PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC：維護(hù)和使用中常見問題及處理

宣城市中心醫(yī)院

腫瘤科陳恩桃經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC：維護(hù)和使用中常見問題及處理1PICC維護(hù)和使用中常見問題

靜脈炎血栓形成/血栓栓塞導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管損傷導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管拔除困難

導(dǎo)管內(nèi)返血穿刺點滲液穿刺點滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹能抽回血，不能輸液皮膚過敏導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)PICC維護(hù)和使用中常見問題靜脈炎2一、靜脈炎分類：機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎

血栓性靜脈炎一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測病人狀況一、靜脈炎分類：機(jī)械性靜脈炎3靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)（美國INS：美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會最新標(biāo)準(zhǔn)）1英寸=2.54厘米靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)（美國INS：美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會最新標(biāo)準(zhǔn)）4PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】5機(jī)械性靜脈炎機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)機(jī)械刺激性靜脈炎形成的原因:

穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)機(jī)械性靜脈炎機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):6機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防材質(zhì)好的導(dǎo)管組織相容性好，帶來機(jī)械性靜脈炎的機(jī)率小，避免選擇材質(zhì)過硬的導(dǎo)管。穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度

穿刺中保持與病人的良好交流

接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動常規(guī)溫水濕熱敷，每天三次，每次30分選擇肘上置管。機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防材質(zhì)好的導(dǎo)管組織相容性好，帶來機(jī)械性7PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】8PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】9二、血栓形成/血栓栓塞二、血栓形成/血栓栓塞10PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】11PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】12靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)沒有臨床癥狀肢體腫脹、疼痛、靜脈曲張、紫紺、皮溫高、感覺障礙-隱匿癥狀：置管側(cè)肢體、腋窩、肩背酸脹疼痛-血管B超證實靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)沒有臨床癥狀13靜脈血栓處理

-拔除導(dǎo)管（慎重）-絕對臥床、健側(cè)臥位-患肢:制動、嚴(yán)禁冷熱敷、按摩,以免栓子脫落;抬高、握拳,促進(jìn)血液回流,減輕肢體腫脹-抗凝治療（遵醫(yī)囑）-溶栓治療（遵醫(yī)囑）-觀察:血栓皮膚顏色、動脈搏動;栓塞征象、預(yù)防肺栓塞;觀察出血現(xiàn)象靜脈血栓處理

14血栓生成的預(yù)防根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置血栓生成的預(yù)防根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)15三、導(dǎo)管相關(guān)性感染何謂導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和/或壓痛；可能伴有其他感染癥象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位流膿，可有/或無伴發(fā)的血流感染。三、導(dǎo)管相關(guān)性感染何謂導(dǎo)管相關(guān)性感染：16PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】17PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】18PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】19四、導(dǎo)管堵塞四、導(dǎo)管堵塞20非血凝型導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對易溶于酸性藥物的沉積0.1%HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3(碳酸氫鈉)脂類的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氫氧化鈉)拔管非血凝型導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對易溶于酸性藥物的沉積21PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】22導(dǎo)管堵塞（血凝堵塞）處理溶栓治療直接注入溶栓藥物：尿激酶5000u/ml保留30分鐘負(fù)壓注射技術(shù)如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導(dǎo)管易位導(dǎo)管損傷導(dǎo)管外的血管有堵塞導(dǎo)管堵塞（血凝堵塞）處理溶栓治療23PICC維護(hù)及使用中常見問題及處理【課件】24負(fù)壓技術(shù)負(fù)壓技術(shù)25五、導(dǎo)管損傷原因：不正確的導(dǎo)管固定方法注射壓力過高使用過小的注射器（注射器活塞橫截面積小于10ml注射器的活塞）針或其他銳利物品的意外損傷癥狀及表現(xiàn)：導(dǎo)管體外部分漏液接頭破損導(dǎo)管分支處破損

五、導(dǎo)管損傷原因：癥狀及表現(xiàn)：26導(dǎo)管損傷的預(yù)防與處理預(yù)防：沖洗導(dǎo)管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞不要在此肢體處測血壓不要使用高壓注射裝置

