心力衰竭合并心房顫動(dòng)CR與射頻消融攜手應(yīng)對(duì)課件

心力衰竭合并心房顫動(dòng)

——CRT與射頻消融攜手應(yīng)對(duì)長(zhǎng)河醫(yī)院吳培俊心力衰竭合并心房顫動(dòng)

——CRT與射頻

心力衰竭（心衰）和心房顫動(dòng)（房顫）是21世紀(jì)心血管疾病領(lǐng)域里兩種新的流行病。兩者關(guān)系密切，常常并存，其發(fā)病率和死亡率往往非常高，且有不斷增加的趨勢(shì)，已成為當(dāng)前社會(huì)中最主要的公共健康問(wèn)題。22心衰與房顫之間的關(guān)系相同的人口學(xué)特征：發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加共同的危險(xiǎn)因子：高血壓，糖尿病，心肌梗死，瓣膜性心肌病等互為因果：3心衰房顫促進(jìn)/維持引發(fā)左房壓力升高，交感神經(jīng)激活，心房擴(kuò)大，心房肌功能喪失，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷心房心肌和電重構(gòu)影響冠狀動(dòng)脈血供，血流動(dòng)力學(xué)障礙，射血分?jǐn)?shù)降低左房收縮功能喪失，房室失同步，RR間期不規(guī)則心衰與房顫之間的關(guān)系相同的人口學(xué)特征：發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增4最新指南建議4最新指南建議關(guān)于心室再同步化的臨床試驗(yàn)所涵蓋的大多是竇律患者；對(duì)患永久性房顫合并左室收縮功能降低的患者，若其QRS≥120ms，大部分證據(jù)顯示房室結(jié)消融后能夠從雙室起搏獲益；CRT對(duì)于射血分?jǐn)?shù)低的房顫患者療效尤為顯著。心衰合并房顫患者的心臟再同步化治療5HeartRhythm,2012，2012ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateofthe2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities2012年AHA/ACC/HRS對(duì)器械治療指南進(jìn)行了更新，其中對(duì)于心衰合并房顫的患者，給出了如下總結(jié)：關(guān)于心室再同步化的臨床試驗(yàn)所涵蓋的大多是竇律患者；心衰合并房心衰合并房顫患者的心臟再同步化治療6IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIB

最佳藥物治療基礎(chǔ)上，房顫心律的患者，如果滿(mǎn)足：1）需要心室起搏或符合CRT標(biāo)準(zhǔn)；2）房室結(jié)消融或藥物治療控制心率達(dá)到接近100%心

室起搏可考慮植入CRT。HeartRhythm,2012，2012ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateofthe2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities心衰合并房顫患者的心臟再同步化治療6IIIaIIbIIIII心衰合并房顫患者的心臟再同步化治療—ESC指南更新EuropeanHeartJournal2012，ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure20127心衰合并房顫患者的心臟再同步化治療—ESC指南更新Europ心衰合并房顫患者的心臟再同步化治療—ESC指南更新EuropeanHeartJournal2012，ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure20128ESC認(rèn)為CRT對(duì)AF患者的療效還不是十分明確，有待進(jìn)一步驗(yàn)證理論依據(jù)：MUSTIC：一個(gè)小規(guī)模，單盲的臨床研究

59例患永久性房顫的心衰患者，低心室率，QRS≥200ms，

心室起搏依賴(lài)，交叉設(shè)計(jì)3個(gè)月的傳統(tǒng)起搏，3個(gè)月的CRT治

療，主要終點(diǎn)——6分鐘步行結(jié)果沒(méi)有區(qū)別RAFT：一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

