肩袖損傷的病因與病理機(jī)制課件

肩袖損傷的病因與病理機(jī)制唐康來(lái)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科全軍矯形外科中心/國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中國(guó)重慶肩袖損傷的病因與病理機(jī)制唐康來(lái)1熱烈祝賀全國(guó)肩肘外科協(xié)作組成立！熱烈祝賀全國(guó)肩肘外科協(xié)作組成立！2歷史回顧1934-Codman1o損傷1937-Meyer重復(fù)微損傷1972-NeerI期:25歲，水腫/出血II期:25–45歲，纖維化/肌腱炎III期:45歲，部分/全部肩袖撕裂1995-Jobe內(nèi)部撞擊歷史回顧1934-Codman3盂肱穩(wěn)定性動(dòng)態(tài)大的、表淺肌肉(D,T,LD,P)力量靜態(tài)韌帶結(jié)構(gòu)：盂肱韌帶關(guān)節(jié)囊骨性結(jié)構(gòu)肩袖細(xì)調(diào)維持肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂中心盂肱穩(wěn)定性動(dòng)態(tài)4病因?qū)W多種理論:外傷變性肩胛出口撞擊內(nèi)部撞擊內(nèi)在不穩(wěn)多病因神經(jīng)源性因素…HabermeyerP,TangKL,etal.JShoulderElbowSurg.2008;17(6):909-13.

TangKL,HabermeryerP,etal.ChinJTraumatol.2003Oct;6(5):309-17

病因?qū)W多種理論:HabermeyerP,TangKL5病理機(jī)制外因撞擊其它因素內(nèi)因與年齡相關(guān)的變性無(wú)血管區(qū)炎癥缺血再灌注損傷其他ShaneJ.Nho,etal.Am.J.SportsMed.2008;36;987病理機(jī)制外因ShaneJ.Nho,etal.Am.6外因外因7肩峰喙突肱骨頭滑囊炎R(shí)OTATORENMANSCHETTE肩峰喙突肱骨頭滑囊炎R(shí)OTATORENMANSCHETTE8Neer理論Neer和poppen最先提出撞擊學(xué)說(shuō)95%

肩袖撕裂與撞擊有關(guān)肩峰前1/3的撞擊為主要原因撞擊為關(guān)鍵病因肩峰下減壓成為重要的治療方法減輕由肌腱病引起的疼痛Neer理論Neer和poppen最先提出撞擊學(xué)說(shuō)9撞擊撞擊10撞擊分期I期：水腫和出血II期：纖維化和肌腱炎III期：骨刺和肩袖撕裂撞擊分期I期：水腫和出血11肩峰形態(tài)Bigliani等發(fā)現(xiàn)撞擊程度與肩峰形態(tài)有關(guān)肩峰的分型Ⅰ型，平坦型，約17%發(fā)生肩袖撕裂

Ⅱ型，彎曲型，約43%發(fā)生肩袖撕裂

Ⅲ型，勾型，在尸體標(biāo)本上約有39%的發(fā)生全層肩袖撕裂Macgillivray等證實(shí)肩峰向外側(cè)傾斜與肩袖病有關(guān)BiglianiL,MorrisonD,AprilE.OrthopTrans.1986;10:228.肩峰形態(tài)Bigliani等發(fā)現(xiàn)BiglianiL,M12肩峰下撞擊征肩峰下撞擊征13肩袖損傷的病因與病理機(jī)制課件14肩鎖關(guān)節(jié)OAACjoint-Osteophyte肩鎖關(guān)節(jié)OAACjoint-Osteophyte15肩峰OSMUDGE1984肩峰OSMUDGE198416反對(duì)意見(jiàn)

-針對(duì)Neer的撞擊假說(shuō)Flatow等大面積肩袖撕裂患者保持喙肩弓完整性更能增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并不是所有患者行肩峰成形術(shù)都能獲得滿意效果

