細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件

21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。(三)細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響(艾彪)(三)細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響(艾彪)21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。(三)細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響(艾彪)細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響荊州市第一人民醫(yī)院檢驗科艾彪抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現青霉素HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動物試驗。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命1950’s大量抗生素用于臨床。21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩1細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件2細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件抗生素的中國式濫用

中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗細菌藥物住院患者中，抗生素的使用率達到70%外科患者更是幾乎人人使用，比例高達97%

“

濫用抗生素將使人類回到無抗生素時代”

抗生素的中國式濫用中國97%的病毒性支氣管感染患者使用6全球關注的多重耐藥菌

MRSAVRE

產ESBL的腸桿菌科菌CRE(產NDM-1、KPC、IMP、VIM酶)MDRPA(多重耐藥的銅綠假單胞菌)PDRA/MDRAB（泛耐藥/多重耐藥鮑曼不動桿菌）

多重耐藥的結核分枝桿菌全球關注的多重耐藥菌MRSAVRE產ESBL的腸桿7全球耐藥現狀

細菌耐藥性已成為日益嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題。臨床分離的葡萄球菌中，MRSA的比例較高。2019年日本首先報道了1例耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，隨后美國也報道了2例。國內目前尚未發(fā)現。2019年，首次在一名瑞典病人感染的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中確認了NDM-1酶的存在。

近年來非發(fā)酵細菌包括銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等已成為全球醫(yī)院內感染的重要病原菌。全球耐藥現狀細菌耐藥性已成為日益嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題。8抗生素的耐藥發(fā)展，新藥迅速耐藥值得重視抗生素發(fā)展時間表達托霉素1甲氧西林1利奈唑胺1青霉素4四環(huán)素5頭孢菌素9氮苯磺胺9氯霉素11氨芐西林12鏈霉素14萬古霉素4401020304050臨床使用到出現耐藥的時間(年)ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialtherapy.Naturechemicalbiology2019;3(9):541-548.抗生素的耐藥發(fā)展，新藥迅速耐藥值得重視抗生素發(fā)展時間表達9－尋找新的抗感染藥物-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對人類的影響－加強抗感染藥物的臨床管理

