小容量復(fù)蘇【-】課件

“小容量復(fù)蘇”

--失血性休克的一種新的液體療法

“小容量復(fù)蘇”

--失血性休克的一種新的液體療法1

創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰。

創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷2第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰

因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第三個(gè)死亡高峰因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)3初期治療液體治療

FluidTherapy初期治療液體治療4為什么強(qiáng)調(diào)失血性休克的初期緊急液體治療？為什么強(qiáng)調(diào)失血性休克的5

外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能夠得到很好的救治，早期死亡率大大降低但休克并發(fā)癥的發(fā)生率及晚期死亡率并未見(jiàn)明顯減少外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能6第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷初期治療7第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷初期治療8第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷初期治療9第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第三個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷初期治療10ShockTraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatoryfactorsActiviting&ReleasingComplica-tions×××FluidTherapyShockHypoperfusionInflammator11休克的并發(fā)癥：ARDS、Sepsis、MODS休克的并發(fā)癥：12

并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)不與休克導(dǎo)致的低灌注和低氧血癥有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)不與休克導(dǎo)致的低灌注和低13

早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改變休克預(yù)后的關(guān)鍵早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改14失血性休克治療的內(nèi)容手術(shù)止血恢復(fù)氧供機(jī)械通氣氧合液體治療失血性休克治療的內(nèi)容手術(shù)止血機(jī)械通氣15液體治療的時(shí)機(jī)1983年Aprahamianetal:院前液體治療明顯增加病人存活率。--JTrauma1983,23:687-6901990年Kaweskietal:7000例休克病人觀察，院前液體治療并不明顯提高存活率。--JTrauma1990,30:1215-1218液體治療的時(shí)機(jī)1983年Aprahamianetal:116Dronenetal研究控制性和非控制性失血性休克模型時(shí)發(fā)現(xiàn)：控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率可達(dá)100％；非控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率僅22％。--AmJEmergMed,1993,11:331-335Dronenetal研究控制性171994年，Bickell課題組：

598名不全貫通傷病人(收縮壓<90mmHg)分為二組，或接受院前液體治療(快速組)，或進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)始液體治療(延遲組)。--NEnglJMed,1994,331:1105-11091994年，Bickell課題組：--NEngl181994年，Bickell課題組：結(jié)果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少。--NEnglJMed,1994,331:1105-1109說(shuō)明：止血前大量液體治療加重出血。容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下1994年，Bickell課題組：結(jié)果：延遲組存活率更高，19問(wèn)題？Wastheresomethinggoodaboutnofluids?

Wastheresomethingbadaboutusingfluids?問(wèn)題？Wastheresomethinggoodab20問(wèn)題：能否取消院前的液體治療？回答：否問(wèn)題：能否取消院前的液體治療？回答：否21OwensTMetal的意見(jiàn)早期的院前液體治療應(yīng)該使機(jī)體心血管功能維持在一定的水平，低于正常，但又不致于發(fā)生循環(huán)休克。--JTrauma,1995,39:200-209OwensTMetal的意見(jiàn)早22失血性休克病人液體治療的主要目的(1)恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；(2)改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;(3)恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；(4)預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;(5)預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。失血性休克病人液體治療的主要目的(1)恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管23對(duì)失血性休克病人的早期液體治療，傳統(tǒng)上應(yīng)用1～3倍于失血量的等滲晶體溶液或全血。近年來(lái)，較多使用膠體，如血代、血定安、羥乙基淀粉等。對(duì)失血性休克病人的早期液體治療，傳統(tǒng)24短時(shí)間內(nèi)輸入大量的晶體溶液，一方面在實(shí)施上很困難，另一方面易因?yàn)檠軆?nèi)靜水壓的升高和血漿膠體滲透壓的降低而導(dǎo)致組織的水腫，如肺水腫及伴有顱內(nèi)壓升高的腦水腫。LR→急性肺損傷

RheePetal.JTrauma,1998,44:313短時(shí)間內(nèi)輸入大量的晶體溶液，一方面在實(shí)25小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncoticsolution,HHS，如7.5%氯化鈉-10%羥乙基淀粉或Dextran)因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來(lái)越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的早期液體緊急治療。

小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hy26由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/kg，故稱(chēng)為“小容量復(fù)蘇”smallvolumeresuscitation由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/k27HyperHAES?HyperHAES?287.2%NaCl-7.2%NaCl-7.5%NaCl-6%HES200/0.510%HES200/0.56%HES200/0.62HyperHAES?Osmohes?Hyperhes?

