外科補(bǔ)液12課件

外科病人補(bǔ)液原則及護(hù)理

靜寧縣靈芝鄉(xiāng)衛(wèi)生院雷雙隆

1正常人體水份攝入量和排出量的平衡：攝入量：排出量：飲料：1500ml尿量：1400ml固體食物含水：700ml汗水：100ml代謝氧化生水200ml呼吸道蒸發(fā)：350ml合計(jì)：2400ml皮膚蒸發(fā)：350ml糞便：200ml合計(jì)：2400ml正常人體水份攝入量和排出量的平衡：2胃腸道額外喪失量：唾液每日分泌1500ml，胃液2500ml，膽汁500ml，胰液700ml，小腸液3200ml，總計(jì)8200ml，這部分消化液凡已丟失在體外，如嘔吐、胃腸吸引、體腔、腸瘺排出者應(yīng)按量并參考不同部位消化液電解質(zhì)含量，盡可能等量、等質(zhì)補(bǔ)充。胃腸道額外喪失量：3發(fā)熱、出汗、氣管切開(kāi)病人應(yīng)增加補(bǔ)給量：通常體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份3—5ml∕kg，上升到40℃時(shí)的成年病人需多補(bǔ)600—1000ml。中度出汗，約500—1000ml，含鈉1.25—2.5g，大量出汗約喪失1000—1500ml，含鈉2.5—3.8g,通常因出汗?jié)裢敢惶滓r衣、襯褲體液?jiǎn)适Ъs1000ml，氣管切開(kāi)的病人，每日呼吸蒸發(fā)水份約為800—1200ml。發(fā)熱、出汗、氣管切開(kāi)病人應(yīng)增加補(bǔ)給量：通常體溫每升高1℃，4補(bǔ)液原則：首先制定補(bǔ)液計(jì)劃（遵醫(yī)囑）：1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5毫升液體），氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算（1600）。補(bǔ)液原則：5外科補(bǔ)液12課件6