-分級和分線－合理使用抗感染藥物

－加強醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內傳播

細菌耐藥的臨床對策－減少抗生素選擇性壓力細菌耐藥的臨床對策－減少抗生素選擇性壓力抗感染藥物的臨床應用治療性應用－經驗治療

：因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯合治療或單一廣譜抗生素治療性應用－目標治療：確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素預防性應用：抗感染藥物的臨床應用治療性應用－經驗治療：治療性應用－目標（一）預防性應用抗生素的適應證●無法避免術中污染：胃腸道呼吸道女性生殖道●患者具有較多感染高危因素：高齡營養(yǎng)不良糖尿病免疫功能低下（如器官移植）●感染后果嚴重的清潔大手術：開顱手術心臟及大血管手術門靜脈高壓癥手術●使用人工材料的手術：人工關節(jié)置換術人工心臟瓣膜置換和人工血管移植術●術前已發(fā)生污染的手術：開放性損傷（一）預防性應用抗生素的適應證●無法避免術中污染：胃腸道呼（二）合理選用預防藥物●應選擇相對廣譜殺菌活性強安全及價廉的藥物●頭孢菌素被公認為最理想的預防用藥但第四代頭孢菌素一般不用于預防●由于氨基糖苷類藥物的耳腎毒性較強喹諾酮類藥物在我國的耐藥率高兩者均非理想的預防用藥●對青霉素及頭孢菌素過敏者可用克林霉素單藥或與氨曲南聯用來替代●在術后頻發(fā)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的病區(qū)或醫(yī)院可選擇性地給予萬古霉素（二）合理選用預防藥物●應選擇相對廣譜殺菌活性強安全（三）常見手術的預防用藥選擇1．可選用第一代頭孢菌素的外科手術：頸部外科（含甲狀腺）、乳房手術、腹外疝手術、周圍血管外科手術、一般骨科手術、剖宮產（結扎臍帶后給藥）2．可選用第一代頭孢菌素聯合甲硝唑的外科手術：經口咽部黏膜切口的大手術3．可選用第一、二代頭孢菌素的外科手術：胃十二指腸手術、心臟大血管手術4．可選用第一、二代頭孢菌素及頭孢曲松的外科手術：顱腦手術、胸外科手術（食管、肺）、應用人工置入物的骨科融合術、關節(jié)置換術5．可選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟的外科手術：婦科手術（涉及陰道時聯合甲硝唑）6．可選用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟（可聯合甲硝唑）的外科手術：闌尾手術7．可選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟（可聯合甲硝唑）的外科手術：結、直腸手術8．可選用頭孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林/三唑巴的外科手術：肝膽系統手術（三）常見手術的預防用藥選擇1．可選用第一代頭孢菌素的外科手（四）常見手術的預防用藥注意事項●圍手術期預防性應用抗生素的給藥時機極為關鍵，必須在術前給藥，以保證在污染發(fā)生前，抗生素已在血清及組織中形成有效濃度，但通常不應早于術前1小時給藥?！袂嗝顾丶邦^孢菌素類在全身麻醉誘導或硬膜外麻醉穿刺時，即皮膚切開前約30分鐘開始給藥為佳?！駥τ趽衿诮Y、直腸手術前腸道準備的用藥與否尚存爭議。既往常規(guī)做法為患者于術前連續(xù)3天或以上口服抗生素?，F已明確，患者只需在術前1天開始口服抗生素（如新霉素、慶大霉素等），每2小時1次，共3～4次，即可在手術日將腸道細菌濃度降至最低，有效降低污染程度及感染幾率。用藥數日并無裨益，反而易引起腸道菌群紊亂。●必須保證有效抗生素濃度覆蓋手術全過程。鑒于最常用的β內酰胺類（頭孢曲松除外）血清半衰期通?！?.5～2小時，若手術持續(xù)>3小時，需在術中追加給藥?！窨股貞?0分鐘內經靜脈滴注，以確保迅速在組織中形成有效濃度。因口服或肌注抗生素的效果受個體差異影響大，故不宜采用?！駠中g期預防用藥時間過長是外科濫用抗生素中最普遍、最突出的問題。大量臨床研究表明，術后持續(xù)用藥甚至用至拆線也無法進一步降低感染發(fā)生率。有感染高危因素（如糖尿病、高齡）者，可用藥至術后48小時；術前已發(fā)生細菌污染者（如開放傷），可用藥至72小時。（四）常見手術的預防用藥注意事項●圍手術期預防性應用抗生素的（五）特別注意預防用藥并非萬能，無法替代精心的術前準備及精湛的手術技巧。外科醫(yī)師應高度重視無菌操作，盡量避免術中污染，并盡量減少手術創(chuàng)傷及出血，切勿把預防感染的希望全部寄托于抗生素。（五）特別注意預防用藥并非萬能，無法替代精心的術前準備及精湛感染部位的病原學、抗菌譜組織穿透性

－體內特殊生理屏障：血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等耐藥性

－參考代表性資料/依靠當地資料安全性/費用/效益

經驗性抗感染治療－藥物選擇

經驗性抗感染治療－藥物選擇

細菌名稱

天然耐藥

陰溝腸桿菌

頭孢西丁

部分假單胞菌

亞胺培南

嗜麥芽窄食單胞菌

亞胺培南

B-內酰胺類

腸球菌

復方新諾明

頭孢菌素

克林霉素

銅綠假單胞菌

氨芐西林

阿莫西林

頭孢曲松

頭孢噻肟

復方新諾明

I、II頭孢菌素

流感嗜血桿菌

阿奇霉素

紅霉素

沙門氏菌

頭孢呋肟

I代頭孢菌素克雷伯菌

氨芐西林

替考拉寧

氨基糖苷類

鮑曼不動桿菌

氨芐西林

阿莫西林

I代頭孢菌素

細菌名稱天然耐藥陰溝腸桿菌頭孢西丁部分假單胞菌亞胺評價耐藥病原體重癥感染≠耐藥菌感染！是否耐藥菌？－依據宿主相關因素

-高齡、基礎疾病、近期使用抗菌藥物、住院

-病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院

-耐藥病原體流行狀況是否重癥?-依據臨床表現

-氧和、血液動力學、腎功能腸功能

評價耐藥病原體重癥感染≠耐藥菌感染！是否耐藥菌？－依據宿主相聯合治療曾被成功地用于抗結核治療用于減少耐藥性在HAP和醫(yī)院獲得性血流感染中也缺乏結論性證據間接證據證明聯合治療可能有用－丹麥學者對1981～2019的14年間7938次菌血癥分離的8840菌株進行了耐藥性分析－結果腸桿菌科細菌對三代頭孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹諾酮類耐藥性水平較低(<1%)－該地區(qū)經驗性治療中青霉素或氨基芐青霉素聯合氨基糖苷類占94%。－提示聯合窄譜抗菌藥物長期使用可能有助于抑制對廣譜抗菌藥物耐藥,而且能有效治療重癥感染包括菌血癥聯合用藥－減少耐藥ChristensenB,etalantibioticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesinaDansiscounty1981－2019。JMedMicrobiol2019，48：67～71聯合治療曾被成功地用于抗結核治療用于減少耐藥性聯合用藥－減少葡萄球菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組

