2023年ACCorAHAorESC心房顫動治療指南

治療指南〔2023〕的解讀美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會〔ACC/AHA/ESC〕動治療指南的本〕。2023～2023PubMed/MEDLINE，CochraneCochrane數(shù)據(jù)庫和CochraneAFFIMRACEPIAFSTAFHOT-CAFé性；②心房抖動射頻消融治療的進(jìn)展。如同2023年版心房抖動指南，2023年版心房抖動指南，照舊首先整律；④維持竇性心律；⑤七個特別狀況下心房抖動的治療，包括：手術(shù)后預(yù)激綜合癥心房抖動、甲狀腺功能亢進(jìn)癥心房抖動、肺疾病心房抖動。20235位置。1. 心房抖動的定義，分類，流行病學(xué)2023P波的形態(tài)有利于對心動過速的起源定位?！矡o論是否有病癥或是否可724〕，持續(xù)性〔7〕，永〔案，持續(xù)時間很長，如1〕。盡管目前在這三類心房抖動患者均可實施射頻消融治療恢復(fù)竇性心律，指南沒有承受“慢性心房抖動”的術(shù)〔為指南增加的心房抖動，定義為“非瓣膜性心房抖動”。0.4%～1%；<60>808%。年齡校正后，男性心房抖動患病率更高。非瓣膜性心房抖動缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%/年，是無心房抖動患者的2～7倍，如算上一7%/22045020住院的患者增加了66%，在歐洲，估量每個心房抖動患者花費3000歐元，每年治療心房抖動的總的費用高達(dá)13.5億歐元。心房抖動已經(jīng)成為花費巨大的公共衛(wèi)生問題。2心房抖動的病因，相關(guān)臨床狀況，臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量〔“假日心臟綜合征”〕、外科手術(shù)、觸電、心肌梗死、心房撲、房室〔結(jié)〕折返性心動過速在治療后，心房抖動也會消逝。不應(yīng)期的二個突變位點來自中國的家系。P心肌梗死史及心律失常，測定R-R、QRS、和QT間期；③經(jīng)胸超聲證明，〔敏感性較低〕、心包疾??；④甲狀腺功能、腎功能、肝功能的檢測?！?；②運(yùn)動〔IC〕；③動態(tài)心電圖〔心房抖動診斷〕；④經(jīng)食道超聲〔檢測左室結(jié)阻滯/修飾〕；⑥胸片評估〔是否存在肺實質(zhì)病變，是否存在臨床提示的肺血管特別〕。3心房抖動的治療心房抖動的藥物治療ACEIARB應(yīng)用胺碘酮的根底上，加用ACEIARB，可顯著削減心房抖動的再發(fā)生，但指南也指出，在進(jìn)一步的隨機(jī)臨床爭論證明可削減心房抖動復(fù)發(fā)之前，電流有關(guān)。藥物掌握心房抖動患者的心室率60～80/分，中等量活動時90～115次/分，什么時候啟動掌握心率沒有具體說明。在2023β受體阻斷藥和非二氫吡啶鈣拮抗藥掌握β受體阻斷藥〔艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾和非二氫吡啶鈣拮抗藥(維拉帕米、地爾硫卓),但要留意低掌握活動時心室率的重要性〔I〕β不需要電復(fù)律時，可選擇靜脈注射普魯卡因酰胺或伊布利特〔Ⅱa類推舉〕2023行房室結(jié)消融掌握心室率的條目〔Ⅱb〕。指南指出，左室功能正，可考慮CRT或CRT-ICD。指南增加了失代償性心衰伴心房抖動患者不予而不予以靜脈注射西地蘭或非二氫吡啶類鈣拮抗藥〔Ⅲ類推舉〕。β受體阻斷藥和非二氫吡啶鈣拮抗藥對絕大多數(shù)心房抖動患者在掌握靜息和運(yùn)種藥物均不能掌握心室率時，可考慮房室結(jié)消融并起搏治療。預(yù)防血栓栓塞2023SPORTIF-ⅢSPORTIF-ⅤNASPEAF15%～20%，且通常腦卒中指南把預(yù)防血栓栓塞放在了更顯著的地位。