圍產(chǎn)期保健操作指南指南

生兒窒息復蘇指南第一局部指南目標和原則確保每次分娩時至少有1名嫻熟把握生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場。；在產(chǎn)床前等待分娩及實施復蘇；負責復蘇后生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒完成向生兒的平穩(wěn)過渡。、復訓、定期考核，并配備復蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政治理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士〔師〕及麻醉師組成的院內(nèi)復蘇領導小組。在ABCDE4〔或擴容。一、復蘇預備生兒。1〔師〕1多胎分娩的每名生兒都應有專人負責。復蘇小組每個成員需有明確的分工，均應具備嫻熟的復蘇技能。二、復蘇的根本程序33否有效，其中，心率對于打算進入下一步驟是最重要的。三、復蘇的步驟復蘇的步驟見流程圖?！惨弧晨焖僭u估1．足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎？肌張力好嗎？41〔二〕初步復蘇〔verylowbirthweightinfant，VLBWI，有的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜臵于輻射保暖臺上，擺好體位后連續(xù)初步復蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制，也要避開高溫。體位：臵生兒頭輕度仰伸位〔鼻吸氣位。14F〕清理分泌物，先口咽后鼻腔。過度吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩，并使自主呼吸消滅延遲。應限制吸管的深度和吸引時間〔10100mmHg〔1mmHg=0.133kPa。進展氣管內(nèi)吸引。擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。2呼吸，如這些努力無效，說明生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。有關用氧的推舉：建議縣以上醫(yī)療單位制造在產(chǎn)房添臵空氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進展30%～40%的氧，用空氧混合儀依據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度到達目標值。如臨時無空氧混合儀可用接上氧源40%〕90s100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在導管前位臵〔即右上肢，通常是手腕或手掌。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接，有助于最快速地獲得信號?！踩痴龎和馍鷥簭吞K成功的關鍵在于建立充分的正壓通氣。指征：⑴呼吸暫停或喘息樣呼吸。100/min。氣囊面罩正壓通氣20～25cmH2〔1cmH2O=0.098kPa2～330～40cmH2O，20cmH2O。40～60/min〔30/min。和度來評價。可調(diào)整頭位，去除分泌物，使生兒的口張開〕或氣囊是否漏氣。面罩型號應正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率＜60/min，予氣管插管正壓通氣并開頭胸外按壓。8F注射器抽氣和通過在空氣中放開端口來緩解。⑺國內(nèi)使用的生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊〔250ml閥，有最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧。3．T-組合復蘇器〔T-Piece〕T-組合復蘇器是一種由氣流把握和壓力限制的機械裝臵。本指南推舉縣以上T-組合復蘇器，尤其對早產(chǎn)兒的復蘇更能提高效率和安全性。⑴指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。T-組合復蘇器的生兒氣體出口經(jīng)一個管道輸送到生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導管相連。預先設定吸氣峰20～25cmH2O5cmH2O、最大氣道壓〔安全壓〕30～40cmH2O。T氣直接流入生兒氣道。由于供給恒定全都的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復蘇時正壓通氣的需要。本裝臵簡潔操作、使用靈敏、壓力輸出安全正確及操作者不易疲乏?！菜摹澈礴R下經(jīng)口氣管插管氣管插管的指征⑴需要氣管內(nèi)吸引去除胎糞。⑵氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。⑶胸外按壓。⑷經(jīng)氣管注入藥物。⑸特別復蘇狀況，如先天性膈疝或超低誕生體重兒。械和用品保存在一起，以隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑全都的直管〔無〔cm〕1了氣管導管型號和插入深度的選擇方法。1不同體重氣管導管型號和插入深度的選擇生兒體重〔g〕導管內(nèi)徑〔mm〕唇-端距離〔cm〕a≤10002.56～7～20233.07～8～30003.58～9＞30004.09～10注：a為上唇至氣管導管管端的距離方法⑴左手持喉鏡，使用帶直鏡片〔01〕的喉鏡進展3部供給穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推動鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。⑵暴露聲門：承受一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用在暴露聲門時不行上撬鏡片頂端來抬起鏡片。中點。20sHemlish1氣產(chǎn)生，聲門就會張開。導管，以去除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導管邊3～5s推斷導管管端位于氣管中點的常用方法⑴聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。在氣管內(nèi)前進過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。6～7、7～8、8～9cm。頭位轉(zhuǎn)變會影響插入深度。確定導管位臵的正確方法⑴胸廓起伏對稱。⑵聽診雙肺呼吸音全都，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。⑶無胃部擴張。⑷呼氣時導管內(nèi)有霧氣。⑸心率、膚色和生兒反響好轉(zhuǎn)。CO2臵是否正確。〔五〕喉罩氣道喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝臵。指征能供給有效的正壓通氣。Robin⑶生兒體重≥2023g。方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓形邊圈〔喉罩〕與彎曲的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。承受“盲插”法，2～3ml15mm〔六〕胸外按壓30s＜60/min。在正壓通氣同時須進展胸外按壓。方法：應在生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1/3進展按壓。心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果。2受患兒體型大小及操作者手大小的限制。為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其余手指不應離開胸壁。