A組：阿齊霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林(頭孢西丁),青霉素,SMZB組：達托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西環(huán)素,四環(huán)素,萬古霉素,利福平C組：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、慶大霉素U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21

葡萄球菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組A組：阿齊霉素或克拉霉21中國CHINET監(jiān)測2009：不同醫(yī)院內MRSA的發(fā)生率新疆醫(yī)科大學協和醫(yī)院40.3%附屬第一醫(yī)院47.0%甘肅省人民北京醫(yī)院78.3%醫(yī)院54.2%華山醫(yī)院74.1%武漢同濟醫(yī)院瑞金醫(yī)院62.5%63.2%浙大一附院重醫(yī)一附院49.8%61.9%昆明一附院廣醫(yī)一附院72.9%33.6%汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2019;10(5):325-334.中國CHINET監(jiān)測2009：不同醫(yī)院內MRSA22SENTRY監(jiān)測項目（2019-2019）及中國10所醫(yī)院%resistanceGPRS項目（2005-2009）中MRSA發(fā)生率的趨勢70201920196020195020002019402019302019201920201910201920190EuropeLatinAmericaUnitedStatesChina20192009RegionsSENTRY監(jiān)測項目（2019-2019）及中國1023中國SEANIR項目:14所醫(yī)院MRSA的分離率中國SEANIR項目:14所醫(yī)院MRSA的分離24腸球菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組

A組：氨芐西林，青霉素B組：達托霉素，利奈唑胺，萬古霉素C組：慶大霉素，鏈霉素U組：環(huán)丙沙星、左氧沙星、諾氟沙星，呋南妥因，四環(huán)素ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s21腸球菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組A組：氨芐西林，青霉素25細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件26湖北多重耐藥陽性球菌檢出率（%）

MRSCNPNSSPMRSCNMRSAVRE湖北多重耐藥陽性球菌檢出率（%）

MR27同濟醫(yī)院多重耐藥菌發(fā)生率趨勢

（革蘭陽性球菌）同濟醫(yī)院多重耐藥菌發(fā)生率趨勢

（革蘭陽28治療MRSA的抗菌藥

老的藥:萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧復方新諾明新的藥：利奈唑胺、替加環(huán)素（Tigecycline）頭孢吡普（Ceftobiprole）將上市：頭孢洛林（Ceftaroline）治療VRE的抗菌藥物

利奈唑胺替加環(huán)素治療MRSA的抗菌藥老的藥:萬古霉素，去甲萬古霉29腸桿菌科細菌常規(guī)測試并報告的藥物分組

A組氨芐西林，頭孢唑林，慶大霉素，妥布霉素B組阿米卡星阿莫西林-棒酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-棒酸，頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢呋辛，頭孢吡肟,頭孢米諾，頭孢美唑、頭孢噻肟或頭孢曲松，環(huán)丙沙星、左氧沙星厄他培南、亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，哌拉西林,復方新諾明C組氨曲南，頭孢他啶，氯霉素,四環(huán)素U組羅米沙星或氧氟沙星，氟哌酸呋喃妥因，磺胺類腸桿菌科細菌常規(guī)測試并報告的藥物分組A組氨芐西林，頭30沙門菌與志賀菌的報告方法

糞便中分離的沙門菌與志賀菌–氨芐西林–氟喹諾酮類–復方新諾明

若為腸外分離沙門–3代頭孢菌素–氯霉素沙門菌與志賀菌的報告方法糞便中分離的沙門菌與志賀菌–31腹部感染SMART監(jiān)測項目58個國家200個監(jiān)測點亞太區(qū):53拉丁美洲:38北美：28中東:25–每年每個實驗中心收集100株腹腔感染分離的革蘭陰性桿菌–每年收集2萬多菌株腹部感染SMART監(jiān)測項目58個國家200個監(jiān)測32中國SMART監(jiān)測中心

