核醫(yī)學科相關制度目錄

XXX學關目錄1.核醫(yī)學科工作制度2.核醫(yī)學科標本采集、儲存、運送、接收、拒收、處理制度3.核醫(yī)學科查對制度4.核醫(yī)學科檢驗質量管理制度5.核醫(yī)學科實驗室安全管理制度6.核醫(yī)學科生物安全防護管理制度7.核醫(yī)學科檢驗報告審核、登記、發(fā)放制度8.核醫(yī)學科急診檢驗制度9.“危急值 ”報告及登記制度10.核醫(yī)學科儀器使用校準及維護保養(yǎng)制度11.核醫(yī)學科試劑管理制度12.核醫(yī)學科值班、交接班制度13.核醫(yī)學科差錯事故登記制度14.核醫(yī)學科傳染病疫情報告制度15.核醫(yī)學科防止醫(yī)院感染制度16.核醫(yī)學科臨床溝通反饋制度 核醫(yī)學科工作制度、實行科主任負責制，健全科室管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質量，改善服務態(tài)度，密切與其他科室的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位負責制，分工明確，人員相對固定，在保證診 療質量的前提下適當輪換。3、根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定科室計劃，組織實施，定期檢查，年終總 結。1/4、定期召開科務會，傳達院會內容，小結一周工作，研究和安排下周工 作。定期業(yè)務學習，疑難病例討論。5、自覺遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。6、嚴格掌握診療適應癥；確定診療項目、使用放射性藥物品種和劑量等。7、經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高診斷質量。檢查報告應當 填寫完整，敘述準確、客觀，結論明確。、加強診療隨訪登記，及時總結提高醫(yī)療質量，保證檢查質量。檢查結果 與臨床表現(xiàn)不符時應當查明原因，必要時復查。9、加強與臨床科室的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術、新項目，并及時 總結工作經驗。10、嚴格規(guī)范各項診療常規(guī)；嚴格執(zhí)行儀器操作規(guī)程，定期進行儀器質控 和保養(yǎng)工作。11、XX放射性藥物的安全管理。12、加強試劑、耗材等宏觀管理，物品和藥品的管理專人負責。13、建立差錯事故登記制度。XXX核醫(yī)學科檢驗項目標本采集、運送制度1、門診病人的血液標本由抽血室工作人員抽取。、住院病人的血液標本由病區(qū)護士抽取。新生兒血常規(guī)由檢驗科臨檢室根 據(jù)情況采集末梢血。3、急診病人的血液標本由急診值班人員在值班處抽取。4、抽血全部使用負壓真空管，一人一帶一墊一針，無菌操作。5、腦脊液、關節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標本由臨床 醫(yī)師留取。6、尿液、糞便、痰液等標本由醫(yī)生、護士或檢驗人員指導，并交待注意事 項后，病人2/8自行留取。危重病人不能自行留取的，由醫(yī)護人員留取或輔助留 取。7、所有采集的標本必須及時送檢，并應注明采集時間，急診標本還應注明、標本容器上必須貼有條形碼 ,并附檢驗申請單。9、住院病人標本的運送工作白班一律由病區(qū)護士或護工負責。檢驗人員原 則上不得接收住院病人或家屬自行送檢的標本。10、所有標本送檢前應辦好交費、記帳等手續(xù)，急救病人按 ”急救綠色通道”程序處理 ,特殊情況由醫(yī)院總值班人員簽字后先予檢驗 ,以后補交檢驗費。XXX核醫(yī)學科檢驗項目標本儲存制度1、候檢標本是指當日不做檢測或由于某種原因不能在規(guī)定時間內進行檢測 的標本。2、候檢標本保存的前提是不影響檢測結果，所有因放置時間過長而影響檢 測結果的項目不允許作為候檢標本保存。、候檢標本的保存條件視檢測項目的不同而定。由各室當時接受標本者負 責落實。4、檢驗標本在發(fā)出報告后，除糞便和尿液標本外，一般置冰箱保存三天才 能棄去。5、PCR標本保存 1xx以上。6、各室標本應按測定時間分別保存，以便查找。7、保存的標本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對其檢驗結果重新復 查。XXX核醫(yī)學科檢驗標本拒收制度1、檢測標本狀態(tài)、有效性和完整性直接影響檢測結果的準確性，因此必須 對檢測樣本的采集、接收、流轉、貯存以及樣品的識別等各個環(huán)節(jié)實施有效的 質量控制。2、對溶血、脂血樣本應在檢驗報告單上明確標明，并告知臨床醫(yī)務人員， 嚴重溶血及3/8不符合要求的標本（如輸液時抽取的標本、抗凝比例不適當標本、檢測結果等），應拒收，并與臨床取得聯(lián)系，按要求

采血不不規(guī)范、明顯影響重新采集標本。XXX核醫(yī)學科標本接收及處理管理制度1為了確保以病人為中心，以質量為核心，根據(jù)我實驗室及個別工作人員未 能重視對各種檢驗樣本管理的責任，有時出現(xiàn)漏檢或不及時的轉送樣本，由之告，因而造成不能再承諾時限內發(fā)出報告引起病人醫(yī)療之間的矛盾，先將我科標本接收和處理制