處理：

體外部分損傷—

可以用廠家配的配

件修復(fù)（修剪導(dǎo)管）根據(jù)情況決定是修

復(fù)還是拔管導(dǎo)管損傷的預(yù)防與處理預(yù)防：處理：27六、導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞應(yīng)急處理：在懷疑導(dǎo)管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜隨時檢查撓動脈脈搏同時通知醫(yī)生止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下限制病人活動攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管斷端的位置六、導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞應(yīng)急處理：28七、導(dǎo)管拔除困難七、導(dǎo)管拔除困難29導(dǎo)管拔除困難的應(yīng)對感覺有阻力時應(yīng)停止撤管盡量保持平靜、耐心的心情熱敷避免沿血管走行加壓持續(xù)性的拔除阻力應(yīng)考慮行放射檢查–排除血栓或?qū)Ч艽蚪Y(jié)極個別的時候需要考慮手術(shù)取出注意：試圖強(qiáng)行拔除導(dǎo)管可能加重血管收縮和/或?qū)е聦?dǎo)管斷裂，形成導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管拔除困難的應(yīng)對感覺有阻力時應(yīng)停止撤管30PICC拔除—患者教育

患者教育1.告知患者拔除導(dǎo)管的過程。2.告知患者如有與導(dǎo)管有關(guān)的疼痛或不適時，應(yīng)及時告訴護(hù)士。3.指導(dǎo)患者放松。拔管的過程應(yīng)在護(hù)患輕松愉快的氛圍中完成。PICC拔除—患者教育患者教育31八、導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血原因：瓣膜受損/導(dǎo)管受損瓣膜處有阻擋物前端開口式導(dǎo)管易位突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如：咳嗽導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開處理方式：在發(fā)現(xiàn)返血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位——修理、拔出導(dǎo)管、更換導(dǎo)管一些妥協(xié)性的用法，比如安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管八、導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血原因：處理方式：32九、穿刺點滲液原因：病人處于低蛋白血癥期血液、腫瘤、老年病人全身狀況差，傷口趨向于不易愈合淋巴管受損導(dǎo)管于穿刺點下、血管外發(fā)生破損纖維蛋白鞘生成液路不通：導(dǎo)管末端前的血管因腫瘤、血栓或其他壓迫導(dǎo)致不通處理：糾正原發(fā)病或原因：蛋白輸注、纖溶劑使用穿刺點處加壓包扎減少導(dǎo)管自由進(jìn)出拔出導(dǎo)管九、穿刺點滲液原因：處理：33十、穿刺點滲血原因：凝血機(jī)制異常的病人導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點頻繁穿刺位置不好：恰好在活動最深、最多處，或皮膚穿刺點于血管穿刺點過近壓迫位置不正確

處理：在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子加壓包扎：施壓于穿刺點上方而不是恰好位于穿刺點處，彈力繃帶、沙袋、冰袋等穿刺點放置明膠海綿/藻酸鹽敷料解決導(dǎo)管自由進(jìn)出選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進(jìn)針，導(dǎo)管在皮下能走一小段再進(jìn)血管最佳有條件盡量選擇肘上置管出血量大或出血不止，應(yīng)立即通知醫(yī)生十、穿刺點滲血原因：處理：34十一、單純的穿刺側(cè)肢體腫脹

原因：

單純的靜脈回流障礙機(jī)械刺激性靜脈炎處理：抬高患肢給或不給患肢熱敷腫脹時減少上臂活動做握拳運動十一、單純的穿刺側(cè)肢體腫脹原因：處理：35十二、皮膚過敏原因：過敏體質(zhì)對敷貼過敏對導(dǎo)管材質(zhì)過敏

處理：禁用酒精消毒，改用生理鹽水更換敷料種類，使用透氣性好的敷料，嚴(yán)重者使用紗布加彈力繃帶包裹。使用紗布敷料時每48h更換一次局部冰敷抗過敏治療，如：局部使用地塞米松軟膏；必要時請皮膚科會診一般不需要拔除導(dǎo)管十二、皮膚過敏原因：處理：36皮膚過敏

皮膚過敏37十三、抽回血暢，輸液不暢

原因：有異物堵住連接器的金屬柄口（液體流通口）誤穿進(jìn)入動脈系統(tǒng)

處理：更換連接器—作為預(yù)防，可以考慮使用無針連接系統(tǒng)確認(rèn)誤入動脈，拔除導(dǎo)管并充分壓迫止血十三、抽回血暢，輸液不暢原因：處理：38十四、導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)

原因：導(dǎo)管沒有固定好病人特別瘦，皮膚太縐，導(dǎo)管不好固定穿刺點在肘關(guān)節(jié)處，使導(dǎo)管不好固定血流的因素活動不當(dāng)十四、導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)原因：39避免導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)的辦法

思樂扣的固定

避免導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)的辦法40PICC并發(fā)癥PICC并發(fā)癥41病人教育

PICC保護(hù)措施日常生活活動機(jī)械性靜脈炎預(yù)防與處理需要立即報告護(hù)士的情況