(德國(guó))(匈亞利)(奧地利)Na+(mmol/l)123212321283Cl-(mmol/l)123212321283滲透壓(mosm/l)246424642570HES(g/l)6010060膠體滲透壓(mmHg)367535RescueFlow?，瑞典7.5%NaCl-6%Dextran707.2%N29機(jī)理1.血管外液體的重新分布，包括間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體，使得機(jī)體心臟前負(fù)荷增加；2.心臟的正性肌力作用;3.擴(kuò)張血管使得心臟后負(fù)荷降低;4.通過(guò)血液稀釋而改善血的粘滯度;5.減少缺血后的毛細(xì)血管后靜脈內(nèi)皮上的中性粒細(xì)胞粘附；6.減少炎性介質(zhì)的激活和釋放。機(jī)理30作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。作用31作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。作用32 3～4ml/kg的高晶體－高膠體滲透壓混合液輸入靜脈后一分鐘內(nèi)即可使得失血性休克機(jī)體的心輸出量和動(dòng)脈壓明顯升高，至少維持2小時(shí)以上。單純7.5%NaCl可擴(kuò)充循環(huán)血容量為輸入量的3.8倍左右，高晶體－高膠體滲透壓混合液則使得循環(huán)血容量約增加為輸入量的4.5倍。 3～4ml/kg的高晶體－高膠體滲透壓混合液輸入靜脈后一33使MAP恢復(fù)至休克前水平時(shí)所需的輸液量和時(shí)間

組別LR組(n=6) HHS組(n=6)WB組(n=6)輸液量(ml/kg)41.67±1.514.49±0.49*#20.83±2.58*時(shí)間(min) 16.53±2.93 1.78±0.19*# 8.33±1.03*

*P<0.01與LR組相比；＃P<0.01與WB組相比。使MAP恢復(fù)至休克前水平時(shí)所需的輸液量和時(shí)間34

錯(cuò)誤觀念：通過(guò)血壓來(lái)定義、診斷休克，或判斷休克的程度。錯(cuò)誤觀念：35對(duì)于失血性休克機(jī)體血壓的評(píng)價(jià)有假陽(yáng)性或假陰性的情況，不能真正反映問(wèn)題的本身或治療的效果。對(duì)于失血性休克機(jī)體血壓的評(píng)價(jià)有假陽(yáng)性36失血時(shí)，正常的動(dòng)脈壓實(shí)際上是說(shuō)明某些器官因?yàn)檠艽彩湛s出現(xiàn)低灌注，而低灌注將導(dǎo)致進(jìn)行性缺氧和相應(yīng)的損害。失血時(shí)，正常的動(dòng)脈壓實(shí)際上是說(shuō)明某些37正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機(jī)體組織和器官有正常的氧供。正常的血壓并不代表正常的血容量，正常38Scaleaetal指出：在血壓正常，沒(méi)有心悸和少尿的情況下，仍有80％的患者血乳酸增加，靜脈血氧飽和度下降，有組織和器官灌注減少的證據(jù)。--ScaleaTMetal,CritCareMed,1994,22:1610-1615Scaleaetal指出：39使DO2恢復(fù)至休克前水平所需的輸液量和時(shí)間組別 LR組(n=6)HHS組(n=6)WB組(n=6) 輸液量(ml/kg)52.08±1.8810.83±1.29*#23.33±2.58*時(shí)間(min)20.83±0.754.33±0.52*#9.33±1.03* *P<0.01與LR組相比；＃P<0.01與WB組相比。使DO2恢復(fù)至休克前水平所需的輸液量和時(shí)間40作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。作用41小容量復(fù)蘇【-】課件42作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。作用43小容量復(fù)蘇【-】課件44LR和HHS對(duì)休克鼠肺組織含水量的影響(n=7)*P<0.05vs休克前；#P<0.05vs休克后;△P<0.05vsHHS組LR和HHS對(duì)休克鼠肺組織含水量的影響(n=7)45