229例患永久性房顫或房撲患者，或藥物控制心室率在休息

時(shí)≤60bpm，6分鐘步行測(cè)試時(shí)≤90bpm，或行房室結(jié)消融術(shù)，

遠(yuǎn)期分析治療效果和基線(xiàn)節(jié)律對(duì)比沒(méi)有顯示出有深遠(yuǎn)意義的

作用。

心衰合并房顫患者的心臟再同步化治療—ESC指南更新EuropCRT的循證醫(yī)學(xué)9

大量大規(guī)模臨床試驗(yàn)已證實(shí)CRT不僅可以顯著改善心功能，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，還能逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，可從根本上阻止心衰發(fā)生、發(fā)展的病理生理進(jìn)程。

BUT

為達(dá)到治療目的，需要最大程度地起搏雙室，同時(shí)為保證房室順序，需要病人必須是竇率，以提高CRT的療效。CRT的循證醫(yī)學(xué)9對(duì)于房顫患者問(wèn)題隨之而來(lái)……房顫是否會(huì)影響CRT的療效？CRT能否減少心衰患者房顫的發(fā)生？CRT對(duì)治療心衰合并房顫是否可行有效？對(duì)心衰伴慢性房顫患者，如何才能達(dá)到最佳治療？……10對(duì)于房顫患者問(wèn)題隨之而來(lái)……房顫是否會(huì)影響CRT的療效？10房顫是否會(huì)影響CRT的療效？11房顫是否會(huì)影響CRT的療效？11CARE-HF813位心衰患者隨機(jī)分組為CRT組及藥物治療組（入選時(shí)排出患有持續(xù)性房顫的患者）房顫的發(fā)生作為不良事件而被記錄最終隨訪(fǎng)了29.4個(gè)月比較兩組患者新房顫發(fā)生率，以及新房顫發(fā)生對(duì)CRT結(jié)果及療效的影響12CirculationJuly4,2006EffectofCardiacResynchronizationontheIncidenceofAtrialFibrillationinPatientsWithSevereHeartFailure。CARE-HF813位心衰患者隨機(jī)分組為CRT組及藥物治療組CARE-HF——死亡率13CirculationJuly4,2006EffectofCardiacResynchronizationontheIncidenceofAtrialFibrillationinPatientsWithSevereHeartFailure。CRT能夠降低死亡率，且CRT的療效不會(huì)因?yàn)榘l(fā)生新房顫而改變！CARE-HF——死亡率13CirculationJuly18個(gè)月的隨訪(fǎng)，無(wú)論有無(wú)房顫，CRT組的患者的左室射血分?jǐn)?shù)，左室收縮末期容積，左室充盈時(shí)間等均優(yōu)于藥物治療組CARE-HF——血液動(dòng)力學(xué)等方面的影響14CirculationJuly4,2006EffectofCardiacResynchronizationontheIncidenceofAtrialFibrillationinPatientsWithSevereHeartFailure。18個(gè)月的隨訪(fǎng)，無(wú)論有無(wú)房顫，CRT組的患者的左室射血分?jǐn)?shù)，CARE-HF15CirculationJuly4,2006EffectofCardiacResynchronizationontheIncidenceofAtrialFibrillationinPatientsWithSevereHeartFailure。新房顫的發(fā)生：CRT合并藥物組：66（409）藥物治療組：58（404）結(jié)論：雖然CRT沒(méi)有降低房顫的發(fā)生率，但無(wú)論病人是否患有房顫，CRT都能明顯改善患者預(yù)后。沒(méi)有區(qū)別CARE-HF15CirculationJuly4,2CRT能否減少心衰患者房顫的發(fā)生？16CRT能否減少心衰患者房顫的發(fā)生？16歐洲一項(xiàng)小規(guī)模的臨床試驗(yàn)入選84例難治性心衰患者，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)進(jìn)行CRT治療，隨訪(fǎng)3個(gè)月植入時(shí)AF患者32人，竇律患者52人觀(guān)察CRT治療后房顫發(fā)作次數(shù)及房顫負(fù)荷。