重癥肌無力臨床診療課件

重癥肌無力MyastheniaGravis重癥肌無力

神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondysfunction)

獲得性(acquired)

自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經(jīng)肌肉接頭概念神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscularjuncti概念神經(jīng)-肌肉接頭

(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病電沖動必須通過NMJ&突觸間化學(xué)傳遞中樞運動神經(jīng)末梢支配骨骼肌運動概念神經(jīng)-肌肉接頭電沖動必須通過中樞運動神經(jīng)支配

一個運動神經(jīng)元發(fā)出一根軸突，在到達肌纖維之前分成許多神經(jīng)末梢，每根末梢到達一根肌纖維形成神經(jīng)肌肉接頭（突觸）概念運動單位:運動神經(jīng)元及支配的肌纖維一個運動神經(jīng)元發(fā)出一根軸突，在到達肌纖維之前NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程

突觸:突觸前膜:內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體(acytylcholinereceptor,AChR)結(jié)合概念NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程突觸:概念

部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重臨床特征概念部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性臨床特征概念

人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬

20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍,

中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見,<10歲僅10%

家族性病例少見

流行病學(xué)特點人群發(fā)病率8~20/10萬流行病學(xué)特點MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān)1.遺傳學(xué)說病因&發(fā)病機制

MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率1.MG動物模型的大鼠血清可測到

AChR-Ab,與突觸后膜結(jié)合免疫熒光法檢測AChR數(shù)目顯著減少2.免疫學(xué)說病因&發(fā)病機制

正常MGAChRAbAChAChRMG動物模型的大鼠血清可測到2.免疫學(xué)說病因&發(fā)病機制正常80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,

其他肌無力患者通常(－),對MG有診斷意義病因&發(fā)病機制

15%的MG患者合并胸腺瘤,約70%的MG患者胸腺肥大,淋巴濾泡增生

胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細胞”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,病因&

推測某些特定的遺傳素質(zhì)個體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導(dǎo)致“肌樣細胞”表面

AChR構(gòu)型改變,刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab病因&發(fā)病機制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病推測某些特定的遺傳素質(zhì)個體,病毒&其他非病因&發(fā)病機制2.誘因可誘發(fā)重癥肌無力危象

發(fā)病年齡

誘因可發(fā)于任何年齡，但有以下特點:20~40歲，女性較多40~60歲，男性較多，胸腺瘤多見1.感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩、全身性疾病臨床表現(xiàn)

2.誘因可誘發(fā)重癥肌無力危象發(fā)病年齡誘因可發(fā)于任何1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞現(xiàn)象活動后或勞累后無力癥狀加重、休息后減輕。早晨輕下午重即“晨輕暮重”2.受累肌的分布和表現(xiàn)累及全身骨骼肌，顱神經(jīng)支配肌多見臨床特征臨床表現(xiàn)

1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞現(xiàn)象臨床特征臨床表現(xiàn)1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運動受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)

MG典型臨床特點:肌無力呈斑片狀分布>90%的病例眼外肌麻痹1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)臨床表皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經(jīng)常中斷頸肌受損時抬頭困難2.臨床特征面肌受累咀嚼肌受累口咽肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)

四肢肌肉受累近端無力，抬臂、梳頭、上樓梯困難，上肢重于下肢,近端重于遠端

平滑肌&膀胱括約肌一般不受累皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經(jīng)偶心肌受累可突然死亡重癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力,以致不能維持換氣功能,稱為危象.

是MG常見的致死原因肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀危象(Crisis)偶心肌受累可突然死亡重癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患者急驟發(fā)生延髓肌&受累肌易疲勞:持續(xù)活動導(dǎo)致暫時性肌無力加重,

短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn)3.臨床檢查疲勞試驗:持續(xù)向上凝視2min,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布進展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺正常,通常無反射改變

臨床表現(xiàn)

受累肌易疲勞:持續(xù)活動導(dǎo)致暫時性肌無力加重,3.臨床檢1.Osserman分型被國內(nèi)外廣泛采用經(jīng)>2年從Ⅰ型發(fā)展為Ⅱa\ⅡB型Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:輕度全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重癥激進型Ⅳ型:遲發(fā)重癥型臨床分型

