PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染及集束干預(yù)策略課件

PICC 煙臺山醫(yī)院楊永萍PICC 煙臺山醫(yī)院1PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染及集束干預(yù)策略課件2PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染及集束干預(yù)策略課件3CVC、PICC目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于輸液、血透、營養(yǎng)支持、血流動力學(xué)監(jiān)測；中心靜脈導(dǎo)管的前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達(dá)上腔靜脈與右心房的連接處，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重；MerrealLA．PreventionofIntravascularcatheterrelatedinfections[J]．AnnInternMed。2000，132(5)：391-402．PICC導(dǎo)管CVC、PICC目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于輸液、血透、營養(yǎng)支持、血流4Reference:AHRQ(2002);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(1999);CDC(2002)醫(yī)院內(nèi)感染分布Reference:AHRQ(2002);Richards.5在美國過去的２０年中，

CRBSI的發(fā)生率增加３～５倍，病死率可達(dá)4％一20％。CRBSI延長患者住院時間，使患者平均住院日延長7d，增加醫(yī)療成本。每人大約3700—29000美元，是一個值得重視的臨床問題。美國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)拒絕支付住院期間發(fā)生的CRBSI相關(guān)費(fèi)用。Reference:ＢｕｒｋｅＪＰ，(２００３）在美國過去的２０年中，CRBSI的發(fā)生率增加３～５倍，病死6導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloo7二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)知識二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)知識8發(fā)生因素

發(fā)生機(jī)理解決方案

病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)感染途徑

流行病學(xué)PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染解決方案感染途徑PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染9

血管內(nèi)留置PICC導(dǎo)管發(fā)生血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓。如果從導(dǎo)管血和外周血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他感染源入侵，并滿足以下條件之一：

（2）中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；

（3）中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間早2小時以上。

（1）半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu/ml，定量培養(yǎng)結(jié)果≥102cfu/ml，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；美國傳染病協(xié)會（ＩＤＳＡ）2004美國疾病控制中心（CDC）2002診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的10感染途徑

（1）細(xì)菌經(jīng)皮膚置管部位侵入（2）細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管接頭處侵入

（3）遠(yuǎn)處感染的血流播散（4）污染液的直接輸入（5）生物被膜

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[S]．感染途徑感染途徑（1）細(xì)菌經(jīng)皮膚置管部位侵入（2）細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管接頭處11穿刺點(diǎn)或接頭存在細(xì)菌微生物進(jìn)入微生物附著定植血流感染堅持無菌管理CRBSI發(fā)病機(jī)理穿刺點(diǎn)或接頭存在細(xì)菌微生12CRB與SI流行病學(xué)C流行病學(xué)13目前CRBSI常見的細(xì)菌主要為:

血漿凝固酶陰性的葡萄球菌1金黃色葡萄球菌

革蘭陰性桿菌

金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病死率最高達(dá)8.2%23中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[S]．病原學(xué)血漿凝固酶陰性的葡萄球菌1金黃色葡萄球菌

14CRBSI

1．內(nèi)源性因素

2．導(dǎo)管留置時間

4．敷料

患者的年齡、營養(yǎng)狀況、原發(fā)病的嚴(yán)重程度都影響CRBSI的發(fā)生3．使用多腔導(dǎo)管

導(dǎo)管留置時間長是引起CRBSI的主要危險因素之一使用多腔導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管有更高的CRBSI發(fā)生率有研究表明短期內(nèi)使用兩者CRBSII發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義有研究表明使用消毒劑（如氯已定等）紗布比透明膜能更好地預(yù)防CRBSI透明膜具有便于固定、利于觀察、防水以及隔絕外界污染等優(yōu)點(diǎn)影響CRBSI發(fā)生因素CRBSI1．內(nèi)源性因素2．導(dǎo)管留置時間4．敷料患155、護(hù)理過程污染：導(dǎo)管留置時間＞30天，接頭污染是主要原因?qū)Ч芰糁脮r間＜10天，皮膚污染是主要原因?qū)Ч芪廴炯?xì)菌70%來自于接頭和導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)管污染細(xì)菌30%來源于皮膚和血液播散肥胖也是一項危險因素5、護(hù)理過程污染：16引發(fā)ＣＲＢＳＩ的各種危險因素中，操作者的操作經(jīng)驗不足是最主要的。ＪｏｈｎｓＨｏｐｋｉｎｓ大學(xué)外科的一組臨床試驗研究結(jié)果顯示，若組織專業(yè)團(tuán)組執(zhí)行嚴(yán)格的導(dǎo)管插管規(guī)則，使用單一通道和仔細(xì)護(hù)理，結(jié)果比一般輸液和輸注藥物的插管導(dǎo)管發(fā)生ＣＲＢＳＩ的幾率減少５倍。置管前、置管時、置管后的干預(yù)。危險因素及解決方案引發(fā)ＣＲＢＳＩ的各種危險因素中，操作者的操作經(jīng)驗不足是最主要17PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染及集束干預(yù)策略課件18集束干預(yù)策略(BundleofCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。集束干預(yù)策略定義集束干預(yù)策略(BundleofCare)是近年ICU專業(yè)19中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(CentralLineBundle，CLB)就是指執(zhí)行一組有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施，才是真正施行集束干預(yù)策略。整體執(zhí)行較單向使用有效。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略定義中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(CentralLineBund20PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染及集束干預(yù)策略課件211．患者一般資料及既往史的評估2．患者病情評估3．置管部位及血管的評估5.教育的作用4．實(shí)驗檢查評估置管前

