護理記錄隱患課件

護理記錄隱患九病區(qū)護理記錄隱患九病區(qū)1《醫(yī)療事故處理條例》的出臺與醫(yī)療訴訟舉證倒置的實施，護理記錄在法律舉證中有著重要作用。一般患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄,《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定，一般護理記錄單是患者可以復印的病歷內(nèi)容之一?！夺t(yī)療事故處理條例》的出臺與醫(yī)療訴訟舉證倒置的實施，護理記錄2《條例》和《基本規(guī)范》制定了較為詳細的護理記錄書寫規(guī)范或要求，護理記錄也經(jīng)歷了整體護理病歷書寫的過程，但因護理人員對護理記錄作為醫(yī)療糾紛訴訟案中的證據(jù)屬性認識不足，主觀資料多，護理人員在書寫護理記錄中受過去書寫習慣的影響，造成護理記錄書寫存在一些明顯的缺陷，有的甚至是十分嚴重的缺陷。這些缺陷導致護理人員在維護自身合法權(quán)益方面，往往因關(guān)鍵部分記錄缺乏或者記載不清、有涂改或主觀臆造等，使案件事實無法澄清，最終面臨敗訴的可能?！稐l例》和《基本規(guī)范》制定了較為詳細的護理記錄書寫規(guī)范或要求3護理記錄書寫存在的問題

護理記錄書寫存在的問題4一.病情記錄不全

一般患者護理記錄單中的內(nèi)容包括病情觀察、護理措施和效果。病情觀察不僅是對患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標的動態(tài)觀察和記錄，也包括對患者情緒、心理以及特殊治療后反應的觀察。護理措施包括護理技術(shù)操作，也包括許多非操作性的護理措施。護士容易忽視非操作性護理措施的記錄，對護理記錄書寫的認識不足。護理過程中的這些環(huán)節(jié)也是醫(yī)療糾紛易發(fā)之處，雖然措施落實但未記錄，可使護士處于無證可舉的狀況。一.病情記錄不全

一般患者護理記錄單中的內(nèi)容包括病情觀5二.病情記錄不及時、不準確

患者住院期間的護理記錄應根據(jù)護理級別進行病情觀察和記錄，只有及時、完整并按規(guī)定的時間書寫護理記錄，才能保證其真實性和客觀性。在實際工作中由于護理人員工作繁忙，甚至極少數(shù)護理人員工作責任心不強等原因，造成了護理記錄不及時、不準確。如醫(yī)囑有患者行放療、化療但護理記錄中未及時記錄其反應情況；又如患者術(shù)后監(jiān)護中出現(xiàn)血壓異常，護士及時報告醫(yī)生，醫(yī)生開出給患者降壓處理并在病程記錄中描述，但護士未在這一時間記錄血壓異常及根據(jù)醫(yī)囑處理情況。二.病情記錄不及時、不準確

6三.護理記錄缺乏連續(xù)性

病歷書寫是一門細致而責任性重的技術(shù)性工作，它由許多護士共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情轉(zhuǎn)歸。但在實際過程中，護士往往忽視了這一點，如患者因白細胞下降，醫(yī)囑暫停化療，護士在記錄中已記錄，但患者繼續(xù)化療時，又未記錄經(jīng)過升白細胞處理后，白細胞上升至多少，遵醫(yī)囑繼續(xù)化療。這些重要的病情記錄出現(xiàn)遺漏，作為一種重要的材料在法律面前顯得蒼白無力。三.護理記錄缺乏連續(xù)性

7四.未按要求觀察病情

護理記錄是客觀資料，應密切觀察病情并按要求記錄。護理病歷中存在護理記錄子宮動脈栓塞術(shù)，但沒有觀察下肢足背動脈搏動、皮溫、皮色的情況記錄；記錄靜脈泰素化療過程中，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，而無血壓、脈搏、呼吸指標記錄，也無顏面、口唇色澤記錄；記錄患者腹瀉，未記錄大便的次數(shù)、顏色、性狀；這與護理人員缺乏對病情觀察的能力、缺乏一定的疾病治療癥狀學相關(guān)知識有關(guān)。四.未按要求觀察病情