影響檢驗質量，延誤報糾紛和投訴，同時也造成了各實驗室定以下規(guī)定：1.簽收嚴格對各種樣本的查對和雙簽字制度，對病房各種樣本及時進行驗收、查 對，不符合要求的樣本一律退回，并進行溝通，每天早上統(tǒng)一進行收集送檢。2.驗證進入各個實驗室的樣本在進行編號前， 工作人員應再次認真查對姓名、 條 碼號、 住院號、床 測， 對書寫不清楚的申請單， 當事者及 時與臨床聯(lián)系， 明確受檢者姓名、 住院號、 性別、年齡、病區(qū)等相關信息。3轉送在查對工程中一旦發(fā)現(xiàn)有其他實驗室或者本科各實驗室的樣本，要提高責 任性，及時轉送有關實驗室，切勿延擱樣本，延誤檢測，影響檢驗結果和報告 時間。4. 標本放置各實驗室在工作中發(fā)現(xiàn)有需要轉送到其他實驗室的樣本，需要統(tǒng)一放置在 固定的部位并有明顯標志的樣本盒中，以便其他實驗室的人員來拿取。5. 多張檢驗單標本凡是兩張以上的檢驗申請單， 原則上要分裝各管， 隨檢驗申請單一起分別 放置樣本盒中，對采樣困難者要主動跟蹤樣本，以免漏檢，分清責任。核醫(yī)學 科查對制度1、接收檢查申請單時，做到三查：4/8申請單填寫是否規(guī)范、臨床診斷及檢查目的是否清楚、是否交費。2、收集檢測申請單時，除上述三查外還應當檢查標本是否符合檢測要求。3、注射標記放射性藥物時，查藥物的品種是否符合檢查目的；查注射劑量查要求；查注射方法和部位是否可能影響檢查結果；查對注射之放

是否符合檢射性藥物品種是否與患者檢查項目符合。4、體外免疫分析實驗時，查試劑盒種類是否相符，是否超過有效期。、查對檢查報告書寫是否規(guī)范、圖片與報告是否一致、顯像報告是否有主 治醫(yī)師以上人員審簽。6、放射性核素的治療劑量必須經過嚴格計算和核對。XXX核醫(yī)學科檢驗質量管理制度1.科主任參加醫(yī)院質量管理委員會，科室成立質量管理小組，負責全科質量 管理，督促檢查。質量管理小組：組長：XX成員：XX2.積極參加全國臨床檢驗中心的室間質量評價活動，認真仔細的按時做好每 次質量控制，如期寄出報告，目前參加免疫、發(fā)光等項目的相關質控。3.每次接到質控匯報單后，要檢查對照，總結優(yōu)缺點，找出問題，改進工 作。對室內質控要每天堅持，成為一項恒定的檢測系統(tǒng)，如期做好質控圖，及 時發(fā)現(xiàn)失控和漂移現(xiàn)象。4.質控的結果一定要達到臨檢中心的標準，對失控項目，要特別重視，限期 整改。5.各專業(yè)組嚴格遵守操作規(guī)程，加強 “三基 ”訓練，對每張報告單仔細做，認 真填寫結果，清晰準確，簽上全名，準確的發(fā)出報告，對不能做的單子，寫明 原因，原單退回，5/8重新留取標本，做到每張單子有著落。6.一般當天標本當天完成，不能當天完成的標本要妥善保存，以免變質，血 液標本要離心后吸出血清儲存于冰箱，以免溶血。7.對反饋回來的信息，要及時復查，尋找原因，吸取教訓，對造成誤診等后 果的要追究責任。8. 定期檢查，結合醫(yī)院每季度質量檢查的同時，對各個實驗室的工作質量進 行檢查，特別是對影響質量的各種因素，如人員操作規(guī)范化、儀器的完好率、精密度、敏感性、試劑的質量、方法學的評價以及系統(tǒng)誤差以外的誤差因素進 行檢查，解決存在的問題。9. 提高檢驗人員的技術，思想素質，是提高檢驗工作質量的根本保證，為 此，有計劃的實施各類人員的培養(yǎng)計劃，加強技術考核， “三基 ”考核，作為晉 升的重要依據(jù)之一。科主任對各專業(yè)組（室）質量進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，盡快解決?！拔＜敝?”報告及登記制度為加強臨床檢驗 “危急值 ”的管理，確保 “危急值 ”及時反饋，保證醫(yī)療安全， 結合我院實際情況，制定下列制度：1.“危急值 ”是指檢驗結果與正常參考值范圍偏離較大，表明患者可能正處于 生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者 有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會，甚 至危及生命。2.各醫(yī)技科室在確認檢查結果出現(xiàn) “危急值 ”后，應立即報告患者所在臨床科 室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并填寫《危急值報告登記本》，并詳細記錄名、住院號、病床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨

檢驗日期、患者姓床電話、臨床聯(lián)系人、報告人等項目，并將結果發(fā)出，臨床科室接到 “危急值 ”報告后，并填寫詳細《臨床科室危急值報告處理登記本》，應立即采取反應措 施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。6/83.“危急值”報告程序1）.檢驗工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗 “危急值 ”時，在確認儀器設備和檢查過程正常的 情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床科值報告登記本》，詳細記錄檢驗日期、患者姓名、住院號、復查結果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報告人項

室，并填寫《危急病床號、檢驗項目、檢驗結果、目，并將檢查結果發(fā)出。2) .臨床科室接到 “危急值 ”報告后，應立即報告主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師并在 《臨床科室危急值報告處理登記本》詳細記錄，主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師接到通本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，如果認為該結果于患者的

知時應立即確認標臨床病情不相符或者標本的采集有問題，可重新留取標本送檢復查，醫(yī)技科室 必須立即復查，及時向臨床報告 “危急值 ”復查結果，確認出項危及生命的 “危急 值”報告時，下級醫(yī)師應立即報告上級醫(yī)師，并進行相應處理。3) .接到“危急