Bundle置管前集束干預(yù)策略1．患者一般資料及既往史的評估2．患者病情評估3．置管部位及22評估患者年齡、營養(yǎng)狀況，有無外傷史、血管外科手術(shù)史、靜脈血栓形成史、糖尿病病史等，是否做過胸、頸部及腋下手術(shù)1.一般情況及既往史的評估評估患者年齡、營養(yǎng)狀況，有無外傷史、血管外科手術(shù)史、靜脈血栓23評估患者處于平穩(wěn)階段還是危重階段，近期有無不明原因的發(fā)熱。2.病情評估評估患者處于平穩(wěn)階段還是危重階段，近期有無不明原因的發(fā)熱。2243.置管部位與血管的評估

有無上腔靜脈壓迫綜合征，穿刺前了解靜脈走向及穿刺部位是否完好，有無感染、疤痕，是否做過胸、頸部及腋下手術(shù)。比較兩側(cè)靜脈選擇合適的血管，了解靜脈走向及靜脈的情況．以決定穿刺角度、深度。3.置管部位與血管的評估

有無上腔靜脈壓迫綜合征，穿刺前25檢驗患者出凝血時間及血小板數(shù)量，觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。檢驗血清蛋白情況，評估患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行痰及血培養(yǎng)，檢驗置管前感染情況4.實(shí)驗檢查結(jié)果的評估檢驗患者出凝血時間及血小板數(shù)量，觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。426有研究指出“教育培訓(xùn)”能夠降低CRBSI的發(fā)生率。教育計劃：一天的基本感染控制實(shí)踐：手消毒程序，無菌隔離及耐藥微生物的處理等血管通路置管程序：通過導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)，靜脈穿刺技術(shù)，置管技術(shù)等的訓(xùn)練。5、教育的作用有研究指出“教育培訓(xùn)”能夠降低CRBSI的發(fā)生率。5、教育的271．手衛(wèi)生

2．使用最大無菌屏障

3．2%洗必泰（氯已定）皮膚殺菌劑

重在預(yù)防4．穿刺點(diǎn)的最佳選擇

5．導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素6．統(tǒng)一規(guī)范的操作流程置管時集束干預(yù)策略置管時

Bundle1．手衛(wèi)生2．使用最大無菌屏障3．2%洗必泰（氯已定）皮282002CDC-HICPACGuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections1、注意保持醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生2002CDC-HICPAC1、注意保持醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生29

洗手的指征①直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；②接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后

③穿脫隔離衣前后，摘手套后

④進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后

⑤當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后

O'GradyNP。AlexanderM，DellingerEP．Guidelinesforthepreventionofintravasculatcatheter-relatedinfections[J]．MMWRRecommandafionRep，2002，5l(RR—lO)：l·29．洗手的指征①直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病30在進(jìn)行導(dǎo)管置入、更換、修復(fù)時，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障預(yù)防措施研究顯示：在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍RaedII.HolmDC，GilbresthBJ．Preventionofcentralvenonscatheterrelatedinfectionsbyusingmaximalsterilebfrriel"precautionsduringinsertion[J]．InfectContrHe,pitEpidemiol，1994.15(4pt1)：23l-238．2、保持最大面積的無菌屏障在進(jìn)行導(dǎo)管置入、更換、修復(fù)時，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)31使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2％氯己定(2％ChlorhexidineGlueonate)消毒皮膚比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。30秒摩擦，30秒干燥。MakiDG．RingerM，AlvaradoCJ．Prospectiverandomizedtrialofpovldone．iodinealeoho]。andehlorhexidineforpmventionofinfectiona8“eiatedwitllcentralvenonsandarterialcatheters[J]．Lancet，199l。338