#Hospital#Hospital1北京協和醫(yī)院12中山大學附屬第一醫(yī)院2上海瑞金醫(yī)院13中南大學附屬湘雅醫(yī)院143杭州邵逸夫醫(yī)院南京軍區(qū)總院154上海中山醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院165解放軍301醫(yī)院吉林省人民醫(yī)院176武漢同濟醫(yī)院南昌大學第二醫(yī)院187重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院?？谌嗣襻t(yī)院198中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院北京友誼醫(yī)院209天津醫(yī)科大學總醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院2110山東省立醫(yī)院浙江大學附屬第一醫(yī)院11鄭州大學附屬第一醫(yī)院中國SMART監(jiān)測中心#Hospital#Hos33中國SMART（2019-2009）監(jiān)測腹腔感染革蘭陰性桿菌分布病原菌菌株數%ESBL陽性大腸埃希菌88225.849.2%ESBL陰性大腸埃希菌80123.4ESBL陽性肺炎克雷菌1935.6ESBL陰性肺炎克雷菌38711.366.1%銅綠假單胞菌2868.4陰溝腸桿菌2005.8鮑曼不動桿菌1574.6弗勞地枸櫞酸桿菌772.3ESBL陽性奇異變形桿菌90.3ESBL陰性奇異變形桿菌461.3嗜麥芽窄食單胞菌501.5產氣腸桿菌451.3ESBL陽性產酸克雷伯菌150.4ESBL陰性產酸克雷伯菌300.9摩根摩根菌421.2其他2025.90%YangQiwenetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中國SMART（2019-2009）監(jiān)測腹腔感染革34中國SMART：產ESBL的大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌發(fā)生率不同年代的變遷ESBL陽性肺炎克雷伯桿菌/大腸埃希菌YangQiwenetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中國SMART：產ESBL的大腸埃希菌與肺炎克雷35%E.coli,ESBL+中國SMART（2019-2009)產ESBL的大腸埃希菌住院48h內與外發(fā)生率的比較≥48hr

﹤48hr80%

70%

60%

50%40%

30%

20%

10%

0

2019

2019

2019

2019

201920192019

2009

Qiwenyang，yingchunxuetal，internationalJantimicrobAgents，2019,36:507-512%E.coli,ESBL+中國SMART（2036中國SMART(2019-2009)項目腹腔感染腸桿菌科細菌的敏感性EPM:厄他培南，IPM：亞胺培南，CRO：頭孢曲松，CAZ：頭孢他啶，FEP：頭孢匹肟，FOX：頭孢西丁，SAM：氨芐西林-舒巴坦，TZP：哌拉西林-他唑巴坦，AMK：阿米卡星，CIP：環(huán)丙沙星Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)507–512中國SMART(2019-2009)項目腹腔感染腸桿37腹腔感染產ESBL的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌不同國家和地區(qū)之間比較1/1/3426P.-R.Hsuehetal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2019)408–414腹腔感染產ESBL的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌不同國家和地382019年PUMCH血流感染785株病原菌構成比

272019年PUMCH血流感染785株病原菌構成比39細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件40感染產ESBL的腸桿菌科細菌的患者起始抗

生素治療成功率較低

ESBLs(-)P=0.016100ESBLs(+)百80分比604082%58%200n=54n=31主要研究目標是回顧性評價感染產ESBL菌的住院患者中感染緩解和衛(wèi)生保健資源使用情況。ESBLs陽性組和ESBLs陰性組患者的起始抗生素治療成功率分別為58.1%(18/31)和81.5%(44/54)BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2019,1443–1449感染產ESBL的腸桿菌科細菌的患者起始抗生素治療成功率41感染產ESBL的腸桿菌科菌患者住院時間延長

住院時間P<0.001ESBLs(-)25ESBLs(+)20天數151014.524.550n=54n=31BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2019,1443–1449感染產ESBL的腸桿菌科菌患者住院時間延長住院時間P42感染產ESBLs腸桿菌科菌患者治療費用增加

25000ESBLs(-)P=0.052ESBLs(+)2000015000

15217.5

21498.410000P=0.00450001869.94320.20n=54n=31n=51n=26總住院費用靜脈用抗生素的費用BijieHu,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2019,1443–1449感染產ESBLs腸桿菌科菌患者治療費用增加2500043湖北地區(qū)產ESBLs菌株檢出率（%）湖北地區(qū)產ESBLs菌株檢出率（%）44中國(2019-2019)碳青霉烯耐藥腸桿菌科地域分布ESBL/AmpC+孔通道缺失產IMP4/8菌株產KPC-2菌株中國(2019-2019)碳青霉烯耐藥腸桿菌科地域分布45湖北地區(qū)腸桿菌科對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率（%）湖北地區(qū)腸桿菌科對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率（%）46產碳青霉烯酶腸桿菌科細菌

黏菌素/多粘菌素敏感MIC≤2μg/mlS替加環(huán)素可能敏感MIC≤2μg/mlS產碳青霉烯酶腸桿菌科細菌黏菌素/多粘菌素敏感MIC47不動桿菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組

A組：氨芐西林-舒巴坦、頭孢他定、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素B組：阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素、哌拉西林、復方新諾明其他：粘菌素、多粘菌素不動桿菌屬常規(guī)測試并報告的藥物分組A組：氨芐西林-舒巴48細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件49細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響課件50湖北地區(qū)鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率（%）湖北地區(qū)鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