911危重病人評(píng)估課件

危重患者病情評(píng)估信息的獲取

安醫(yī)大一附院重癥醫(yī)學(xué)科

徐鳳玲危重患者病情評(píng)估信息的獲取安醫(yī)大一附院重癥醫(yī)學(xué)科主要內(nèi)容一、相關(guān)概述二、危重患者病情評(píng)估信息的獲取主要內(nèi)容一、相關(guān)概述一、相關(guān)概述

（一）“危重病人”

生命體征不穩(wěn)定、病情變化快、兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭，機(jī)體內(nèi)任何微小的變化均可導(dǎo)致器官功能不可逆的損害，甚至死亡。

物理效應(yīng)：能量的疊加，依次推倒，勢(shì)不可擋！

多米諾骨牌效應(yīng)一、相關(guān)概述

（一）“危重病人”物理效應(yīng)：能量的疊加3早期觀察、監(jiān)測(cè)并發(fā)現(xiàn)患者潛在或存在的問(wèn)題，并實(shí)施干預(yù)措施是救治危重病人成功的關(guān)鍵!早期觀察、監(jiān)測(cè)并發(fā)現(xiàn)患者潛在或存在（二）“危重病人護(hù)理”

為有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn)的患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性的治療及護(hù)理。（三）危重病人特點(diǎn)1、病情變化隱匿、漸進(jìn)致快速發(fā)展，病情危重發(fā)病急、預(yù)

后難預(yù)料2、主要矛盾與次要矛盾隨時(shí)轉(zhuǎn)換3、局部病變到全身病變4、單臟器到多臟器功能障礙一、相關(guān)概述（二）“危重病人護(hù)理”一、相關(guān)概述5沒(méi)有——突然的病情變化只有——突然發(fā)現(xiàn)的病情變化沒(méi)有——突然的病情變化6危重病人？病情的觀察、監(jiān)測(cè)和評(píng)估搶救的配合與實(shí)施治療方案的執(zhí)行專(zhuān)科護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)施病人和家屬的健康宣教與溝通護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)危重病人？病情的觀察、搶救的配合與實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理和病人和家屬的危重患者病情觀察與評(píng)估的意義：

1、是保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的重要方面

2、護(hù)士職責(zé)所在

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的體現(xiàn)

4、護(hù)理專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科化發(fā)展的需要危重患者病情觀察與評(píng)估的意義：8病情的觀察和監(jiān)測(cè)對(duì)護(hù)士的要求：

1、要有主動(dòng)觀察、監(jiān)測(cè)、判斷、評(píng)估的意識(shí)2、要有觀察、監(jiān)測(cè)、判斷、評(píng)估危重患者病情變化的能力

（扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和獲取專(zhuān)業(yè)知識(shí)的能力）3、掌握危重患者病情監(jiān)測(cè)、判斷、評(píng)估的方法4、要有持續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察、評(píng)估患者病情的觀念和全面、系統(tǒng)體現(xiàn)“整體護(hù)理”的理念

病情的觀察和監(jiān)測(cè)對(duì)護(hù)士的要求：9危重患者病情評(píng)估信息如何獲取？危重患者病情評(píng)估信息如何獲?。?0二、危重患者病情評(píng)估信息的獲取

可以從以下幾個(gè)方面獲取信息：（一）對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面的觀察（二）對(duì)危重患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息（三）從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息二、危重患者病情評(píng)估信息的獲取

可以從以下幾個(gè)方面獲取信息（一）對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面的觀察如何對(duì)危重患者實(shí)施全面系統(tǒng)的評(píng)估：系統(tǒng)評(píng)估“ABCDE”法氣道(airway)呼吸(breathing)循環(huán)(circulation)神經(jīng)損傷(disability)全身評(píng)估(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)（一）對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面的觀察如何對(duì)危重患者實(shí)施全面系A(chǔ)氣道(airway)的評(píng)估：

1、自然氣道：氣道梗阻的體征：

打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)異常呼吸音：鼾聲呼吸蟬鳴樣呼吸（喉頭水腫、異物）發(fā)紺的表現(xiàn)A氣道(airway)的評(píng)估：

1、自然氣道：2、人工氣道：

深度

位置

固定的情況

氣囊充盈情況

通暢度

痰液量及顏色、性狀呼吸音：是否對(duì)稱(chēng)異常呼吸音強(qiáng)弱改變2、人工氣道：B

呼吸(breathing)的評(píng)估：

1、自主呼吸：頻率異常：過(guò)速過(guò)緩節(jié)律異常：潮式呼吸間斷呼吸點(diǎn)頭樣呼吸（呼吸中樞衰竭）嘆息樣呼吸B呼吸(breathing)的評(píng)估：