Ⅴ肌萎縮型(少見)1.Osserman分型被國內(nèi)外廣泛采用經(jīng)>2年從Ⅰ眼肌型（15％-20％）眼外肌受累：上瞼下垂、復(fù)視、眼球固定Ⅱ全身型（ⅡA、ⅡB）（1）ⅡA輕度全身型（30％）眼、面、四肢肌，無明顯咽喉肌受累（2)ⅡB中度全身型（25％）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：含糊不清、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力,呼吸肌不受累及。臨床分型

臨床分型Ⅲ重癥激進型（15％）急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易發(fā)生肌無力危象、需氣管切開，機械通氣，死亡率較高Ⅳ遲發(fā)重癥型（10％）病程>2年、由Ⅰ、Ⅱ型演變而來常合并胸腺瘤、預(yù)后較差Ⅴ

肌萎縮型(少見)

肌無力伴肌萎縮臨床分型

臨床分型

可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤

>40歲以上患者常見輔助檢查

1.胸部X線&CT平掃可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤輔助檢查1.胸部X線&CT平掃

約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)

眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷2.電生理檢查輔助檢查

低頻刺激時出現(xiàn)的波幅衰減現(xiàn)象5HZ，腋神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激2.電生3.AChR-Ab測定85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型

MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查

3.AChR-Ab測定85%~90%的全身型,50%~1.診斷

根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診診斷&鑒別診斷

1.診斷根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌診斷&鑒別診斷可疑病例可通過下述檢查確診

重復(fù)活動后受累肌肉肌無力明顯加重AChR-Ab滴度測定診斷&鑒別診斷

1.診斷

AChR-Ab增高敏感性88%

特異性99%

但正常不能排除診斷疲勞試驗(Jolly試驗)可疑病例可通過下述檢查確診重復(fù)活動后受累肌肉AChR-Ab

新斯的明0.5-1mg肌注,20min肌力改善,約持續(xù)2h為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后診斷&鑒別診斷

阿托品0.5-1mg肌注可拮抗流涎增多\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)抗膽堿酯酶藥物試驗1.診斷

新斯的明0.5-1mg肌注,20min肌力改善,約持

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射2mg無變化,隨即i.v注射8mg30s內(nèi)肌力改善,持續(xù)約10min為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗診斷&鑒別診斷

②騰喜龍(tensilon)試驗1.診斷

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射2mg無

用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng)如動作電位波幅遞減10%以上為(+),MG(+)率約80%

應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查,否則可假陰性神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查診斷&鑒別診斷

1.診斷

胸部X線&CT平掃用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激神經(jīng)重復(fù)電2.鑒別診斷

(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷(1)MG與Lambert-Eaton肌無

明確的病史為突觸前膜病變，表現(xiàn)為對稱性腦神經(jīng)損害和骨骼肌癱瘓新斯的明&騰喜龍試驗陰性(2)肉毒桿菌中毒診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷

明確的病史(2)肉毒桿菌中毒診斷&鑒別診斷2.鑒別診1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,3-4次/d(根據(jù)癥狀確定個體化劑量)

吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明180mg

少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射

可改善癥狀,不能影響病程治療

1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigmine

腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用阿托品可減輕腸管蠕動過強&唾液過多治療

1.抗膽堿酯酶藥腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管毒蕈堿樣副作

抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無力可能加劇,應(yīng)住院治療,劑量&

療程個體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療治療

2.皮質(zhì)類固醇抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用用藥早期肌無①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個月癥狀改善,數(shù)月療效達峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,連用3~5d,1~3個療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療

2.皮質(zhì)類固醇①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)隔日用藥可①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始嚴重或進展型病例胸腺切除術(shù)后,用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制,易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細胞<3

109/L停用治療

3.免疫抑制劑病因治療①硫唑嘌呤(azathioprine)嚴重或進展型病例胸腺切療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費用昂貴暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理,避免&改善術(shù)后呼吸危象治療

4.血漿置換病因治療療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費用昂貴暫時改善病情急驟惡化劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行副作用:頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解治療

5.免疫球蛋白病因治療劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d治胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤治療

6.胸腺切除胸部CT胸腺瘤治療6.胸腺切除<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)

眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復(fù)視約80%無胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解治療

6.胸腺切除病因治療

癥狀嚴重患者一般不宜胸腺切除可改善&緩解癥狀,療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)<60歲MG患者治療6.胸腺切除病因治療癥狀嚴重患者一氣管切開無菌操作護理霧化吸入,及時吸痰保