339—343．3、應(yīng)用有效消毒劑:2%氯已定使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究32靜脈選擇：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。穿刺部位：避開觸診疼痛區(qū)；受損血管。避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放療、或淋巴水腫的或腦血管意外后的患肢?？紤]使用視覺輔助技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。4、穿刺點(diǎn)的最佳選擇

InfusionNursingSTANDARDSOFPRACTICEINS2011靜脈選擇：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。4、穿刺點(diǎn)的33近年來，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)抗生素鎖技術(shù)（即用高濃度抗生素封閉導(dǎo)管來殺滅致病菌）也能降低CRBSI發(fā)生率。常用藥物是萬古霉素。但由于其使用可產(chǎn)生耐萬古霉素腸球菌（VRE）和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VISA），因而沒有被美國CDC（疾病控制與預(yù)防中心）推薦使用。5、導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素近年來，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)抗生素鎖技術(shù)（即用高濃度抗生素封閉導(dǎo)341．導(dǎo)管的維護(hù)2．輸液的管理3．給藥裝置的更換重在預(yù)防4.每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管置管后

Bundle置管后集束干預(yù)策略1．導(dǎo)管的維護(hù)2．輸液的管理3．給藥裝置的更換重4.每35更換無菌敷料更換肝素帽及正壓接頭每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管導(dǎo)管的維護(hù)沖洗導(dǎo)管1.導(dǎo)管的維護(hù)更換無菌敷料36做好無菌防護(hù)。以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局部皮膚消毒，范圍在穿刺點(diǎn)上下10cm，左右到臂緣，共需消毒三遍，按順逆順的方向反復(fù)用力摩擦。從近心端至連接器，導(dǎo)管和連接器共需消毒三遍，注意導(dǎo)管下面一定要消毒。穿刺點(diǎn)位于貼膜中心貼膜下端貼至連接器的一半，整個外露導(dǎo)管必須覆蓋在無菌貼膜下，要無張力粘貼。輸液接頭用無菌輔料覆蓋，注明更換日期。做好無菌防護(hù)。37準(zhǔn)備的PICC換藥包

PICC更換敷料所需物品敷料包＋換藥紗布敷料應(yīng)每2d更換1次，透明膜每7d更換1次，但當(dāng)敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應(yīng)立即更換。準(zhǔn)備的PICC換藥包PICC更換敷料所需物品敷38更換導(dǎo)管的肝素帽或正壓接頭每7天更換一次肝素帽或接頭可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由接頭或肝素帽取過血后不管什么原因取下接頭或肝素帽后。更換接頭要對路厄氏接頭進(jìn)行消毒：用氯已定醇棉球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接頭15秒。更換導(dǎo)管的肝素帽或正壓接頭每7天更換一次39沖洗導(dǎo)管治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后輸注血制品及TPN后輸注兩種不相容藥液和液體之間注：在日常沖洗導(dǎo)管時，無須每次檢驗回血（多次檢驗回血會加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞）。不能用含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管。沖洗導(dǎo)管治療間歇期每7天一次402.輸液的管理輸液前先注入10ml生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢，輸液后用20ml的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，10ml肝素鹽水脈沖方式正壓封管，禁止用靜脈點(diǎn)滴或普通靜脈推注的方式。

靜脈輸液前、封管前均應(yīng)用酒精棉簽用力摩擦消毒肝素帽或接頭≥15秒。輸血、輸脂肪乳等高粘滯性藥物后立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管再接其他輸液，勿使用暴力沖管。2.輸液的管理輸液前先注入10ml生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)41

可以使用此導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑。每日觀察用導(dǎo)管輸液的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應(yīng)及時查明并妥善處理。靜脈輸液間歇期每7天應(yīng)用鹽水或肝素鹽水脈沖式?jīng)_、封管?？梢允褂么藢?dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓423.給藥裝置的更換應(yīng)盡可能減少使用輸液附加裝置，因為每個裝置都可能有污染、錯誤使用、脫開的風(fēng)險，推薦使用一個整體的輸液裝置。（Ⅴ）頻繁地更換輸液裝置并不能降低感染的危險。（Ⅴ）斷開的輸液裝置應(yīng)每24小時更換一次。（Ⅴ）間歇輸液裝置被反復(fù)地斷開和再連接的時候，導(dǎo)管連接處、無針接頭和輸液裝置末端螺旋連接處受到污染的風(fēng)險增加，潛在地增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險。（Ⅴ）在每一次間歇使用后，應(yīng)將一個新的、無菌的、相容性的覆蓋裝置覆蓋在輸液裝置的末端。避免將原覆蓋裝置