2023K≧75〔尤其是女性〕，高血壓，心力衰竭，左室收縮功能受損〔LVEF≤35%或左室短軸縮短指數(shù)<25%〕，糖尿病〕的心房抖動患者，阿司匹林或維生素KK〔血栓栓塞病史，包括有腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作、其他部位動脈栓塞，風(fēng)濕中風(fēng)險的心房抖動患者〔除外孤立性心房抖動〕選用阿司匹林〔81～325mg〕,KINR2.0～3.0，INR1，INRINR2.5。對房撲患者的抗凝治療方案同心房抖動〔Ⅰ類推舉〕。術(shù)時，可?？鼓幬镆恢軣o需肝素替代條目從2023版心房抖動治療指南的ⅡbⅡa，盡管其證據(jù)級別仍舊為C〔Ⅱa〕。指南保存了在選擇性的高危患者或一些需要停用口服抗凝藥物超過PCI但在具體的應(yīng)用上進(jìn)展了細(xì)化，PCIK氯吡格雷〔75mg/d〕和華法林(INR2.0～3.0)。其中氯吡格雷的應(yīng)用，13時至少6個月，一些患者可長達(dá)12個月或更長時間；此后，如無冠脈大事，可單獨應(yīng)用抗凝藥物。關(guān)于口服抗凝藥物風(fēng)險問題，指南指出，對年齡大于75歲、擔(dān)憂出血風(fēng)險、無禁忌、有中度腦卒中風(fēng)險且不能耐受標(biāo)〔INR2.0～3.0〕下發(fā)生缺血性腦卒中或全身性栓塞，不推舉加用抗血小板藥物，而推舉增加抗凝治療的強(qiáng)度，最大INR3.0～3.5〔Ⅱb〕。指南對Ⅲ類推舉作了局部修改，把2023年的指南中，“在小于60〔孤立性心房抖動〕，無血栓形成危急的心房抖動患者長期抗凝治療預(yù)防腦卒中”，改該為“年齡小于60歲沒有心臟疾病的心房K放到了Ⅱb60出血的風(fēng)險沒有確定”。另外，指南把心房抖動復(fù)律的抗凝問題單獨列在心房抖動復(fù)律的內(nèi)4834〔INR對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)時間超過48小時的心房抖動患者，可在緊急APTT1.5～2后連續(xù)口服抗凝治療4限。對血液動力學(xué)不穩(wěn)定〔心絞痛，心肌梗死，心源性休克，肺水腫〕的且持續(xù)時間不超過48h的心房抖動患者，可馬上電復(fù)律，而不考慮抗凝藥的應(yīng)用〔Ⅰ類推舉〕。48h是經(jīng)食道超聲〔TEE〕――檢測左房或左心耳血栓狀況。TEE血栓狀況下，應(yīng)用普同肝素〔如肝素靜脈注射后持續(xù)靜點，APTT1.5～2K〔如華法林〕INR≥2.04抗凝藥〔INR2.0～3.0〕342023年指南的Ⅱb類推舉上升到Ⅱa類推舉。指南也提到非藥物預(yù)防血栓，包括左心耳切除術(shù)，因其證據(jù)有限，在治療上未予以推舉。KPCI術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用有著更加具體的論述。心房抖動的復(fù)律2023律失常性。心房抖動的藥物復(fù)律2023I〔A胺碘酮則作為Ⅱa證據(jù)推舉〔證據(jù)級別A〕，指南強(qiáng)調(diào)，在門診就診的能的。指南確定了持續(xù)性心房抖動，院外頓服心律平〔600mg〕或氟卡胺(200～300mg)以終止心房抖動是安全的，但應(yīng)除外在竇房結(jié)或房室結(jié)功QTBrugadaβ受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥預(yù)防房撲發(fā)生時的快速房室傳導(dǎo)〔Ⅱa〕?？岫』蚱蒸斂ㄒ虬窂?fù)律心房抖動效果因不能明確，其地位定在Ⅱb薦在門診應(yīng)用〔Ⅲ類推舉〕。在具體的藥物復(fù)律的選擇中，指南也進(jìn)展了分層，心房抖動發(fā)生7d7d房抖動的復(fù)律藥物，明確有效的是多菲利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮，國內(nèi)可以應(yīng)用的為普羅帕酮、胺碘酮；明確效果較差或爭論7d國內(nèi)可以應(yīng)用的只有胺碘酮；明確效果較差或爭論不充分的藥物為丙吡胺、氟卡胺、普魯卡因酰胺、普羅帕酮、奎尼??