簡化護理文書落實衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范課件

簡化護理文書

落實衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范周瓊簡化護理文書

落實衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范周瓊衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）二、強化責任，努力提高醫(yī)院臨床護理服務質量（四）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》的通知

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號）

（五）完善臨床護理質量管理，持續(xù)改進質量。14.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

衛(wèi)生部護理病歷書寫規(guī)范簡化表格式護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術安全核查記錄、手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條病程記錄的要求及內容：（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條病程記錄的要求及內容：（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條病程記錄的要求及內容：（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010廣東省臨床護理文書規(guī)范（專科篇）簡化取消了一般患者護理記錄表格式護理記錄單是在衛(wèi)生部原來的危重患者護理記錄單的基礎上修改的廣東省臨床護理文書規(guī)范（?？破┖喕l(wèi)生部護理文書規(guī)范簡化表格式體溫單醫(yī)囑單手術安全核查記錄手術清點記錄病危、病重患者護理記錄衛(wèi)生廳護理文書規(guī)范簡化表格式體溫單醫(yī)囑單術前準備單手術安全核對單手術護理記錄單（含手術清點記錄）首次護理記錄單護理記錄單專科護理單衛(wèi)生部護理文書規(guī)范衛(wèi)生廳護理文書規(guī)范全國“優(yōu)質護理服務示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院工作會議----馬曉偉副部長講話護理記錄是護理的客觀記錄?？梢院喕绻o理記錄沒進入病歷，這事值得商量，護士沒有書寫，這對思維是有影響的。簡化是原則，但在護理記錄問題上同志們要謹慎，不能連根拔，有人說不寫了，該寫得寫點，不能從一個極端走向另一個極端重病是要記錄的；輕病不記，要慎重，要考慮建議衛(wèi)生部統(tǒng)一表格式的護理記錄表格全國“優(yōu)質護理服務示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院工作會議----馬曉焦點問題1：什么病人需要護理記錄首先打破一般病人、危重病人的概念所有病人都需要護士的護理，所有病人都需要護理觀察和護理評估護理觀察（評估）是醫(yī)囑“病?！薄安≈亍钡囊罁?jù)護士不是等到病人病危病重了才護理護理的預見性在哪里？都不記了，思維就下去了，知識就老化了，還有個帶學生的問題----馬曉偉副部長焦點問題1：什么病人需要護理記錄首先打破一般病人、危重病人的焦點問題2：首次護理記錄單任何護理技術操作及護理措施的實施都必須從評估開始護理評估應貫穿于患者住院的全過程患者入院后應及時進行全面、整體的評估

----臨床護理技術規(guī)范（基礎篇）首次護理記錄是護士對病人首次的全面評估和了解

焦點問題2：首次護理記錄單任何護理技術操作及護理措施的實施都焦點問題3：專科護理單?？谱o理單是工作指引推進臨床?？谱o理的實踐和發(fā)展是護理學科發(fā)展的需要焦點問題3：?？谱o理單專科護理單是工作指引焦點問題4：手術安全核查記錄是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同完成。手術清點記錄是巡回護士和手術器械護士共同完成。病房護士與手術室的交接記錄？術中特殊情況記在哪？

關鍵環(huán)節(jié)缺失了焦點問題4：手術安全核查記錄是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士安全質量

廣東省2009年手術?？剖蟀踩|量目標目標一：嚴防手術患者、手術部位及術式錯誤。按照《術前準備單》內容，病區(qū)與手術室護士對患者身份與手術名稱核對、術前準備及帶入手術室物品清點等三個部分進行交接核查。安全質量廣東省2009年手術?？剖蟀踩|量目標安全質量

廣東省2009年手術專科十大安全質量目標

目標二：嚴防手術物品遺留體內。2.7如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細查找，必要時征求手術醫(yī)師意見采取適當措施如借助X光查找，并在《手術護理記錄單》的“術中特殊記錄”欄中記錄備案。安全質量

廣東省2009年手術?？剖蟀踩|量目標

目標二：

怎么辦？

首次護理記錄單首次護理記錄是護士對病人首次的全面評估和了解，是護理技術操作及護理措施的實施的依據(jù)所有的入院病人護士都應對其進行評估。了解自己在照顧一個怎么樣的病人？首次護理記錄單首次護理記錄是護士對病人首次的全面評估和了解，住院病人需要填寫的護理文書表格首次護理記錄單:可按醫(yī)院情況修改簡化護理記錄單（表格式）監(jiān)護室的病人可根據(jù)需要選擇監(jiān)護室的專用護理單普通病區(qū)的病危、病重者護理記錄單不能滿足要求，可選用監(jiān)護室的專用護理單可－可以

推薦建議住院病人需要填寫的護理文書表格首次護理記錄單:可按醫(yī)院情況修手術病人術前準備單：手術安全核對單手術護理記錄單（含手術清點記錄）手術病人術前準備單：術前準備單（送手術記錄）是病房護士與手術室護士對手術病人的術前準備情況安全核對的交接記錄：包括有手術前準備，術前用藥，配血，病人情況……是進行手術安全核對的基礎，是安全管理的關鍵環(huán)節(jié)，各醫(yī)院可根據(jù)情況用術前準備單查漏補缺送手術記錄.doc可－可以

推薦建議術前準備單（送手術記錄）是病房護士與手術室護士對手術病人的術手術護理記錄單（含手術清點記錄）

手術過程特殊護理情況的記錄手術中血液、器械、敷料等的清點記錄手術護理記錄單（最新）.doc手術護理記錄單（含手術清點記錄）

?？谱o理單特殊護理需要的病人，可按需要選用?？谱o理單。如疼痛病人可選用疼痛護理單，斷肢再植/皮瓣移植組織手術后病人可選用斷肢再植/皮瓣移植組織血運觀察護理單可－可以

推薦建議?？谱o理單特殊護理需要的病人，可按需要選用?？谱o理單。如疼痛護理記錄單的使用要求護理記錄單符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化。能保證病人安全和履行護士職責。護理記錄單的使用要求護理記錄單符合病情需要，能動態(tài)反映患者的護理記錄單的使用要求橫向思維1、左側所列指標包括:表格式：簡明扼要:主要問題,癥狀、體征數(shù)據(jù)化:生命體征,監(jiān)測數(shù)據(jù)突出?？铺攸c:?？圃u估2、右側特殊情況記錄應包括：左側觀察指標有異常的需要在右側記錄進一步及時補充,處理及評價的內容左側觀察指標中未出現(xiàn)的,未列出的,需要在右側記錄中進一步描述,處理及效果評價對使用專科記錄單的簡要描述護理記錄單的使用要求橫向思維護理記錄單的使用要求

縱向思維動態(tài)性連續(xù)性及時性真實性客觀性準確性:數(shù)字準確、文字準確、判斷準確、時間準確、描述準確護理記錄單的使用要求

縱向思維護理記錄單的使用要求書寫場所和方式：工作站前移到病房結合相應?？萍膊∽o理特點：確定病情觀察和評估重點內容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。多時間點記錄：同一患者在同一責任護士班次內應該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護理動態(tài)。記錄單轉換：本設計提供的“護理記錄單”實際是“一般患者護理記錄”和“危重患者護理記錄”的綜合。因此在普通病人和危重病人之間不再需要轉換護理單。。頁碼連續(xù)：“首次護理記錄單”和“護理記錄單”的頁碼按住院時間順序連續(xù)編制。護理記錄單的使用要求書寫場所和方式：工作站前移到病房護理記錄范圍應包括下列情況：

患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生變化時，護士應