骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理課件

幾個(gè)需要明確的概念深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的臨床綜合征的總稱，包括脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，PTE為PE的最常見(jiàn)類型，通常所稱PE即指PTE。幾個(gè)需要明確的概念1DVT、PTE和VTE的關(guān)系PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）

PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT和PTE被視為同一疾病在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式PTE與DVT統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT、PTE和VTE的關(guān)系PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓2栓塞物

DVT和PE之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.栓塞物

DVT和PE之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1.Pesa3VTE病例認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來(lái)的1大約有80%的DVT患者無(wú)臨床癥狀2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.45%55%VTE病例認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在4VTE的發(fā)病率、患病率和死亡率

美國(guó)DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓西方國(guó)家人群總DVT和PE患病率約1％和0.5％美國(guó)每年約新發(fā)DVT20萬(wàn)例，其中PE9.4萬(wàn)例肺栓塞病死率高達(dá)10％，占全部疾病死因中的第三位國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞占尸檢的6％-64％不等約有2／3以上病人漏診VTE的發(fā)病率、患病率和死亡率美國(guó)DVT和肺栓塞的發(fā)病率在5住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE

PE致死性PEVTE發(fā)病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.住院患者VTE發(fā)病率極高0510152025303540346普外25%婦產(chǎn)科16-25%ICU29-33%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%住院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

普外25%婦產(chǎn)科16-25%ICU29-33%髖關(guān)節(jié)置換507住院患者VTE發(fā)病率極高GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.手術(shù)時(shí)間>45min，年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素預(yù)計(jì)臥床時(shí)間>72小時(shí)SeventhACCPconference.手術(shù)時(shí)間<45min，年齡40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素IPC和GCS不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)），下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等加快血液流速－－改善血液淤滯Clicktoeditcompanyslogan.早期康復(fù)功能鍛煉（主動(dòng)活動(dòng)+被動(dòng)CPM）（LDUH或LMWH）小劑量肝素(LD-UFH)外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險(xiǎn)率的排列或低分子肝素口服抗凝劑手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞手術(shù)時(shí)間<45min，有危險(xiǎn)因素住院患者VTE發(fā)病率極高GoldhaberSZ,etal.骨科術(shù)后無(wú)預(yù)防措施VTE發(fā)生率手術(shù)方法DVT近端DVTPTE總發(fā)生率致命性PTE髖關(guān)節(jié)置換42～57%18～36%0.9～28.0%0.1～2.0%膝關(guān)節(jié)置換41～85%5～22%1.5～10.0%0.1～1.7%髖周圍骨折46～60%23～30%3.0～11.0%0.3～7.5%Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