17JournalofCardiovascularElectrophysiologyVol.17,No.8,August2006AtrialFibrillationBurdenDuringthePost-ImplantPeriodAfterCRTUsingDevice-BasedDiagnostics歐洲一項(xiàng)小規(guī)模的臨床試驗(yàn)入選84例難治性心衰患者，NYHA心比較三個(gè)月的隨訪(fǎng)，隨著CRT的治療，發(fā)生AF的病人數(shù)明顯減少歐洲一項(xiàng)小規(guī)模的臨床試驗(yàn)18JournalofCardiovascularElectrophysiologyVol.17,No.8,August2006AtrialFibrillationBurdenDuringthePost-ImplantPeriodAfterCRTUsingDevice-BasedDiagnostics比較三個(gè)月的隨訪(fǎng)，隨著CRT的治療，發(fā)生AF的病人數(shù)明顯減少歐洲一項(xiàng)小規(guī)模的臨床試驗(yàn)19JournalofCardiovascularElectrophysiologyVol.17,No.8,August2006AtrialFibrillationBurdenDuringthePost-ImplantPeriodAfterCRTUsingDevice-BasedDiagnostics隨著CRT治療，患者的房顫負(fù)荷以及發(fā)生房顫的病人數(shù)量均逐漸減少歐洲一項(xiàng)小規(guī)模的臨床試驗(yàn)19JournalofCardi美國(guó)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)回顧性研究，96例已植入CRT的患者，NYHA心功能III–IV級(jí)的慢性心衰患者，LVEF≤35%,QRS≥130ms,其中91例患者植入時(shí)為竇律，5例患者為房顫經(jīng)藥物轉(zhuǎn)換為竇律隨訪(fǎng)6個(gè)月，其中CRT應(yīng)答者54例，無(wú)應(yīng)答者42例觀(guān)察房顫發(fā)作率及房顫負(fù)荷。20PACE2007CardiacResynchronizationTherapyResponseisAssociatedwithShorterDurationofAtrialFibrillation美國(guó)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)回顧性研究，96例已植入CRT的患者，NYH美國(guó)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)21PACE2007CardiacResynchronizationTherapyResponseisAssociatedwithShorterDurationofAtrialFibrillation對(duì)比CRT有應(yīng)答及無(wú)應(yīng)答兩組患者入選時(shí)的特性基本一致美國(guó)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)21PACE2007CardiacR美國(guó)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)22PACE2007CardiacResynchronizationTherapyResponseisAssociatedwithShorterDurationofAtrialFibrillation美國(guó)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)22PACE2007CardiacR美國(guó)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)23PACE2007CardiacResynchronizationTherapyResponseisAssociatedwithShorterDurationofAtrialFibrillation對(duì)比CRT有應(yīng)答及無(wú)應(yīng)答兩組患者入選時(shí)的特性基本一致