3、補(bǔ)液原則：

先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、晶膠搭配、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，邊輸入、邊分析、邊估計(jì)、邊調(diào)整。3、補(bǔ)液原則：74、具體補(bǔ)液方法①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250毫升，注意：心腦腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢，搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)應(yīng)快。4、具體補(bǔ)液方法8③補(bǔ)液順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量的目的（先鹽后糖）。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。③補(bǔ)液順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液9鉀的功能：參與和維持細(xì)胞的代謝，維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、神經(jīng)及肌肉組織的興奮性及心肌的生理功能等。鉀代謝異常的表現(xiàn)有低鉀血癥和高鉀血癥，前者多見(jiàn)。鉀的功能：參與和維持細(xì)胞的代謝，維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、10低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol∕L。臨床表現(xiàn)：①肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力，后延及呼吸機(jī)和軀干肌肉，可出現(xiàn)吞咽困難、甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸機(jī)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重者可有腱反射減弱、消失或軟癱。②消化功能障礙：胃腸蠕動(dòng)緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹、和腸麻痹等癥狀。③心臟功能異常主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。嚴(yán)重缺鉀者可有心前區(qū)不適，易發(fā)生洋地黃中毒，導(dǎo)致心臟收縮期停搏。④代謝性酸中毒，表現(xiàn)為頭暈、躁動(dòng)、昏迷、面部及四肢肌肉抽動(dòng)、手足搐愵、口周及手足麻木、有時(shí)可伴有軟癱。低鉀血癥：11高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol∕L。因神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，病人很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志淡漠、感覺(jué)異常、乏力、四肢軟癱、腹脹腹瀉等。嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫、低血壓等，也可有心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊表現(xiàn)，甚至心跳驟停于舒張期。高鉀血癥：125、根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。燒傷病人：根據(jù)燒傷面積、體重估算總補(bǔ)液量，并合理分配晶體溶液、膠體溶液和水分的攝入量。強(qiáng)調(diào)：燒傷病人要早期建立靜脈通路（急診），及時(shí)搶救休克，否則由于疼痛和體液丟失，病人休克會(huì)逐漸加重，靜脈穿刺會(huì)越來(lái)越困難。成人燒傷面積超過(guò)20%，小兒超過(guò)10%，就有可能發(fā)生休克。此時(shí)，需要靜脈補(bǔ)液抗休克。5、根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。13補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循以下原則：（1）根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。大面積燒傷以靜脈補(bǔ)液為主，口服補(bǔ)液為輔（2）根據(jù)燒傷面積、體重估算總補(bǔ)液量，并合理分配晶體溶液、膠體溶液和水分的攝入量，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循以下原則：（1）根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。14如：每1%燒傷面積（Ⅱ°和Ⅲ°，Ⅰ°不計(jì)）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5毫升（小兒為1.8毫升，嬰兒2毫升），其中晶體和膠體液量之比為2:1，另加每日生理需要水量2000毫升（小兒安年齡和體重計(jì)算），即為補(bǔ)液總量，即：50公斤（成人）×1.5×燒傷面積﹢生理需要量2000﹦補(bǔ)液總量。99分圖：3個(gè)3、567、軀干前后27（前胸、后背各13、會(huì)陰1）、兩個(gè)臀部一個(gè)五、7加13、21。如：每1%燒傷面積（Ⅱ°和Ⅲ°，Ⅰ°不計(jì)）每公斤體重應(yīng)15（3）休克期病人靜脈補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則。先快后慢，是指休克期第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量的一半要在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另一半則在剩下的16小時(shí)內(nèi)勻速輸入；面積大、癥狀重者需快速輸注，但對(duì)原有心臟功能不全者卻應(yīng)避免過(guò)快而引起心衰和肺水腫。（3）休克期病人靜脈補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配16晶體液首選平衡液、林格等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。膠體首選同型血漿，也可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過(guò)1000毫升。Ⅲ°燒傷應(yīng)輸全血，生理需水量多用5%、10%的葡萄糖液。受傷后第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量，應(yīng)按第一個(gè)24小時(shí)的計(jì)液量的1∕2，再加生理需水量補(bǔ)給。晶體液首選平衡液、林格等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉17第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量視傷員病情而定，在搶救病人時(shí)，不能及時(shí)獲得血漿時(shí)，可用低分子量的血漿代用品，如：右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)替代，以利擴(kuò)張血管和利尿，總用量不超過(guò)1000毫升。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。（5）根據(jù)臨床監(jiān)護(hù)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、種類及速度。注意補(bǔ)液監(jiān)測(cè)：成人尿量以維持每小時(shí)80—100毫升（30—50毫升）為宜，心率﹤120次∕分，收縮壓為90mmhg。脈壓20mmhg以上；呼吸平穩(wěn)；安靜無(wú)煩躁口渴。第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量視傷員病情而定，在搶救病人時(shí)，不能及時(shí)獲18休克病人：定義：休克是指由于心排量不足或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注量不足，不能維持生命需要的一種狀態(tài)，通常都有低血壓和少尿。（1）補(bǔ)充血容量是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵，應(yīng)迅速建立1—2條靜脈通道，種類主要兩種：晶體液和膠體液，做到先晶后膠，先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸擴(kuò)容作用持久的膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)3%—7.5%的高滲鹽溶液在抗休克治療中有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用。休克病人：定義：休克是指由于心排量不足或周圍血流分布異常引起19（2）應(yīng)用血管活性藥物：提升血壓、改善微循環(huán)。應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓變化。及時(shí)調(diào)整輸液速度，防止血壓驟降，先從低濃度、慢速度開(kāi)始每5—10分鐘測(cè)一次血壓，血壓平穩(wěn)后15—30分鐘測(cè)一次，按藥物濃度嚴(yán)格控制低速，嚴(yán)防藥物外滲。血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物，血管收縮劑使小動(dòng)脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時(shí)升高血壓，但可使組織缺氧更加嚴(yán)重。血管擴(kuò)張劑可以解除小動(dòng)脈痙攣，關(guān)閉動(dòng)靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量相對(duì)增加而血壓有不同程度的下降從而影響重要臟器的血液供應(yīng)；故只有當(dāng)血容量已基本補(bǔ)足而病人發(fā)紺、四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈不良等循環(huán)狀態(tài)未好轉(zhuǎn)表現(xiàn)時(shí)，才可考慮使用，所以首先要做好擴(kuò)容，慎用血管活性藥物。在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的情況下補(bǔ)液。（2）應(yīng)用血管活性藥物：提升血壓、改善微循環(huán)。應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)20肺挫傷病人補(bǔ)液：對(duì)肺挫傷合并失血性休克者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該遵循“先搶救生命，再搶救器官”的原則。迅速補(bǔ)充血容量，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血壓，可以保持正常的組織器官灌流量，糾正休克。但是由于肺比其他臟器具有易于滲漏液體至間質(zhì)的特性，當(dāng)大量輸入晶體液時(shí)可引起肺膠體滲透壓下降，加重了體液經(jīng)毛細(xì)血管漏出，可引起肺間質(zhì)水腫，進(jìn)一步加重肺挫傷，從而降低肺換氣功能。專家認(rèn)為肺挫傷合并失血性休克在大量補(bǔ)充血容量使血壓穩(wěn)定后，應(yīng)適當(dāng)限制晶體液及水分輸入，適量應(yīng)用白蛋白、血漿及全血，以達(dá)到補(bǔ)充血容量，提高膠體滲透壓，糾正休克且防止發(fā)生肺水腫的目的。在輸入大量液體后，可給予利尿劑。監(jiān)測(cè)CVP和尿量可以為液體的補(bǔ)充及利尿劑的使用提供依據(jù)。肺挫傷病人補(bǔ)液：對(duì)肺挫傷合并失血性休克者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該21護(hù)理應(yīng)注意問(wèn)題：1.維持適當(dāng)?shù)捏w液量。2.遵醫(yī)囑吸氧.3.監(jiān)測(cè)病情變化。4.維持皮膚和粘膜的完整性：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。注意保暖。5.增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷的危險(xiǎn)。（1）定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓提醒血壓偏低或不穩(wěn)定者在改變體位時(shí)造成眩暈或跌倒受傷。（2）建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式，病人因失水、電解質(zhì)紊亂可產(chǎn)生骨骼肌肉收縮乏力、活動(dòng)無(wú)耐力而發(fā)生受傷的危險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)與病人共同制定活動(dòng)的時(shí)間、量和形式，避免廢用性肌肉萎縮。（3）移去環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，減少意外傷害的可能。（4）加強(qiáng)保護(hù)措施，如加床欄、適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

護(hù)理應(yīng)注意問(wèn)題：226.增強(qiáng)肺部氣體交換功能（1）檢測(cè)病人呼吸頻率、深