患者入院評(píng)估90192437課件

患者入院評(píng)估天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李輝患者入院評(píng)估天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李輝

目的為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷提供依據(jù)。目的為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷提供依據(jù)。

評(píng)估內(nèi)容入院評(píng)估表評(píng)估內(nèi)容入院評(píng)估表病例

張某，男70歲；2011年12月10日入院，由輪椅推入病房，患者主訴周身乏力，雙下肢水腫，尿中多泡沫，夜尿頻，偶發(fā)小便失禁，大便干，有腦梗塞病史。入院時(shí)，作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該如何正確評(píng)估？病例張某，男70歲；2011年12月10日入院，由輪病例分析患者潛在存在皮膚問題安全問題病例分析患者潛在存在皮膚問題安全問題皮膚評(píng)估潛在褥瘡評(píng)估表皮膚評(píng)估潛在褥瘡評(píng)估表乏力水腫腦梗塞史患者入院評(píng)估90192437課件項(xiàng)目評(píng)分4321責(zé)任護(hù)士評(píng)分身體狀況好一般差極差精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走能坐輪椅臥床不起運(yùn)動(dòng)性運(yùn)動(dòng)自如輕度受限嚴(yán)重受限運(yùn)動(dòng)障礙大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁合計(jì)諾頓評(píng)估表項(xiàng)目評(píng)分責(zé)項(xiàng)目評(píng)分4321責(zé)任護(hù)士評(píng)分身體狀況好一般差極差2精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷4活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走能坐輪椅臥床不起2運(yùn)動(dòng)性運(yùn)動(dòng)自如輕度受限嚴(yán)重受限運(yùn)動(dòng)障礙3大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁3合計(jì)14諾頓評(píng)估表項(xiàng)目評(píng)分責(zé)項(xiàng)目評(píng)分責(zé)任護(hù)士評(píng)分4321體重正常略減輕嚴(yán)重減輕惡病質(zhì)年齡<4040-6060-80>80白蛋白/Hb(g/L)正常值范圍白蛋白<35Hb10-12白蛋白<30Hb6-10白蛋白<20Hb<6飲食非素食偶爾素食素食嚴(yán)格素食口腔紅潤干燥苔厚潰瘍牙健康齲齒部分或全部假牙無牙或無假牙攝食能力獨(dú)立進(jìn)食碎食需喂食需胃管合計(jì)營養(yǎng)評(píng)估表項(xiàng)目評(píng)分責(zé)任護(hù)項(xiàng)目評(píng)分責(zé)任護(hù)士評(píng)分4321體重正常略減輕嚴(yán)重減輕惡病質(zhì)4年齡<4040-6060-80>802白蛋白/Hb(g/L)正常值范圍白蛋白<35Hb10-12白蛋白<30Hb6-10白蛋白<20Hb<63飲食非素食偶爾素食素食嚴(yán)格素食4口腔紅潤干燥苔厚潰瘍2牙健康齲齒部分或全部假牙無牙或無假牙2攝食能力獨(dú)立進(jìn)食碎食需喂食需胃管4合計(jì)21營養(yǎng)評(píng)估表項(xiàng)目評(píng)分責(zé)任護(hù)分?jǐn)?shù)提示：25-28分，提示患者不易患褥瘡19-25分，提示較易患褥瘡≤18分，提示極易患褥瘡，需要進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估，每周評(píng)估一次分?jǐn)?shù)提示：安全評(píng)估墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表安全評(píng)估墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表總分：7分總分：7分患者總分≥4分，(1)列為“高危性傷害/跌倒/墜床”；(2)制定“住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護(hù)理措施”；(3)每周評(píng)估一次，并修訂相應(yīng)的防護(hù)措施;(4)該表格隨病案歸檔保存。患者總分≥4分，住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護(hù)理措施住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護(hù)理措施制定護(hù)理措施制定護(hù)理措施入院評(píng)估的應(yīng)用原則：及時(shí)有效的記錄；真實(shí)、可靠、簡(jiǎn)明扼要；文筆通暢，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰、無錯(cuò)別字、無涂改；無漏項(xiàng)，無剪貼；記錄者簽全名。入院評(píng)估的應(yīng)用原則：及時(shí)有效的記錄；皮膚的感知能力：對(duì)壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力

1分：由于意識(shí)水平下降、用鎮(zhèn)靜藥后、體表大部分痛覺能力受限所致，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，當(dāng)接受到疼痛刺激，個(gè)體無法作出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)。2分：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟、躁動(dòng)不安表示，不能用語言表達(dá)，感受疼痛或不舒適的能力受損＞1/2體表面積。3分：對(duì)指令性言語有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適、有1～2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。4分：對(duì)指令性言語有反應(yīng)，無感覺受損。皮膚的感知能力：對(duì)壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力

1分：由于意二、皮膚的潮濕程度：皮膚暴露與潮濕中程度

1分：每次移動(dòng)或翻動(dòng)患者時(shí)幾乎總是看到皮膚被汗液、尿液等浸濕。2分：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。3分：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。4分：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。二、皮膚的潮濕程度：皮膚暴露與潮濕中程度

三、身體的活動(dòng)能力：身體的活動(dòng)程度

1分：被限制在床上。2分：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，無法承受自身的體重，需協(xié)助才能坐進(jìn)椅子。3分：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子里。4分：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次（在白天清醒期間）。三、身體的活動(dòng)能力：身體的活動(dòng)程度

1分：被限制在床上。移動(dòng)能力：改變和控制體位的能力

1分：完全不能移動(dòng)，在沒有人幫助的情況下，患者完全不能改變身體或四肢的位置。2分：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。3分：盡管只是輕微改變身體或四肢的位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。4分：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。移動(dòng)能力：改變和控制體位的能力

1分：完全不能移動(dòng)，在沒有人壓力傷分期

Ⅰ期：（Stage1）皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不會(huì)變白的紅斑印。Ⅱ期：（Stage2）表皮或真皮部分損失，尚未穿透真皮層，傷口底部呈潮濕紅潤狀，疼痛，無壞死組織，出現(xiàn)表層的破皮，水泡或有小淺坑。Ⅲ期傷口：（Stage3）表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基底無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層?？赡苡袎乃澜M