結(jié)論:CRT應(yīng)答能夠縮短房顫負(fù)荷。美國(guó)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)23PACE2007CardiacRCRT對(duì)治療心衰合并房顫是否可行有效？24CRT對(duì)治療心衰合并房顫是否可行有效？24一項(xiàng)前瞻性臨床研究入選263例心衰患者，QRS≥120ms,心功能分級(jí)III–IV級(jí),LVEF≤35%，其中慢性房顫96例，竇律167例隨訪(fǎng)3個(gè)月和12個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患者超聲心動(dòng)及臨床指標(biāo)，包括左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級(jí)，6min步行距離，生活質(zhì)量評(píng)分，LVEF，二尖瓣返流，1年住院率等同時(shí)比較兩組患者遠(yuǎn)期死亡率25TheAmericanJournalofCardiology2007ComparisonofUsefulnessofCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithAtrialFibrillationandHeartFailureVersusPatientsWithSinusRhythmandHeartFailure一項(xiàng)前瞻性臨床研究入選263例心衰患者，QRS≥120一項(xiàng)前瞻性臨床研究26TheAmericanJournalofCardiology2007ComparisonofUsefulnessofCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithAtrialFibrillationandHeartFailureVersusPatientsWithSinusRhythmandHeartFailure一項(xiàng)前瞻性臨床研究26TheAmericanJourna一項(xiàng)前瞻性臨床研究27TheAmericanJournalofCardiology2007ComparisonofUsefulnessofCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithAtrialFibrillationandHeartFailureVersusPatientsWithSinusRhythmandHeartFailureCRT治療能使心衰合并房顫的患者同樣受益！一項(xiàng)前瞻性臨床研究27TheAmericanJourna一項(xiàng)前瞻性臨床研究28TheAmericanJournalofCardiology2007ComparisonofUsefulnessofCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithAtrialFibrillationandHeartFailureVersusPatientsWithSinusRhythmandHeartFailure慢性房顫組與竇律組1年因心衰住院率均明顯下降，分別為84%和90%，兩組長(zhǎng)期死亡率幾乎相等。心衰合并房顫的患者應(yīng)該進(jìn)行CRT治療！一項(xiàng)前瞻性臨床研究28TheAmericanJourna對(duì)心衰伴慢性房顫患者,如何才能達(dá)到最佳治療？29對(duì)心衰伴慢性房顫患者,29治療方案通過(guò)優(yōu)化程控參數(shù)提高房顫患者的CRT療效CRT結(jié)合房室結(jié)消融術(shù)PAVE研究MILOS研究環(huán)肺靜脈電隔離結(jié)合CRT30治療方案通過(guò)優(yōu)化程控參數(shù)提高房顫患者的CRT療效30優(yōu)化程控參數(shù)對(duì)于心衰伴房顫患者，如果心率控制穩(wěn)定，常規(guī)程控即可保證雙室起搏比例如果心室率控制不佳，則起搏器有如下功能可以幫助提高雙室起搏比例：AMS自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換DDT觸發(fā)31優(yōu)化程控參數(shù)對(duì)于心衰伴房顫患者，如果心率控制穩(wěn)定，常規(guī)程控即優(yōu)化程控參數(shù)----AMS自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換發(fā)生房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，起搏模式由DDD/R自動(dòng)轉(zhuǎn)換為DDI/RAMS基本頻率：當(dāng)起搏器發(fā)生模式轉(zhuǎn)換時(shí)，有一個(gè)可分開(kāi)程控的起搏頻率AMS基本頻率臨床目的:用一個(gè)增加的心室起搏頻率以補(bǔ)償心房貢獻(xiàn)喪失使AT/AF期間增加的心室起搏頻率能最大程度減少快的、不規(guī)則的心室傳導(dǎo)，促進(jìn)雙室起搏32優(yōu)化程控參數(shù)----AMS自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換發(fā)生房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，THANKYOUSUCCESS2023/9/1433可編輯THANKYOUSUCCESS2023/7/283優(yōu)化程控參數(shù)----AMS自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換AMS的臨床意義R-R間期的變化更小，從而減輕患者癥狀更高的頻率增加心臟輸出，更大程度確保了雙室起搏，使患者有更好的血液動(dòng)力學(xué)34優(yōu)化程控參數(shù)----AMS自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換AMS的臨床意義34優(yōu)化程控參數(shù)----DDT觸發(fā)DDT/R模式提供了存在自身R波或PVC時(shí)的觸發(fā)起搏，以促進(jìn)雙室起搏DDT和

