胸痛與危險分層2016 課件

胸痛與危險分層南海區(qū)人民醫(yī)院急診科蔡陽林胸痛與危險分層南海區(qū)人民醫(yī)院急診科蔡陽林概述胸痛為急診就診的第二大常見原因，且逐漸成為多種危及生命的急、重疾病的首發(fā)癥狀。據(jù)統(tǒng)計人群中約20-40%一生中有胸痛，年發(fā)生率15.5%。概述胸痛為急診就診的第二大常見原因，且逐漸成為多種危及生命的胸痛與危險分層2016課件我國的急性胸痛診斷還存在以下問題：

（ＣＨＩＮＡ-ＰＥＡＣＥ研究）診斷流程不規(guī)范，２０％的患者出院診斷可能存在錯誤；治療欠規(guī)范，過度治療和治療不足的問題同時存在；只有１／３的急性ＳＴ段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療；接近６０％的低?；颊呓邮芰私槿胄缘臋z查和治療；而２／３的高危患者沒有接受介入檢查。我國的急性胸痛診斷還存在以下問題：

（ＣＨＩＮＡ-ＰＥＡＣＥ優(yōu)化急性胸痛的管理流程胸痛中心的建立危險分層評分（ｒｉｓｋｓｃｏｒｅ）的應用優(yōu)化急性胸痛的管理流程胸痛中心的建立ACS危險分層ACS危險分層幾個主要問題什么是危險分層？利用相關因素判斷不好結局的過程，也是按照危險程度區(qū)分患病人群。ACS是什么？ACS的危險是什么?怎么分層（用什么分層）？分層有什么用？幾個主要問題什么是危險分層？利用相關因素判斷不好結局的過程，ACS概念急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎，并因此導致冠狀動脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征。根據(jù)心電圖ST段改變，ACS被分為急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脈綜合征（No-STsegmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）。ACS概念急性冠狀動脈綜合征(acutecoronary未阻塞的管腔血栓團塊通常由冠脈內部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb-IIIa介導的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb-IIIa纖維蛋白原

血小板斑塊破裂易損斑塊破裂后的血栓形成未阻塞的管腔血栓團塊通常由冠脈內部分阻塞的引起斑塊破裂處GPACS的實質血管的一系列病變——功能喪失——一個器官的損傷——系列臨床表現(xiàn)——結局：死亡，致殘ACS的實質血管的一系列病變——功能喪失——一個器官的損傷—ACS的危險死亡——心肌死亡——血管死亡——血管病了ACS危險：死亡，再次MI，ACS的危險死亡——心肌死亡——血管死亡——血管病了ACS危險分層意義可以判斷預后（死亡、心血管事件）指導醫(yī)師采取合理的治療策略ACS危險分層意義可以判斷預后（死亡、心血管事件）ACS的臨床分類NSTE-ACS

UAP（靜息、初發(fā)、勞力惡化、梗死后）

NSTEMISTEMIACS的臨床分類NSTE-ACSSTEMI危險分層STEMI危險分層STEMI的危險度本身就是ACS最危險的階段：未接受再灌注治療的AMI病人，住院死亡率達12%-14%，這還不包括院外死亡病例合并心源性休克死亡率更高，接近50%存活病人心功能不同程度受損臨床有必要找出死亡危險高的一群STEMI的危險度本身就是ACS最危險的階段：增加死亡危險的因素：高齡（>70歲），DM，HP前壁梗死，或多部位既往心肌梗死、PCI、CABG史心功能killip大于3級未控制的高血壓血流動力學不穩(wěn)定（低BP，竇速，肺水腫，或心源性休克）最為重要的預測因素均與對血流動力學的影響有關，循環(huán)輔助有助于協(xié)助灌注治療減少死亡率

STEMI危險分層增加死亡危險的因素：STEMI危險分層STEMI的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲365~74歲2糖尿病或高血壓或心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2體重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支傳導阻滯1距離就診時間＞4h1危險評分＝總分值

（0~14分）STEMI的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲3STEMI的TIMI評分與30天病死率

危險評分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3512616723827

＞836入選標準：心絞痛＞30min，ST段抬高，癥狀發(fā)作＜6hSTEMI的TIMI評分與30天病死率危險評分30天死NSTE-ACS危險分層NSTE-ACS危險分層NSTE-ACS概念：ST作為依據(jù)異質性：臨床分類和分類局限性；NSTE-ACS的亞組之間，以及亞組內的不同病例之間，其臨床特征和預后具有較大異質性，因此危險分層十分必要。NSTE-ACS概念：ST作為依據(jù)NSTE-ACS危險分層早期排除低?；颊?，節(jié)約診斷和治療的衛(wèi)生資源早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒅委?，降低不良事件的發(fā)生率早期危險度分層是NSTE處理的首要任務NSTE-ACS危險分層早期排除低危患者，節(jié)約診斷和治療的衛(wèi)常用的NSTE-ACS危險分層方法TIMI分層：早期應用，現(xiàn)已少用GRACE分層：2010年ESC修訂的NSTE-ACS指南建議首選GRACE評分方法做分層標準。最初，GRACE評分被用于預測住院期間的死亡率，現(xiàn)在也用來預測ACS的遠期預后和有創(chuàng)策略的獲益水平。常用的NSTE-ACS危險分層方法TIMI分層：早期應用，現(xiàn)GRACE分層全稱：全球急性冠狀動脈事件注冊（Globleregisteracutecoronaryevents，GRACE）評分