8五.醫(yī)護記錄不相符、主觀描述多

同一時間的病史記錄醫(yī)護相互矛盾。護理記錄中常描述生命體征平穩(wěn)、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是護士詢問病歷不詳細，病情觀察不細致，患者提供病情病史時對護士、醫(yī)師的陳述有差別，或因陪同家屬多，由于不同家屬對病情了解及敘述方法不同，使醫(yī)護記錄中出現(xiàn)不相符情況。五.醫(yī)護記錄不相符、主觀描述多9六.代記錄隨著社會的進步和發(fā)展，各項法律、法規(guī)日趨完善，人們的法律意識逐漸增強，加之經(jīng)濟利益的驅(qū)使，醫(yī)療爭議亦隨之相應增加。有的護士法律意識尚不能適應現(xiàn)代社會對護理要求的需求，自我保護意識遠不能適應在醫(yī)療事故處理中護士合法權(quán)益的保護。護士還未充分認識到護理工作的每一個環(huán)節(jié)都存在著法律問題。因此，在護理過程中往往只從患者角度考慮問題，很少考慮到為患者服務的同時需要采取一些自我保護措施。如當上一班的護士漏寫記錄或漏簽名時，下一班護士發(fā)現(xiàn)后代記錄、代簽名。個別護理病歷因特殊情況重新抄寫時，只有一個護士抄寫的筆跡，影響了護理記錄的真實性。六.代記錄10七.漏字、錯別字、涂改、字跡潦草、無標點符號、簽名不清護理文件書寫基本要求規(guī)定：書寫文字工整，字跡清晰，語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。由于護理人員對規(guī)范護理記錄的認識不足，對書寫規(guī)范學習不透徹，護理記錄中常出現(xiàn)錯別字、漏字、涂改、無標點符號、字跡潦草甚至簽名不清等現(xiàn)象，影響了護理記錄的客觀性、真實性，難以使人信服。七.漏字、錯別字、涂改、字跡潦草、無標點符號、簽名不清11常見護理記錄問題分析：

護士記錄患者主觀資料時，不使用醫(yī)學術(shù)語，如主訴“氣短，躺不下”。應記錄“呼吸困難，不能平臥”。護理記錄中，記錄的癥狀及由癥狀引起的病人反應記述不完整，如記錄患者“氣促，呼吸費力”，但呼吸困難是否影響了患者臥位，是否使患者活動受限等均無記錄。常見護理記錄問題分析：

護士記錄患者主觀資料時，不使用醫(yī)學術(shù)12護理記錄中，對護理措施實施效果評價不及時或缺少評價，如“教患者做腹式呼吸訓練”，但患者是否學會腹式呼吸沒有文字記載。痰液的改變是評價治療效果的一個重要依據(jù)，有些護士不注意觀察，記錄不全面，如只記錄咳痰一次,對其性質(zhì).量.是否易咳出不記錄.護理記錄中，對護理措施實施效果評價不及時或缺少評價，如“13病情描述欠準確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經(jīng)張力高，應描述為“急性病容”。對心力衰竭患者應記錄24小時出入量，多數(shù)護士在無醫(yī)囑情況下不給予記錄。病情描述較籠統(tǒng)，反映不出心力衰竭的特點。如：主因描述為“呼吸困難，加重2個月”，應確切地描述為“勞力性呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個月”，以突出本病特點病情描述欠準確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經(jīng)張力14記錄不及時或有遺漏：如“尿激酶靜點”，有開始靜點的時間，而無輸完的時間。溶栓藥輸入時限為30分鈡，其溶栓效果與輸入時間密切相關(guān)，故應注明輸完時間，以增強記錄的時效性.記錄前后矛盾:如：“患者主訴不適，胸痛癥狀較前減輕”；“竇速，未見心律失?！?；“生命征平穩(wěn)，血壓偏高”等。記錄不及時或有遺漏：如“尿激酶靜點”，有開始靜點的時間，而無15溶栓藥物副作用及療效觀察相關(guān)內(nèi)容記錄不充實：如未記錄患者有無出血傾向及何時抽取血標本。多見于低年資護理人員。應加強?？谱o理知識的學習，在記錄中突出?？谱o理特點。溶栓藥物副作用及療效觀察相關(guān)內(nèi)容記錄不充實：16護士記錄時不能用醫(yī)學術(shù)語：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”。應寫“恐懼、呼吸急促”。護士對哮喘發(fā)作時，對患者造成影響的記錄不詳細：如：“患者呼吸困難，可聞哮鳴音”，但患者的呼吸困難是否影響日常生活，能否進行活動或平臥休息不進行記錄。護士在記錄哮喘患者護理過程時，往往不能充分體現(xiàn)哮喘發(fā)作可干預性更強這個特點：如缺少“能否正確使用吸入器”、“識別過敏原和誘因”的記錄等。護士記錄時不能用醫(yī)學術(shù)語：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”。17病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標之一，護士應記錄。護士在記錄中往往不重視對痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標之一，護士應記錄。18飲食、大小便與病情發(fā)作及預后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應詳細記錄。

