訓練、咽喉部冷刺激、口腔感知覺訓練、主動吞咽動作等。咽部冷刺激可通過增加吞咽前的感覺沖動，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽point),或用棉簽點冰、醋等給予患者吸吮，直接對舌體、軟硬腭、口腔黏膜氣管切開患者的康復治療內(nèi)容食時體位，食物入口位置，食物性質(zhì)(大小、結(jié)構(gòu)、溫度和味道等)和進氣管切開患者的康復治療內(nèi)容(三)言語功能訓練氣管切開患者的康復治療內(nèi)容>一種方法是抽出氣囊內(nèi)氣體，讓氣流可以經(jīng)由套管-氣管間隙到達聲帶：患者未撤除呼吸>另一種方法是不抽出氣囊內(nèi)氣體，通過氣囊上引流管注入1~5L/min的氧氣或空氣，患者·言語功能訓練期間氣管切開處呼氣時是封閉的，因此訓練時應密切觀察患者呼吸情況，避免出現(xiàn)上氣道也不通暢導致窒息等，可以使用呼氣壓力超過一定閾值(如20cmH?O)即可通氣的單向閥避免窒息。處方舉例：訓練30~60min/次，2~3次/d。氣管切開患者的康復治療內(nèi)容(四)全身肌肉及運動耐力訓練·全身運動訓練期間，胸壁或肺部反復擴張及體位改變均有利于氣道分泌物的引流，運動耐力增加也可減少拔管失敗率，促進呼吸系統(tǒng)疾病的康復。氣管切開床上踩車、原地踏步，甚至跑步機等。根據(jù)患者運動耐力，可以在吸氧或輔助氣管切開患者的康復治療內(nèi)容(五)氣管切開患者的中醫(yī)康復合并神經(jīng)肌肉疾病的氣管切開患者。氣管切開患者配合中醫(yī)康復治療，能夠減少肺部感染的發(fā)生，加快患者康復的速度，提升生氣管切開患者的康復治療內(nèi)容·針刺在氣管切開康復的作用主要表現(xiàn)在以下(1)針刺重塑咳嗽反射以暢通氣道。裴思穎等使用交叉電項針治療腦出血后氣從而使電場最大限度作用于延髓咳嗽反射中樞，或通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)咳嗽反射的重塑。研究顯示交叉電項針有助于腦出血后氣管切開患者咳嗽反射重塑，增加咳嗽有效性，輔助肺部感染控制，同時可減少口腔分泌物微誤吸，降低吸入性(2)針刺配合呼吸訓練治療，改善呼吸肌群運動能力。鄒玉蟬等研究發(fā)現(xiàn)針刺配合呼吸訓練相較于單純呼吸訓練顯著改善氣管切開患者呼吸能力、氧合指數(shù)以氣管切開患者的康復治療內(nèi)容(3)針刺調(diào)節(jié)氣管切開患者意識障礙狀態(tài)。針刺療法可通過神經(jīng)傳導興(4)針刺調(diào)節(jié)腦卒中患者吞咽功能。氣管切開患者并吞咽困難的情況下，氣管切開患者的康復治療內(nèi)容2.除針刺外，中醫(yī)還有許多其他方法可以促進氣管切開患者康復，包括：(1)方藥輔助肺部感染控制。中藥治療可輔助化痰平喘、促進肺部感染的控制，如參苓白術散(蓮子、薏苡仁、甘草、桔梗、砂仁、白術、茯苓、人參、山藥)、平喘化痰湯(半夏、厚樸、紫蘇、陳皮、白前、肉桂、射干、生姜)等方藥對氣(2)推拿和按摩幫助患者恢復相關功能。按摩及推拿治療對于緩解關節(jié)或肌肉緊張、促進肌力恢復有一定效果。鐘毅發(fā)現(xiàn)氣管切開患者給予按摩、推拿等中醫(yī)護理聯(lián)合康復訓練可降低肺部感染發(fā)生率，提高拔管成功率。處方舉例：按摩開始時力度輕柔，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加力度，每一個穴位按摩時間約為1氣管切開患者的康復治療內(nèi)容