1、自主呼吸：幅度異常：深度呼吸淺快呼吸呼吸音異常：增強(qiáng)、減弱干、濕性啰音形態(tài)異常：胸式呼吸改變（胸、肋骨骨折）腹式呼吸改變（腹腔內(nèi)巨大腫瘤）幅度異常：2、機(jī)械通氣（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）：呼吸音：

是否對(duì)稱(chēng)

強(qiáng)弱

異常呼吸音人機(jī)協(xié)調(diào)性：呼吸機(jī)模式及參數(shù)的設(shè)置：氧合的情況：2、機(jī)械通氣（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）：3、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)：

PH：7.35-7.45PaO2：80-100mmHgPCO2：35-45mmHgSO2：95-99%HCO3-：24±3mmol/LBE：0±3mmol/LLAC:≤1.5mmol/L3、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)：

C

循環(huán)(circulation)的評(píng)估

1、動(dòng)脈血壓（1）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：血壓的高低血壓高低與基礎(chǔ)血壓的對(duì)比：低于基礎(chǔ)血壓的20%應(yīng)考慮患者存在低血壓，特別是高血壓患者、老年患者。沒(méi)有監(jiān)測(cè)的情況下，有效而迅速地判讀血壓方法：

觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞80mmHg

觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞70mmHg

觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞60mmHgC循環(huán)(circulation)的評(píng)估

1、動(dòng)MAP（平均動(dòng)脈壓）

是一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值

約等于舒張壓加1/3脈壓:MAP=DBP（舒張壓）+1/3PP（脈壓）

監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）的臨床意義：反應(yīng)血管的阻力、彈性及組織灌注水平911危重病人評(píng)估課件（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（ABP）:直接、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）：曾經(jīng)是臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。

優(yōu)勢(shì)—可以監(jiān)測(cè)PCWP(肺毛細(xì)血管嵌壓)≈LAP(左房壓)≈LVEDP(左室舒張末壓)≈LVEDV(左室舒張末容量)=前負(fù)荷來(lái)通過(guò)壓力指標(biāo)來(lái)反映容量狀態(tài)。

（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

PICCO-----脈搏指示連續(xù)心輸出量是一種簡(jiǎn)便，微創(chuàng)，高效率的，對(duì)重癥病人主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)的工具。利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，PICCO實(shí)現(xiàn)了從壓力監(jiān)測(cè)到容量監(jiān)測(cè)的革命性轉(zhuǎn)變！PICCO-----脈搏指示連續(xù)心輸出量

PICCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量）監(jiān)測(cè)：PICCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量）監(jiān)測(cè)：心輸出量 CO全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容量ITBV血管外肺水 EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI心功能指數(shù)CFI全心射血分?jǐn)?shù)GEF連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmaxPICCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量）監(jiān)測(cè)：可以監(jiān)測(cè)以下參數(shù)：心輸出量 CO連續(xù)心輸出量PCCOPICCO（脈搏指示正常值

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

GEDI 680–800 ml/m2ITBI 850–1000 ml/m2ELWI* 3.0–7.0 ml/kgPVPI* 1.0–3.0SVV

10 %PPV

10 %GEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1700–2400 dyn*s*cm-5*m *notavailableintheUSA(p63)正常值 Parameter Range Unit*not25911危重病人評(píng)估課件2、中心靜脈壓（CVP）：5-10cmH2O低于5cmH2O:

提示右心房充盈不佳或血容量不足（結(jié)合尿量、血壓等綜合判斷）高于10cmH2O：

提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（結(jié)合尿量、血壓等綜合判斷）2、中心靜脈壓（CVP）：5-10cmH2O3、周?chē)h(huán)評(píng)估：末梢溫度末梢顏色（蒼白、紫紺）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：2~3秒尿量（少于17ml/h即為少尿）紅外線(xiàn)下微循環(huán)監(jiān)測(cè)3、周?chē)h(huán)評(píng)估：4、失血量（根據(jù)生命體征、末梢循環(huán)、引流液等進(jìn)行

綜合判斷）失血量在400ml以下，無(wú)自覺(jué)癥狀。失血量在400ml以上；頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀失血量在1200ml以上；四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，可伴有暈厥失血達(dá)2000ml以上：暈厥、無(wú)尿、氣短4、失血量（根據(jù)生命體征、末梢循環(huán)、引流液等進(jìn)行用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量:休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%；指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量:5、是否使用血管活性藥物：血管擴(kuò)張劑：