通氣。由于通氣的損害幾乎總是生兒窒息的首要緣由，因此胸外按壓和正壓通3:1，90/min30/min120作。因此，每個動作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重評估心率，如心率仍＜60/min，除連續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素?！财摺乘幬锘驀谰毖酰喺膭舆^緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。腎上腺素30s60/min。0.1～0.3ml/kg1:100000.5～1ml/kg11:1000顱內(nèi)出血的危急。⑶用藥方法：首選臍靜脈導管〔或臍靜脈〕注入，有的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導管給藥。如臍靜脈插管操作過程尚未完成時，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素的單位依據(jù)指征仍可承受氣管內(nèi)注入。擴容劑考慮擴大血容量。O⑶方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入〔10min1的擴容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。生兒復蘇時一般不推舉使用碳酸氫鈉。劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管，導管尖端應僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務必避開將空氣推入臍靜脈。第三局部正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特別復蘇狀況好的胸廓運動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題〔2。馬上發(fā)病。全部無法成功復蘇的緣由幾乎都是通氣問題。第四局部復蘇后監(jiān)護復蘇后的生兒可能有多器官損害的危急，應連續(xù)監(jiān)護，包括：⑴體溫治理。⑵生命體征監(jiān)測。⑶早期覺察并發(fā)癥。血氣分析及血電解質(zhì)等。和傷殘。糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有的單位可賜予亞低溫治療。第五局部早產(chǎn)兒復蘇需關注的問題1500g蘇時可承受塑料袋保溫〔見初步復蘇局部。合征，誕生后有可能需要氣管內(nèi)注入肺外表活性物質(zhì)進展防治。早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受T-組合復蘇器。時要特別留意保溫、避開使用高滲藥物、留意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。，延遲或微量喂養(yǎng)。100%濃度的氧，并進展脈搏氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測，使氧飽和85%～95%，定期眼底檢查隨訪。產(chǎn)后出血預防與處理指南>500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要緣由。一、產(chǎn)后出血的緣由與高危因素〔70%~90%〔20%和凝血功能障礙1%；四大緣由可以合并存在，也可以互為因果；每種緣由又包括各種病因和高危因素〔1或多種高危因素者更易發(fā)生。值得留意的是有些產(chǎn)婦即使未到達產(chǎn)后出血的診斷標準，也會消滅嚴峻的病理生理轉(zhuǎn)變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小者等。1產(chǎn)后出血的緣由和高危因素緣由 病因 高危因素宮縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊急等藥物過多使用麻醉劑、冷靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜裂開時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等子宮發(fā)育特別雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷宮頸、陰道急產(chǎn)、手術產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等或會陰撕裂剖宮產(chǎn)子宮切口胎位不正、胎頭位臵過低延長或撕裂子宮裂開前次子宮手術史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當胎盤因素胎盤特別屢次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術史、前臵胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板削減癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關鍵在于對失血量有正確的測量和估量，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被無視。失血量確實定值對不同體重者意義不同，因此，最好能計算出失×7%×(1＋40％)，或非孕期體重〔kg〕×10%。(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量〔2〕(3)〔3/10g/L，400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。值得留意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的狀況包括：失量。2失血量占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓脈壓差 毛細血管 尿量 中樞神經(jīng)系統(tǒng)比例〔%〕 〔次〕 〔次〕 再充盈速度〔ml/h〕 病癥<20正常14~20正常正常正常>30正常20~30>100>20~≤30稍下降偏低延遲20~30擔憂30~40>120>30~≤40下降低延遲<20煩躁>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷3休克指數(shù)與估量失血量休克指數(shù) 估量失血量〔ml〕 占血容量〔%〕＜0.9＜500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50三、產(chǎn)后出血的預防高危孕婦應于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。樂觀處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學爭論說明，第三產(chǎn)程樂觀干預能有效降低產(chǎn)3〔1〕頭位胎兒前肩娩出后、胎位特別胎兒全身娩出后、多胎妊娠最終一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素〔Ⅰa10U5U〔2〕胎兒娩出后〔45~90s〕準時鉗夾并切斷臍帶，有把握的牽拉臍帶幫助胎盤娩出；收縮狀況和出血量變化，應準時排空膀胱。四、產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級搶救方案。