住院患者VTE發(fā)病率極高骨科術(shù)后無(wú)預(yù)防措施VTE發(fā)生率手術(shù)方8靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢高凝狀態(tài)受損血液成份血管壁靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血高凝狀態(tài)受損9深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。1.靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。3.血凝塊增長(zhǎng)。深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。10靜脈血栓形成的臨床后果血栓沿著靜脈朝近端生長(zhǎng).深靜脈血栓形成損傷靜脈(PTS)肺栓塞PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.靜脈血栓形成的臨床后果血栓沿著靜脈朝近端生長(zhǎng).深靜脈血栓形成11骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理課件12DVT的常見(jiàn)位置股靜脈深股靜脈終點(diǎn)位于內(nèi)收肌管的腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜脈脛后靜脈DVT的常見(jiàn)位置股靜脈深股靜脈終點(diǎn)位于內(nèi)收肌管的小腿肌肉內(nèi)13深部靜脈血栓(DVT)的危險(xiǎn)因素-VIRCHOW’三角臥床手術(shù)后分娩后妊娠外傷燒傷髖關(guān)節(jié)手術(shù)膿毒血癥靜脈曲張血栓形成后手術(shù)后妊娠口服避孕藥癌癥腎病綜合征外傷、燒傷感染高凝狀態(tài)糖尿病遺傳性抗凝蛋白缺乏血流緩慢凝血改變血管壁損傷深部靜脈血栓(DVT)的危險(xiǎn)因素-VIRCHOW’三角臥床外14外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險(xiǎn)率的排列脊髓損傷髖關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開(kāi)放性前列腺切除術(shù)普通腹部手術(shù)婦科手術(shù)腎移植非心臟性胸科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)開(kāi)放性半月板切除術(shù)75-80%25-20%外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險(xiǎn)率的排列脊髓損傷75-80%215骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min，年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45min，年齡40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45min，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45min，年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45min，年齡>60歲，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45min，年齡40～60歲，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45min，年齡>40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷注：危險(xiǎn)因素指既往有VTE病史、肥胖、腫瘤等骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<16VTE的臨床表現(xiàn)DVT在無(wú)癥狀和體征時(shí)，常不被發(fā)現(xiàn)。只有10%～15%的DVT是有明顯臨床癥狀的，稱為癥狀性DVT。癥狀性DVT和非癥狀性DVT都有可能血栓脫落發(fā)展成致命性PTE，死亡率高達(dá)17%～40%以上。VTE的臨床表現(xiàn)DVT在無(wú)癥狀和體征時(shí)，常不被發(fā)現(xiàn)。只有1017肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動(dòng)后氣短胸痛胸悶咳血低氧血癥和低碳酸血癥--提示并發(fā)DVT--提示并發(fā)PTEVTE的臨床表現(xiàn)肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高--提示并發(fā)DVT--提示18下肢DVT的臨床表現(xiàn)小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈單肢臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀下肢DVT的臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的19下肢DVT的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT近端DVT多隱匿，可無(wú)自覺(jué)癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛，非對(duì)稱性腫脹，皮膚輕度紫紺，皮下靜脈怒張和淤點(diǎn)下肢DVT的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT近端DVT多隱匿，可無(wú)自覺(jué)20VTE的預(yù)防與護(hù)理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，沒(méi)有DVT很少發(fā)生PTE預(yù)防DVT就是預(yù)防PTEVTE的預(yù)防與護(hù)理防重于治，防患于未然21梯度壓力彈力襪（TED）宣傳者：對(duì)患者實(shí)施健康教育，使其認(rèn)識(shí)預(yù)防DVT的重要性并掌握預(yù)防方法。觀察者：準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行阿司匹林（不建議單獨(dú)應(yīng)用）外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險(xiǎn)率的排列國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞占尸檢的6％-64％不等建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等手術(shù)時(shí)間>45min，年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.Clicktoeditcompanyslogan.手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷Clicktoeditcompanyslogan.建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等DVT、PTE和VTE的關(guān)系GoldhaberSZ,etal.預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE抗萊頓因子V/活化蛋白骨科血栓預(yù)防專家建議基本預(yù)防措施物理（機(jī)械）預(yù)防措施藥物預(yù)防措施聯(lián)合預(yù)防基本預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防梯度壓力彈力襪（TED）骨科血栓預(yù)防專家建議基本預(yù)防措施基本22基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷23早期康復(fù)功能鍛煉（主動(dòng)活動(dòng)+被動(dòng)CPM）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）逐級(jí)加壓彈力襪（GCS）機(jī)械預(yù)防措施早期康復(fù)功能鍛煉（主動(dòng)活動(dòng)+被動(dòng)CPM）機(jī)械預(yù)防措施241.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞2.加快血液流速,減輕血液淤滯，已證明可以增加血流速度至少138%梯度壓力彈力襪（TED）1.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞梯度壓力彈力襪（TE251.加快血液流速－－改善血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝血性能改善1.加快血液流速－－改善血液淤滯26充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞IPC和GCS不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)），下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等機(jī)械預(yù)防禁忌癥充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫機(jī)械預(yù)防禁忌癥27小劑量肝素(LD-UFH)低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班維生素K拮抗劑：華法林阿司匹林（不建議單獨(dú)應(yīng)用）藥物預(yù)防小劑量肝素(LD-UFH)藥物預(yù)防28Chest126:3Supplement,Sept2004.觀察者：準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行手術(shù)時(shí)間<45min，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45min，年齡>60歲，有危險(xiǎn)因素深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成GoldhaberSZ,etal.DVT的重要性并掌握預(yù)防方法。膝以下水腫疼痛為股淺靜脈加快血液流速,減輕血液淤滯，已證明可以增加血流速度至少138%靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險(xiǎn)率的排列LethenH,etal.住院患者VTE發(fā)病率極高處理。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷處理。手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷338S-400SXa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年齡41-60歲大手術(shù)史靜脈曲張小手術(shù)（<45分鐘）年齡大于60歲大手術(shù)（>45分鐘）預(yù)計(jì)臥床時(shí)間>72小時(shí)下肢石膏固定惡性腫瘤DVT/PE病史蛋白C或S缺乏抗萊頓因子V/活化蛋白抗凝因子III缺乏血纖維蛋白原缺乏肝素引起的血小板減少癥抗磷脂抗體凝血素20210A擇期下肢大手術(shù)髖骨、盆腔及腿部骨折急性脊髓損傷（癱瘓）預(yù)防措施的有效性依賴于確定患者個(gè)體的特殊風(fēng)險(xiǎn)因素DVT風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表Chest126:3Supplement,Sept229低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）極高危（5分或以上）無(wú)需特別措施盡早活動(dòng)GCSIPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC+（LDUH或LMWH）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑

危險(xiǎn)因素分級(jí)推薦預(yù)防方案低危中危高危極高危無(wú)需特別措施IPC或GCS和GCS和危險(xiǎn)因30護(hù)理人員在預(yù)防DVT的角色宣傳者：對(duì)患者實(shí)施健康教育，使其認(rèn)識(shí)預(yù)防DVT的重要性并掌握預(yù)防方法。監(jiān)督者：監(jiān)督指導(dǎo)患者各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)。觀察者：準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行處理。護(hù)理人員在預(yù)防DVT的角色宣傳者：對(duì)患者實(shí)施健康教育，使其認(rèn)31Clicktoeditcompanyslogan.ThankYou!Clicktoeditcompanyslogan.32住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE

PE致死性PEVTE發(fā)病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.住院患者VTE發(fā)病率極高05101520253035403433靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢高凝狀態(tài)受損血液成份血管壁靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血高凝狀態(tài)受損34深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成DVT是源，PTE是果，沒(méi)有DVT靜脈血栓形成的臨床后果國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞占尸檢的6％-64％不等術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙338S-400S靜脈血栓形成的臨床后果觀察者：準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行Chest126:3Supplement,Sept2004.手術(shù)時(shí)間>45min，年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.單肢臀部以下水腫為髂總靜脈外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險(xiǎn)率的排列肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高手術(shù)時(shí)間>45min，年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素小劑量肝素(LD-UFH)GoldhaberSZ,etal.梯度壓力彈力襪（TED）觀察者：準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行預(yù)防DVT就是預(yù)防PTEVTE的預(yù)防與護(hù)理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，沒(méi)有DVT很少發(fā)生PTE預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成VTE的預(yù)防與護(hù)理防重于治，防35骨科血栓預(yù)防專家建議基本預(yù)防措施物理（機(jī)械）預(yù)防措施藥物預(yù)防措施聯(lián)合預(yù)防基本預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防骨科血栓預(yù)防專家建議基本預(yù)防措施基本預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防聯(lián)合36基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷37（LDUH或LMWH）預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞PTE與DVT統(tǒng)稱為靜脈血栓栓