心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困難多發(fā)生在夜間，因此應加強夜間巡視，并詳細記錄。飲食、大小便與病情發(fā)作及預后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應詳細記錄。

19記錄大便時只描述：“大便一次”，還應描述是否有便秘，如：“大便一次，無便秘”。記錄中康復鍛煉指導、疾病相關(guān)知識介紹內(nèi)容記錄較少，應給予加強。有急查血標本時間，無結(jié)果回報紀錄。記錄大便時只描述：“大便一次”，還應描述是否有便秘，如：“大20胃腸減壓是急性胰腺炎一個很重要的治療措施，但有時護士記錄比較簡單，如：胃腸減壓已執(zhí)行。應重點講解記錄胃腸減壓的意義、目的、注意事項、如何配合等，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

恢復期飲食，有時護士記錄，囑病人試飲水或流食，使一些病人因飲食不當出現(xiàn)病情反跳，所以護士應囑病人，開始飲水_米湯_米粥_流食，禁食油脂類食物，有利于患者康復。胃腸減壓是急性胰腺炎一個很重要的治療措施，但有時護士記錄21有關(guān)化驗記錄應詳細，采血及時，護理人員根據(jù)化驗指標制定有效的護理措施，評估病人預后。遵醫(yī)囑給止痛藥，應觀察止痛藥的效果，做詳細記錄。有關(guān)化驗記錄應詳細，采血及時，護理人員根據(jù)化驗指標制定有效的22護理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續(xù)或已停止出血。護理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對是否繼續(xù)出23飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護士一般情況下記錄為，禁食或流食已告之病人，缺少記錄介紹，禁（進）食的目的、注意事項，另一方面肝硬化合并出血與潰瘍病合并出血，禁食時間與開始進食時間是不相同的，護理人員應根據(jù)病情和醫(yī)囑給予飲食指導并記錄。心理指導記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護理人員應協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時記錄。飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護士一般情況下記錄為，禁24對患者血糖描述：如：“患者現(xiàn)血糖高或低”，應詳細記錄血糖具體數(shù)值，如：血糖(26.8mmol/L或2.5mmol/L.

對降糖藥物應用（口服降糖藥、靜脈、皮下注射胰島素），記錄簡單，如：現(xiàn)口服二甲雙胍或皮下注射胰島素。應記錄每種降糖藥物應用方法易發(fā)生的不良反應，注意事項等。教給患者自測血糖、尿糖方法，自己注射胰島素時，胰島素抽吸方法，皮膚消毒方法記錄欠缺。