Hyvonen等20%肩袖損傷患者行肩峰減壓術(shù)，9年后仍然發(fā)生肩袖撕裂Ko等關(guān)節(jié)側(cè)撕裂主要與退行性損傷有關(guān)滑囊側(cè)撕裂主要與撞擊引起的損傷有關(guān)提倡在所有的滑囊側(cè)與關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂均應(yīng)行肩峰成形術(shù)反對(duì)意見(jiàn)

-針對(duì)Neer的撞擊假說(shuō)Flatow等17其他外因滑囊側(cè)喙肩弓出口空間肩峰骨刺形成關(guān)節(jié)側(cè)關(guān)節(jié)盂的傾斜關(guān)節(jié)盂的扭轉(zhuǎn)肱骨頭的扭轉(zhuǎn)肱骨頭的傾斜?…金濤，唐康來(lái)，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，11：228.其他外因滑囊側(cè)金濤，唐康來(lái)，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，20018滑囊側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)出口（外）撞擊征內(nèi)撞擊征肌腱病???滑囊側(cè)關(guān)節(jié)側(cè)出口（外）撞擊征內(nèi)撞擊征肌腱病???19滑囊側(cè):有很大的柔韌性能抵抗較大張力關(guān)節(jié)側(cè):容易發(fā)生肩袖撕裂剪力導(dǎo)致PTRCTNakajimaetal.,JSES1994滑囊側(cè):剪力導(dǎo)致PTRCTNakajimaetal.,20SanoHetal.JBJSBr.1998“Thewidthofthesulcuscorrelatedpositivelywiththescoreofregressivechanges.”SanoHetal.JBJSBr.1998“T21SanoHetal.JBJSBr.1998“Sulcusisanindicatoroftheintegrityandtensilestrengthofthesupraspinatustendon.”SanoHetal.JBJSBr.1998“Su22Budoff&NirschlJBJS1998原發(fā)性內(nèi)在肌腱病岡上肌力量減弱冠狀面上力偶不平衡肱骨頭向上漂移繼發(fā)性肩峰下撞擊癥Budoff&NirschlJBJS1998原發(fā)性23RotatorcableandrotatorcrescentBurkartetal.Arthroscopy1993Rotatorcableandrotatorcres24CriticalzoneLateralpartofCHLAnteriorinsertionofrotatorcableCriticalzoneLateralpartofC25多發(fā)生在關(guān)節(jié)側(cè)比滑囊側(cè)發(fā)生率高HabermeyerP,TangKL,etal.JShoulderElbowSurg.2008;17(6):909-13.

多發(fā)生在關(guān)節(jié)側(cè)比滑囊側(cè)發(fā)生率高HabermeyerP,T26撕裂過(guò)程“關(guān)鍵區(qū)”岡上肌腱進(jìn)行性擴(kuò)大岡下肌肩胛下肌撕裂過(guò)程“關(guān)鍵區(qū)”岡上肌腱進(jìn)行性擴(kuò)大岡下肌肩胛下肌27關(guān)節(jié)盂傾斜角3D測(cè)量在完整肩袖與肩袖撕裂患者中關(guān)節(jié)盂的傾斜角無(wú)明顯區(qū)別與我們的初步研究存在較大差距U.Kandemir,etal.JBJS(B)2006,88-B(8):1105-1109

關(guān)節(jié)盂傾斜角3D測(cè)量在完整肩袖與肩袖撕裂患者中關(guān)節(jié)盂的傾斜角28關(guān)節(jié)盂傾斜角肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)盂傾斜角比正常大全層肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)盂傾斜角平均為98.6°(標(biāo)準(zhǔn)差,5.6°)正常人的關(guān)節(jié)盂傾斜角平均為91.0°(標(biāo)準(zhǔn)差,4.7°).有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.008).Hughes,RichardEetal,ClinOrthopRelatRes.2003Feb;(407):86-91

關(guān)節(jié)盂傾斜角肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)盂傾斜角比正常大Hughes,29合力指向關(guān)節(jié)盂肱骨頭上移未發(fā)生