硝酸甘油、

硝普鈉、酚妥拉明等血管收縮劑：

去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、阿拉明等

5、是否使用血管活性藥物：D

神經(jīng)損傷(disability)的評(píng)估

1、意識(shí)

嗜睡、意識(shí)模糊、

昏睡、

昏迷（淺昏迷、深昏迷）2、瞳孔

大小、對(duì)光反應(yīng)、是否等大等3、顱內(nèi)壓4、GCS評(píng)分D神經(jīng)損傷(disability)的評(píng)估

1、意識(shí)GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)得分語(yǔ)言反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說(shuō)話(huà)3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

無(wú)語(yǔ)言1刺痛強(qiáng)直2

無(wú)反應(yīng)1輕度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)得分語(yǔ)言反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)E

全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)1、表情與面容：急性面容、貧血面容、二尖瓣面容2、皮膚粘膜：顏色、溫度、有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、彈性等3、飲食與營(yíng)養(yǎng)：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉、食欲食量、進(jìn)食后反應(yīng)等E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)1、表4、姿勢(shì)與體位：主動(dòng)體位、

被動(dòng)體位、

強(qiáng)迫體位、

端坐臥位等5、嘔吐物與排泄物：

嘔吐物的量、

性狀、

氣味、

伴隨癥狀等4、姿勢(shì)與體位：6、睡眠：

睡眠的形態(tài)、時(shí)間，

有無(wú)難以入睡、

失眠、夢(mèng)游等7、內(nèi)環(huán)境：血、尿、糞常規(guī)、

電解質(zhì)、

肝腎功能、

血糖血脂、

酸堿平衡等6、睡眠：（二）對(duì)危重患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息1、從以下方面實(shí)施快速評(píng)估：

◎體溫(T)

◎脈搏(P)

◎呼吸(R)

◎血壓(BP)

◎心率(HR)

◎血氧飽和度(SPO2)

◎血糖(GLU)

◎神志、瞳孔（二）對(duì)危重患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息1、從以下方面實(shí)施快速評(píng)從以下方面實(shí)施快速評(píng)估：◎體溫：低于35℃或突然升高達(dá)39℃◎脈搏：＜60次/分或＞140次/分，出現(xiàn)間歇脈或脈搏短絀等

◎呼吸：出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸◎血壓：舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)<90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低◎心率：＜50次/分或大于130次/分從以下方面實(shí)施快速評(píng)估：◎血氧飽和度(SPO2):被稱(chēng)為“第五生命體征”，在吸入空氣的情況（吸入氧氣的濃度為21%）下應(yīng)≥93%注意影響正確結(jié)果的因素：

低溫因素、

低血壓因素、

測(cè)定部位皮膚和指甲狀況、

靜脈使用亞甲藍(lán)等藥物◎血氧飽和度(SPO2):◎血糖：正常值3.9~6.1mmol/L警惕三種危象：低血糖危象：

低于2.8mmol/L，伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異

常（腦缺糖）高血糖危象：酮癥酸中毒（16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷：

血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）◎血糖：正常值3.9~6.1mmol/L（二）對(duì)患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息

早期預(yù)警評(píng)分即EWS（earlywarningscore）：上紀(jì)九十年代起源于英國(guó)，由“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”提出改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)MEWS（modifedearlywarningscore）：

2001年由Subbe提出，其優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用簡(jiǎn)單、獲取臨床信息快捷、方便。目前在香港和國(guó)外的一些醫(yī)院正在使用。

（二）對(duì)患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息

早期預(yù)警評(píng)分即EWS早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（EMS）

項(xiàng)目評(píng)分3210123心率(次/分)

＜4041-5051-100101-110111-130＞130收縮壓（mmHg)＜7070-8081-100101-199＞200呼吸(次/分)＜99-1415-2021-29＞30體溫(℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5意識(shí)對(duì)聲音對(duì)疼痛清楚

有反應(yīng)

有反應(yīng)

無(wú)反應(yīng)早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（EMS）

改良的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEMS）

項(xiàng)目

評(píng)分3210123心率(次/分)

≤4041-5051-100101-110111-129≥130收縮壓(mmHg)≤7070-8081-100101-199≥200呼吸(次/分)＜99-1415-2021-29≥30體溫(℃）＜3535.0-38.4≥38.5意識(shí)對(duì)聲音對(duì)疼痛清楚

有反應(yīng)

有反應(yīng)