對患者血糖描述：如：“患者現(xiàn)血糖高或低”，應詳細記錄血糖具體25護士記錄腎病綜合征患者的飲食要求常寫成“低鹽、高蛋白飲食”而忽略強調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白飲食”。護士記錄腎病綜合征患者治療后尿液檢查結(jié)果時，往往籠統(tǒng)記成“尿蛋白減少”，不對尿蛋白定量進行記錄，使護理記錄中治療效果體現(xiàn)不明顯。護士記錄腎病綜合征患者的飲食要求常寫成“低鹽、高蛋白飲食”而26護士記錄時，常把體現(xiàn)白血病特點的血象特點記成“某某成分增多或減少”，而不是記成“某某細胞計數(shù)多少，分類如何”，護理記錄對護理的指導性不強?；颊呋煏r對患者的教育指導記錄常記錄成“介紹化療知識”，顯得過于專業(yè)化，應分別記錄成：（1）“介紹化療的注意事項”。（2）“介紹化療的不良反應”。（3）“介紹化療的副作用”。護士記錄時，往往對化療的副作用不夠重視，采取的護理措施記錄不及時。護士記錄時，常把體現(xiàn)白血病特點的血象特點記成“某某成分增多或27護士記錄患者運動障礙時，常常寫成某側(cè)肢體無力”或“某側(cè)肢體活動不利”或“某側(cè)肢體癱瘓”，而不寫清患肢的具體活動能力，如肌力幾級、肌張力如何等。護士記錄護理治療效果時，缺乏連續(xù)性，如患者因血壓高給予心痛定.5mg舌下含服，缺少用藥后療效觀察的記錄。

護士記錄患者運動障礙時，常常寫成某側(cè)肢體無力”或“某側(cè)肢體活28護士記錄患者意識狀態(tài)時，常記錄成“神志不清”，應記錄為“嗜睡”“昏睡”還是“昏迷”，意識障礙程度記錄不準確。體溫單顯示“大便正?！倍o理記錄記載顯示患者存在便秘，形成護理表格前后記錄矛盾。

護士記錄患者運動障礙時，寫成“x側(cè)肢體癱瘓”，而不對患肢活動能力做記錄，如肌力、肌張力如何等。

護理記錄不使用醫(yī)學術(shù)語，如腦出血造成患者復視者，記成“患者視物重影”等。護士記錄患者意識狀態(tài)時，常記錄成“神志不清”，應記錄為“嗜睡29查體時體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤突出、椎管狹窄。所以在查體時應體現(xiàn)出下肢放射性疼痛、間歇性跛型。在以前我們寫病歷時籠統(tǒng)地寫為下肢放射性疼痛。

病情描述要準確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應該記病人主訴病情如何，與入院時疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。查體時體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤突出、椎管狹窄。30病情描述應用醫(yī)學術(shù)語：描述大、小便時，應描述便秘、稀便，尿儲留、尿失禁。功能鍛煉要得當，具體：指導病人進行功能鍛煉。指導病人功能鍛煉應該具體，具體時間、具體方法，如直腿抬高每天3-4次，每次15~20，腰背肌功能鍛煉每天(3-4次，每次,10~15次。病情描述應用醫(yī)學術(shù)語：描述大、小便時，應描述便秘、稀便，尿儲31內(nèi)容缺乏連續(xù)性：如患者在置胃管期間是否腹脹有時不能及時記錄。1、患者術(shù)后黃染是否減輕或消失應描述。2、拔尿管后患者是否能自行排尿。何時自行排尿，是否采取必要的措施應在記錄中體現(xiàn)。3、缺乏健康教育的內(nèi)容：如低脂飲食的具體內(nèi)容和意義；T型管自我護理的方法。內(nèi)容缺乏連續(xù)性：如患者在置胃管期間是否腹脹有時不能及時記錄。32寫清骨折后特有的體征：例如，骨折后的下肢外旋、短縮畸形，局部叩痛、縱軸叩擊痛。以前往往只寫下肢疼痛、功能障礙。