合力上移

肱骨頭上移岡上肌受壓

肩袖撕裂關(guān)節(jié)盂傾斜角增大原理:肱骨頭上移取決于肌肉和重力產(chǎn)生合力的方向合力指向關(guān)節(jié)盂肱骨頭上移未發(fā)生合力上移30肱骨頭側(cè)我們的假設(shè):肱骨頭的傾斜角與肩袖損傷相關(guān)肱骨頭的扭轉(zhuǎn)角與肩袖損傷相關(guān)？早期結(jié)果:

陽(yáng)性意義肱骨頭側(cè)我們的假設(shè):？早期結(jié)果:31內(nèi)因內(nèi)因32肌腱鈣化年齡血供缺損性關(guān)節(jié)病ROTATORENMANSCHETTE肌腱鈣化年齡血供缺損性關(guān)節(jié)病ROTATORENMANSCHE33肩袖變性學(xué)說(shuō)

隨著年齡增加而增加血管增值脂肪浸潤(rùn)軟骨化生鈣化肩袖變性學(xué)說(shuō)隨著年齡增加而增加34肌腱炎/滑囊炎/肌腱鈣化Uhthoff1995肌腱炎/滑囊炎/肌腱鈣化Uhthoff199535肩峰組織學(xué)肩峰包括4層:滑膜層膠原層纖維軟骨層骨性層OzakiandPanni,1997肩峰組織學(xué)肩峰包括4層:OzakiandPanni,1936肩峰-輕度變性(0,1級(jí))我們可以看到:骨性層(O),分界？(T),纖維軟骨層(FC),膠原層(C),滑囊層(S)Jih-YangKo,etal,JShoulderElbowSurg.2006,15(3):271-8

肩峰-輕度變性(0,1級(jí))我們可以看到:骨性層(O),37肩峰-中度變性(2級(jí))肩峰-重度變性(3級(jí))肩峰-中度變性(2級(jí))肩峰-重度變性(3級(jí))38微損傷理論過(guò)度使用微損傷無(wú)足夠的時(shí)間愈合肌腱回縮VEGF,COX-2進(jìn)一步撕裂全層肩袖撕裂微損傷理論過(guò)度使用微損傷無(wú)足夠的肌腱回縮VEGF,COX-39微損傷理論-動(dòng)物模型SoslowskyLJ,etal.JShoulderElbowSurg.2000,9(2):79-84微損傷理論-動(dòng)物模型SoslowskyLJ,etal.40微損傷理論-動(dòng)物模型微損傷理論-動(dòng)物模型41微損傷理論-動(dòng)物模型正常細(xì)胞質(zhì),長(zhǎng)的梭行細(xì)胞和整齊排列的膠原纖維過(guò)度使用8周后細(xì)胞結(jié)構(gòu)增加，膠原重組和細(xì)胞外形變圓，腫脹微損傷理論-動(dòng)物模型正常細(xì)胞質(zhì),長(zhǎng)的梭行細(xì)胞和整齊排列42炎癥理論活體內(nèi)沒(méi)有明顯炎癥存在證據(jù)組織學(xué)檢查也沒(méi)有在肩袖損傷患者發(fā)現(xiàn)明顯的慢性炎癥改變炎癥理論活體內(nèi)沒(méi)有明顯炎癥存在證據(jù)43WangF,etal.JOrthopRes.2007;25(3):378-389.缺氧損傷和凋亡WangF,etal.JOrthopRes.244血供學(xué)說(shuō)肩袖血供來(lái)源于:旋肱前動(dòng)脈旋肱后動(dòng)脈肩胛上動(dòng)脈肩胛下動(dòng)脈胸肩峰動(dòng)脈岡上肌腱穿入的近端存在無(wú)血管區(qū)Rothman,Parke&Uhtoff等觀察結(jié)果血供學(xué)說(shuō)肩袖血供來(lái)源于:45主要來(lái)源于旋肱前動(dòng)脈，肩胛上、下動(dòng)脈關(guān)鍵區(qū)位于骨-腱結(jié)合處分水嶺區(qū)

?Moseley,JBJS,1963肩袖血供主要來(lái)源于旋肱前動(dòng)脈，肩胛上、下動(dòng)脈Moseley,JBJ46肩袖血供存在血供減少區(qū)?Moseley和Goldie在標(biāo)本