GRACE危險分層包括下列8項指標：年齡、心率、動脈收縮壓、血肌酐、心電圖顯示ST段變化、心功能Killip分級、入院時心臟驟停、心肌標志物升高

GRACE分層全稱：全球急性冠狀動脈事件注冊（Globle胸痛與危險分層2016課件預測死亡與GRACE評分相對應的住院死亡概率評分概率評分概率評分概率580.0021840.112140.25790.0041870.122160.26910.0061900.132170.271000.0081920.142190.281070.011950.152200.291290.021970.162220.31410.031990.172350.41510.042010.182480.51580.052030.192600.61640.062050.22740.71690.072070.212900.81730.082090.223150.91770.092110.231810.12130.24預測死亡與GRACE評分相對應的住院死亡概率評分概率評分概率預測事件評分與住院死亡率或MI的對應關系評分概率評分概率評分概率＜302173-18013241-2452430-563181-18714246-2502557-784188-19415251-2542679-955195-20116255-2592796-1106202-20717260-26328111-1237208-21318264-26829124-1358214-21919269-30830136-1459220-22420309-34440146-15510225-23021345-38150156-16411231-23522382-42160165-17212236-24023422-47070＞47080預測事件評分與住院死亡率或MI的對應關系評分概率評分概率評分GRACE評分與治療策略適應證建議級別證據(jù)水平有創(chuàng)策略指征：?GRACE評分>140，或至少伴有1個高危因素?

癥狀反復發(fā)作.?

負荷實驗誘發(fā)缺血IA早期有創(chuàng)策略(<24h)：GRACE評分>140，或伴有多個高危因素IA延期有創(chuàng)策略(72小時內)GRACE評分<140，或無高危因素，但癥狀反復發(fā)作，或運動實驗誘發(fā)缺血IA缺血風險高(復發(fā)心絞痛,與心衰心律失常相關，或血流動力學不穩(wěn)定)可以行急診CAG(<2h).IIaC有創(chuàng)策略禁忌證：?

低危病例.?

有創(chuàng)診斷和介入可能發(fā)生并發(fā)癥的高危病例IIIAGRACE評分與治療策略適應證建議級別證據(jù)水平有創(chuàng)策略指征：治療策略NSTE-ACS危險分層高危（GRACE＞140），或多個危險因素中、低危（GRACE＜140）或無多個危險因素早期有創(chuàng)策略延期有創(chuàng)策略保守策略24小時內CAG胸痛反復，或運動實驗（+）CABG72小時內CAGPCI是否治療策略NSTE-ACS危險分層高危（GRACE＞140），南海人民醫(yī)院NSTE-ACS處理策略評估下列因素：GRACE積分；抗心絞痛治療的反應；心肌生化標志物（TNT）重復或連續(xù)心電圖監(jiān)測出血風險評估南海人民醫(yī)院NSTE-ACS處理策略評估下列因素：極高危組：緊急介入治療（<2h）在藥物治療下持續(xù)或復發(fā)性心絞痛伴或不伴心電圖改變；心力衰竭或血流動力學不穩(wěn)定；威脅生命的心律失常極高危組：緊急介入治療（<2h）在藥物治療下持續(xù)或復發(fā)性心絞高危組：早期介入治療（<24h）

GRACE積分>140或多個高危因素TNT（+）動態(tài)性ST或T波變化DM腎功能不全（GRF<60）心功能不全（EF<40%）早期梗死后心絞痛心肌梗死病史近6個月內PCI史高危組：早期介入治療（<24h）

GRACE積分>140或多中危組：延遲介入治療（<72h）GRACE積分<140或無多個高危因素中危組：延遲介入治療（<72h）GRACE積分<140或無多低危組：早期保守治療無復發(fā)性胸痛無盡力衰竭指征入院及6~12h無新的心電圖變化入院及6~12hTNT（—）低危組：早期保守治療無復發(fā)性胸痛胸痛與危險分層2016課件GRACE分層的局限性其項目多，使用比較復雜，計算時需借助計算器或ＧＲＡＣＥ評分的在線軟件系統(tǒng)GRACE分層的局限性其項目多，使用比較復雜，NSTE-ACS的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲1≥3個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄≥50%）11周內使用阿司匹林1表現(xiàn)近期（≤20h）嚴重心絞痛1心肌損傷指標升高1ST段偏移≥0.5mm1危險評分＝總分值

（0~7分）NSTE-ACS的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲1≥3TIMIⅡB試驗的30天死亡率（％）

危險評分

死亡或心梗死亡、心梗或緊急血運重建0~13523835134720512266~71941入選標準：24h內UAP或NSTEMI（靜息胸痛），有冠心病證據(jù)（ST段偏移或心肌損傷指標）TIM