；兩種狀況下明確制止應(yīng)K1.0～1.8直到總量超過10g200～400mg/d30mg/kg頓服；門診患者，0.6～0.8g/d，10g，200～400mg/d維持；靜脈/口服：30～60min5～7mg/kg,1.2～1.8g/d1010～20min奎尼丁，6～120.75～1.5g，斷藥，如盡管沒有廣泛證明，腎素-血管緊急素系統(tǒng)抑制藥、n-3遲整流電流〔ultra-rapiddelayedrectifier，IKur)阻斷藥包括QT性的心房離子通道阻斷藥包括阿齊利特〔Azimilide〕和決奈達(dá)隆阻滯多種鉀、鈉、鈣離子通道，延長動作電位?？剐慕g痛藥物替地沙米〔Tedisamil〕,QT心房抖動的電復(fù)律指南連續(xù)沿用緊急狀況下的快速直流電〔I〕。這明確的指出，可以擴(kuò)大直流電復(fù)律的范圍?！并騛〕。這又限或低鉀血癥是直流電復(fù)律的禁忌癥〔Ⅲ類推舉〕。100J,單向波除顫器200JICD1%～7%；故需預(yù)防性抗凝治療。關(guān)于抗心房抖動藥物的應(yīng)用能否增加直流電復(fù)律率，指南確定的指發(fā)心房抖動成功電復(fù)律后可選用抗心律失常藥物預(yù)防心房抖動的發(fā)生〔Ⅱa類推舉〕。但對持續(xù)性心房抖動，可以考慮賜予β受體阻斷藥、失常藥物對患者是安全的，可以考慮賜予，以增加直流電復(fù)律的成功率〔Ⅱb〕。竇性心律的維持2023心房起搏、心房內(nèi)除顫器，后者，除了導(dǎo)管消融外，均沒有具體推舉。即“開頭應(yīng)用抗心律失常藥物之前，治療導(dǎo)致或參與心房抖動發(fā)生的病和預(yù)防心動過速介導(dǎo)的心肌病是有益的；②少見狀況下，抗心律失常藥物可以使患者很好的耐受再發(fā)心房抖動；③沒有相關(guān)心臟疾病的心房抖動3陣發(fā)性心房抖動在竇性心律維持時應(yīng)用；②在沒有或稍微的心臟疾病性心房抖動患者，在QT<460ms、電解質(zhì)正常時，索他洛爾的致心律失常作用不存在；③左房正?；蚵晕⒃龃笥胁“Y的心房抖動患者，與藥物治療比較，導(dǎo)管消融是合理的選擇。β受體阻斷藥；沒有心肌梗死或心力衰竭的穩(wěn)定冠心病患者，多菲利特效果沒有確定，首先考慮β受體阻斷藥；高血壓患者，陣發(fā)心房抖動復(fù)律后用β受體阻斷藥治療更易維持竇性心律。沒有左室肥厚或心肌缺沒有具體推舉。的心房抖動治療指南仍把射頻消融治療放在維持竇性心律的Ⅱa心病〔高血壓合并顯著左室肥厚，心力衰竭〕。2023聞指出“<70歲，反復(fù)心房抖動發(fā)作，沒有心臟病的證據(jù)，首選掌握心療。指南對維持竇性心律的Ⅲ類推舉沒有改動：①已明確有致心律失常風(fēng)險的抗心律失常藥物不推舉維持竇性心律；②嚴(yán)峻的竇房結(jié)或房室結(jié)搏器?！舶ń?jīng)右心耳與冠狀竇近端或遠(yuǎn)端治療用來預(yù)防再發(fā)心房抖動，其價值沒有證明。心房內(nèi)除顫器〔internalatrialdefibrillators〕應(yīng)用價值有限。特別狀況下心房抖動的治療手術(shù)后心房抖動的預(yù)防和治療β受體阻滯房室結(jié)的藥物掌握心室率〔Ⅰ類推舉〕；術(shù)前胺碘酮預(yù)防手術(shù)后心房抖動〔Ⅱa預(yù)防心房抖動降到Ⅱb急性心肌梗死合并心房抖動急性心肌梗死合并心房抖動的快速心室率時，予以直流電復(fù)律的內(nèi)容。2023I能特別且無禁忌癥如支氣管痙攣、房室阻滯下，為掌握心室率，除了用β受體受體阻斷藥外，指南增加了非二氫吡啶類鈣拮抗藥。指南也細(xì)化連續(xù)明確Ⅰc心房抖動伴預(yù)激綜合征在射頻消融、直流電復(fù)律和藥物復(fù)WPWECGQRS〔≥120理的〔Ⅱa〕”。擴(kuò)大了直流電復(fù)律的范圍。WPW經(jīng)旁道下傳時制止靜脈注射洋地黃類藥物或非二氫吡啶鈣拮抗藥。甲狀腺功能亢進(jìn)征與心房抖動指南的推舉沒有轉(zhuǎn)變。甲狀β受體阻斷藥掌握心室率，如不能用，〔地爾硫卓或維拉帕米全部患者均推舉口服抗凝藥物，維持INR2～3。甲狀腺功能恢復(fù)正常后，應(yīng)用抗凝藥物的條件同沒有甲狀腺功能亢進(jìn)癥者。妊娠合并心房抖動/或血參加〕，均應(yīng)抗凝，具體方案在妊娠不同階段選擇不同，包括阿司