無(wú)反應(yīng)改良的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEMS）

911危重病人評(píng)估課件

使用預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的意義：

EWS>3分：提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案評(píng)分<5分：大多數(shù)不需住院治療MEWS評(píng)分5分：是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)評(píng)分≥5分：病情變化危險(xiǎn)增大,有“潛在危重病”危險(xiǎn)，

住專(zhuān)科病房甚至ICU的危險(xiǎn)增大。評(píng)分>9分：死亡危險(xiǎn)明顯增加，需住ICU接受治療。使用預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的意義：

EWS>3分：提醒醫(yī)生或呼吸頻率心率氧飽和度（標(biāo)注FiO2）收縮壓（標(biāo)注舒張壓）體溫神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估-GCS評(píng)分尿量毛細(xì)血管再灌注時(shí)間皮膚顏色血糖指尖測(cè)血紅蛋白瞳孔止痛藥Yes/No出汗Yes/No傷口滲出Yes/No足背動(dòng)脈Yes/No靜脈治療Yes/No急性病容Yes/No呼吸頻率毛細(xì)血管再灌注時(shí)間止痛藥Yes/No911危重病人評(píng)估課件911危重病人評(píng)估課件48（三）從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息

1、危重病人的各種病情評(píng)估表：

APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)其他病情危重程度判斷和評(píng)分表（三）從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息

1、危重病人的各種APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE評(píng)估系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem即APACHE)是臨床對(duì)危重患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的重要工具APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE評(píng)估系統(tǒng)急性生理APACHE評(píng)估系統(tǒng)

1981年由華盛頓大學(xué)研究中心Knaus提出了APACHE的原型，即APACHE-Ⅰ評(píng)分，因其數(shù)據(jù)復(fù)雜，且受治療因素影響較多，

故不宜推廣Knaus1985修改提出了APACHE-Ⅱ評(píng)分（操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率較高，臨床使用最為廣泛）1991年又提出了APACHE-Ⅲ評(píng)分（評(píng)分項(xiàng)目和參數(shù)、分值更加細(xì)化）APACHE-Ⅳ剛提出不久，尚未廣泛使用發(fā)展過(guò)程：發(fā)展經(jīng)歷了Ⅰ—Ⅳ四個(gè)階段：APACHE評(píng)估系統(tǒng)1981年由華盛頓大學(xué)研究中心KnaAPACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ評(píng)分：—急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng):由A、B、C三項(xiàng)評(píng)分組成，理論最高分71分，分值越高病情越重：A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分（APS），包含12項(xiàng)生理參數(shù)：直腸溫度血清鈉平均動(dòng)脈壓血清鉀心率血清肌酐呼吸頻率紅細(xì)胞比容氧合作用白細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)脈血PH或HCOGCS昏迷評(píng)分APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ評(píng)分：—急性生理學(xué)及APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ評(píng)分：B項(xiàng)：年齡評(píng)分：≤44歲0分；45-54歲2分；55-64歲3分；65-74歲5分；≥75歲6分APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ評(píng)分：APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ評(píng)分：C項(xiàng)：慢性健康狀況（CHS）：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙（肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎長(zhǎng)期透析）：采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分采用擇期手術(shù)者記2分：APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ評(píng)分：

APACHE-Ⅱ評(píng)分臨床應(yīng)用的方法：采集危重患者入ICU或搶救開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)的相關(guān)參數(shù)（急性生理學(xué)參數(shù)、慢性健康狀況參數(shù)、年齡）利用APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)軟件將采集的參數(shù)信息輸入至件內(nèi)，自動(dòng)計(jì)算得分并自動(dòng)預(yù)測(cè)病死率APACHE-Ⅱ評(píng)分臨床應(yīng)用的方法：9/12/20238/4/2023APACHE-Ⅱ評(píng)分意義（分值與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系）：評(píng)分在15-20分以上屬于高?；颊咴u(píng)分每增加5分，病死率呈顯著增加0-4分病死率約1.9%，5-9分，病死率上升至3.9%，

30-40分死亡率高達(dá)73%，35分以上病死率高達(dá)84%APACHE-Ⅱ評(píng)分意義（分值與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系）：APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ評(píng)分的意義：判斷患者的預(yù)后患者治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)分有助于臨床醫(yī)生決定治療的手段，強(qiáng)調(diào)及評(píng)價(jià)新療法的價(jià)值及結(jié)果評(píng)估患者需要繼續(xù)治療的時(shí)間APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE-Ⅱ評(píng)分的意義：其他危重病評(píng)分系統(tǒng)：PSS－

各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)SO