對(duì)失血性休克鼠肺毛細(xì)血管通透性的影響。*P<0.05vs休克前，**P<0.01vs休克前，#P<0.05vs休克后，ΔP<0.05vsLR組。對(duì)失血性休克46作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。作用47

高滲溶液對(duì)創(chuàng)傷及失血性休克病人機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響，主要表現(xiàn)在二個(gè)方面： 高滲溶液對(duì)創(chuàng)傷及失血性休克病人機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響48一方面高滲溶液通過(guò)加強(qiáng)T細(xì)胞的增殖和增強(qiáng)單核細(xì)胞的功能，使得炎性細(xì)胞因子如IL－1、IL－2、IL－3、IL－6、TNF以及γ－干擾素等的活性增加；

一方面高滲溶液通過(guò)加強(qiáng)T細(xì)胞的增殖49另一方面則通過(guò)降低PGE2的濃度，使得IL－4、IL－10以及TGF－β等抑制性或抗炎性細(xì)胞因子減少，從而增強(qiáng)或改善創(chuàng)傷及失血性休克后病人機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。另一方面則通過(guò)降低PGE2的濃度，使50Hypertonic-hyperoncoticsolutionblocksneutrophilactivationandvascularendothelialadherenceHHS可明顯抑制脂多糖誘導(dǎo)的PMN表面CD11b的表達(dá),和HUVEC表面ICAM-1mRNA的表達(dá)，能夠明顯減少中性粒細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上的粘附，并減少其過(guò)氧化物的釋放。

Hypertonic-hyperoncoticsoluti51高鈉血癥？高滲狀態(tài)組織或細(xì)胞的萎縮問(wèn)題?Problems高鈉血癥？問(wèn)題?52這有賴(lài)于細(xì)胞或組織的自動(dòng)容積調(diào)節(jié)功能Kr?llW,etal.SchweizRundschMedPrax,1998,87(20):683這有賴(lài)于細(xì)胞或組織的自動(dòng)容積調(diào)節(jié)功能Kr?llW,et53適應(yīng)證各種病因所致的低血容量有顱內(nèi)壓升高的顱腦損傷適應(yīng)證各種病因所致的低血容量54禁忌證嚴(yán)重脫水患者明顯的高鈉血癥(>150mmol/l)高滲狀態(tài)(>310mosm/l)禁忌證嚴(yán)重脫水患者55相對(duì)禁忌證既往有明顯的腎功能障礙或心功能障礙相對(duì)禁忌證既往有明顯的腎功能障礙或心功能障礙56推薦治療方法一次使用劑量為：4ml/kg3～5min內(nèi)注射完畢隨后繼續(xù)常規(guī)的晶體和膠體液體治療推薦治療方法一次使用劑量為：4ml/kg57結(jié)束語(yǔ)小容量液體復(fù)蘇用于失血性休克治療的特點(diǎn)：1.實(shí)施快捷、方便；2.有效恢復(fù)有效血容量的同時(shí)不產(chǎn)生組織和細(xì)胞的水腫；3.改善休克狀態(tài)下已嚴(yán)重抑制的免疫功能；4.維持和改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)和功能。結(jié)束語(yǔ)小容量液體復(fù)蘇用于失血性休克治療的特點(diǎn)：58謝謝！謝謝！59lJ)lJ)lJ)lJ)lK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xVayWayWayWayWayWayWayWayXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!gE$cAZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdB#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xVayWayWayWayWayWayWayWayXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xWayWayWayWayWayWayWayWayXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdC#ayWbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xVayWayWayWayWayWayWayWayXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO+nL+nL+oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xVayWayWayWayWayWayWayWayXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4tN1pN1qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO2qO3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP3rP4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sQ4sR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tR5tS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6uS6vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7vT7wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU8wU9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xV9xVayWayWayWayWayWayWayWayWbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzXbzYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAYcAZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdBZdC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eC#eD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!fD!gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$gE$hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%hF%iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG&iG*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH*jH(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kI(kJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lJ)lK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-mK-nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+nL+oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM0oM1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN1pN2qO2qO2qO2q