產(chǎn)后2h>400ml為預警線，應快速啟動一級急救處理，包括快速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護人員呼三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時兼顧抗休克治療，并可呼救麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等幫助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時，團體協(xié)作格外重要。五、產(chǎn)后出血的處理原則〔一〕一般處理麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好預備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，樂觀補充血容量；進展呼吸治理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留臵尿管，記錄尿量；穿插配血；進展根底的試驗室檢查〔血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能等〕并行動態(tài)監(jiān)測。〔二〕針對產(chǎn)后出血緣由的特別處理進展樂觀處理?！?〕子宮按摩或壓迫法：可承受經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要協(xié)作應用宮〔2〕應用宮縮劑：①縮宮素：為預防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)10U~20U500ml250ml/h，80mU/min〔1~6min縮宮素應用相對安全，大劑量應用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心動過速和〔或〕心律失常。因24h量應把握在60U內(nèi)。②卡前列素氨丁三醇[Hemabate〔欣母沛〕]：為前列腺素F2α衍生物15PGF2α，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。用法為250μ〔1〕高血壓患者慎用。副反響略微，間或有臨時性的惡心、嘔吐等。③米索前列醇〔misoprostolPGE1200~600μg吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫上升較常見；高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。選用以下手術方法。24~48h法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀看出血量是否B-LynchB-Lynch發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應把握手術適應證。如合并止血功能特別，除手術外，需補充凝血因子等。3：子宮動脈下行支結(jié)扎圖2 子宮血管結(jié)扎步驟示意圖③盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術手術操作困難，需要對盆底手術嫻熟的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準確識別髂外動脈和股動脈，必需留神勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導致嚴峻的盆底出血。④經(jīng)導管動脈栓塞術〔transcatheterarterialembolization,TAE〕：適應證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血〔包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等〕，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有DIC；嚴峻的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。⑤子宮切除術：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前臵胎盤或局部胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作留意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動用紗條填塞止血并樂觀訂正凝血功能?？p合時盡量恢復原解剖關系，并應超過撕裂頂端0.5cm縫合。血腫應切開去除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h，承受冷敷、壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：如子宮內(nèi)翻準時覺察，產(chǎn)婦無嚴峻性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未〔必要時可麻醉后還納直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術，假設患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。子宮裂開：馬上開腹行手術修補術或行子宮切除術。胎盤因素的處理：正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。胎盤胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避開子宮穿孔。術。凝血功能障礙的處理：一旦確診應快速補充相應的凝血因子。血小板：血小板低于〔20～50〕×109/L血時使用。h10~15ml/kg。150mg/dl1~1.5U/10㎏體重。2~4g。肩難產(chǎn)處理指南肩難產(chǎn)是產(chǎn)科難產(chǎn)中較少見的一種。是指在陰道分娩過程中，經(jīng)過常規(guī)的向下牽引未能娩出胎兒肩部，而需要通過特別操作〔如Mcroberts’體位和恥骨上施壓〕來幫助完成胎兒娩出。肩難產(chǎn)可導致生兒窒息、缺血缺氧性腦病、臂叢神經(jīng)損傷，鎖骨骨折，肱骨骨折，嚴峻時導致圍產(chǎn)兒死亡，產(chǎn)婦可發(fā)生產(chǎn)道裂傷感染，產(chǎn)后出血等，給患兒和家屬帶來極大的苦痛，并由此導致醫(yī)療糾紛，故早期推想準時診斷，正確處理肩難產(chǎn)，有利于提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低母嬰發(fā)病率。一、肩難產(chǎn)的識別：胎兒顏面和下顎娩出困難。胎頭娩出后，胎兒仍緊嵌在胎兒前肩。1、肩難產(chǎn)的危急因素產(chǎn)前因素:①有肩難產(chǎn)史者；②妊娠合并糖尿病；③巨52.94%，②第一產(chǎn)程延長，③其次產(chǎn)程延長，④器械分娩。二、肩難產(chǎn)的處理Table2HELPERR記憶口訣Table2HELPERR記憶口訣H呼叫〔如高級產(chǎn)科醫(yī)生、生兒科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等〕E對是否需要側(cè)剪進展評估L屈大腿法P恥骨上加壓法EE進展陰道內(nèi)操作R后臂牽引R四肢著地法1、呼叫幫助緊急呼叫上級助產(chǎn)士、其他助產(chǎn)人員、產(chǎn)科醫(yī)生、生兒科醫(yī)生、科主任、記錄胎頭娩出的時間。便于助產(chǎn)士進展陰道操作時有足夠的空間。叫孕婦停頓用力-我們不提倡產(chǎn)婦用力，這可能增加神經(jīng)生理和外科風險，不能解決難產(chǎn)問題。3、屈大腿法手法讓孕婦平躺并移除背后的枕頭，臀部移至床尾，便于陰道檢查，讓兩名助手站在孕婦側(cè)〔每側(cè)一名，幫助她盡量屈曲雙腿靠向腹部，使膝蓋朝向耳朵。假設孕婦處于截石位，將雙腿舉起，完成McRoberts’體位。進展常規(guī)牽引〔使用與正常分娩一樣的力度McRoberts’體位是通過旋轉(zhuǎn)孕婦