股骨頸骨折術(shù)后一定注意體位，保持外展中立位，防止外旋內(nèi)旋，這一點往往被忽視

寫清骨折后特有的體征：例如，骨折后的下肢外旋、短縮畸形，局部33缺乏連續(xù)性：如患者置胃管期間胃腸道功能是否恢復不能及時記錄；患者置管期間不能記錄引流量；改變飲食后患者有無反應；患者疼痛，發(fā)熱處理后未能記錄用藥后的結(jié)果.健康教育欠缺：如活動的重要性、規(guī)律飲食的重要性。缺乏連續(xù)性：如患者置胃管期間胃腸道功能是否恢復不能及時記錄；34有陽性體征未能采取措施，如突眼的防護，促進睡眠的措施，營養(yǎng)膳食的內(nèi)容。健康教育不到位，如練習床上排尿，頸部后仰以適應手術(shù)體位，預防術(shù)后頭疼。有陽性體征未能采取措施，如突眼的防護，促進睡眠的措施，營養(yǎng)膳35對瞳孔的描述應把雙側(cè)瞳孔的大小、對光反應程度及特點準確描述出來，避免用“光反應存在”一詞：如：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反應靈敏（++），或?qū)夥磻t鈍（+），或?qū)夥磻В?）。雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為2.5:4，對光反應（-），或遲鈍（+），或左側(cè)瞳孔對光反應遲鈍（+），右側(cè)瞳孔對光反應消失（-），間接對光反應靈敏（++）等.

對瞳孔的描述應把雙側(cè)瞳孔的大小、對光反應程度及特點準確描述出36對意識程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別是對有意識障礙的病人描述避免用“意識不清”。

對傷（術(shù)）后有語言障礙的描述也要具體，要用失語的性質(zhì)來描述，如感覺性、運動性、混合性、命名性失語等，避免用“言語不利”一詞來泛指。

對意識程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別37輸尿管結(jié)石要描述出疼痛的性質(zhì)，輸尿管結(jié)石多是結(jié)石嵌頓后疼痛，往往是劇烈性的疼痛，而且是持續(xù)性的疼痛，碎石后給病人取半臥位，囑病人多飲水以利于結(jié)石的排除。術(shù)后指導病人飲食、活動要具體。少量、多餐每天4~5次，活動要在床上以不引起脈博加快為好.

輸尿管結(jié)石要描述出疼痛的性質(zhì)，輸尿管結(jié)石多是結(jié)石嵌頓后疼痛，38子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護士在記錄腹部切口情況時，易忽略陰道殘端滲血、滲液的觀察記錄。子宮肌瘤有陰道出血時，易記錄為“陰道出血不多”，應準確記錄陰道出血量、性質(zhì)、顏色。病情描述不連貫，如患者主訴腹痛、腹脹、陰道出血等情況，后面應有觀察其變化的記錄。子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護士在記錄腹部切口情況時，易忽略陰道39重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應嚴密觀察記錄子宮收縮情況，宮底高度，陰道出血性質(zhì)、顏色、量，并詳細記錄。但日常工作中，護士對宮底高度的描寫不確切，量、顏色性質(zhì)不描述只記錄“子宮收縮好，陰道血性惡露”。不能給醫(yī)生提供準確的資料及保證病情描述的完整性。

重度妊娠高血壓綜合征，大量應用解痙藥硫酸鎂時，容易忽視記錄在用藥過程中鎂中毒癥狀的描述。如“膝鍵反射減弱或消失、呼吸減慢;<60次/mm，尿量<25ml/h。提示鎂中毒。重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應嚴密觀察記錄40關(guān)于給氧大多只寫“氧氣吸入”，應寫出具體流量?；純核闹埩栴}有時描述不夠準確，如：“四肢肌張力不高”，應具體寫出是“稍低”、“低”還是“正?！?。

嘔吐一次”描述較籠統(tǒng)，要寫出嘔吐的量、性質(zhì)。主觀描述多，如：“呼吸急促”、“體溫正?！薄ⅰ俺阅炭伞钡?。應具體化，用數(shù)字表示，如：“體溫36.5C、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml等。

臍帶消毒時，應說明一下臍帶情況，有無“感染”、“出血”等。

記錄大便時，應描述出大便的性質(zhì)，可以反映出患兒的消化情況。記錄多缺乏向家屬做疾病知識介紹的內(nèi)容。關(guān)于給氧大多只寫“氧氣吸入”，應寫出具體流量。41護理記錄中易忽略呼吸道是否通暢的描述。病情發(fā)生變化，記錄不及時，有時觀察記錄缺乏連貫性。