VVT模式T=觸發(fā)如果脈沖發(fā)生器看見(jiàn)一個(gè)自身事件，那么將啟動(dòng)一個(gè)輸出脈沖對(duì)感知事件的處理，與VVI相反在觸發(fā)起搏中，兩個(gè)心室的脈沖都會(huì)被發(fā)放在觸發(fā)起搏中，無(wú)論程控值，室間延遲是“同步的”(LV先10ms)35優(yōu)化程控參數(shù)----DDT觸發(fā)DDT/R模式提供了存在自身優(yōu)化程控參數(shù)----DDT觸發(fā)DDT的臨床意義：可確保接近100%的雙室起搏在房顫伴不穩(wěn)定的傳導(dǎo)期間（心率變化范圍很大）能確保雙室起搏（BV）36優(yōu)化程控參數(shù)----DDT觸發(fā)DDT的臨床意義：36治療方案通過(guò)優(yōu)化程控參數(shù)提高房顫患者的CRT療效CRT結(jié)合房室結(jié)消融術(shù)PAVE研究MILOS研究環(huán)肺靜脈電隔離結(jié)合CRT37治療方案通過(guò)優(yōu)化程控參數(shù)提高房顫患者的CRT療效37CRT結(jié)合房室結(jié)消融術(shù)——PAVE研究38JCardiovascElectrophysiol2005LeftVentricular-BasedCardiacStimulationPostAVNodalAblationEvaluation(ThePAVEStudy)植入前患者評(píng)估隨機(jī)分組（n=184）消融+右室起搏(n=81)（SJM單腔起搏器）消融+雙室起搏(n=103)（SJM三腔起搏器）入選標(biāo)準(zhǔn)：慢性房顫>30天，房室結(jié)消融后需起博治療，LVEF0.46±0.16，83%NYHAClassIIorIII。術(shù)后4周內(nèi)程控基本頻率80ppm，以降低多形性室速的風(fēng)險(xiǎn)4周后隨訪(fǎng)恢復(fù)正常起搏頻率，打開(kāi)頻率應(yīng)答傳感器6周后隨訪(fǎng)3個(gè)月隨訪(fǎng)6個(gè)月隨訪(fǎng)此后每6個(gè)月隨訪(fǎng)終點(diǎn)：評(píng)價(jià)6min步行時(shí)間，生活質(zhì)量，LVEFCRT結(jié)合房室結(jié)消融術(shù)——PAVE研究38JCardiov兩組病人的6-minute步行距離均有顯著提高，但是6個(gè)月時(shí)右室起搏組的步行距離減少，雙室起搏組仍然穩(wěn)定PAVE研究39JCardiovascElectrophysiol2005LeftVentricular-BasedCardiacStimulationPostAVNodalAblationEvaluation(ThePAVEStudy)6-minutehallwaywalktestBVRV兩組病人的6-minute步行距離均有顯著提高，PAVE研究PAVE研究40JCardiovascElectrophysiol2005LeftVentricular-BasedCardiacStimulationPostAVNodalAblationEvaluation(ThePAVEStudy)LVEF基線(xiàn)時(shí)兩組LVEF相同，雙室起搏組一致穩(wěn)定右室起搏組在6周時(shí)降低3.1%，6個(gè)月時(shí)降低3.7%6個(gè)月時(shí)雙室起搏組明顯優(yōu)于右室起搏組PAVE研究40JCardiovascElectrophPAVE研究41JCardiovascElectrophysiol2005LeftVentricular-BasedCardiacStimulationPostAVNodalAblationEvaluation(ThePAVEStudy)EF≤45%EF>45%p=0.02LVEF低的患者，雙室起搏明顯優(yōu)于右室起搏PAVE研究41JCardiovascElectrophPAVE研究42JCardiovascElectrophysiol2005LeftVentricular-BasedCardiacStimulationPostAVNodalAblationEvaluation(ThePAVEStudy)NYHAINYHAII,IIIp<0.01,RVvs.BVNYHA心功能分級(jí)II,III級(jí)的患者

雙室起搏明顯優(yōu)于右室起搏PAVE研究42JCardiovascElectrophPAVE研究43JCardiovascElectrophysiol2005LeftVentricular-BasedCardiacStimulationPostAVNodalAblationEvaluation(ThePAVEStudy)結(jié)論:PAVE試驗(yàn)證實(shí)了房顫患者進(jìn)行房室結(jié)射頻消融后，雙心室再同步化起搏較單純的右室起搏治療能夠顯著性提高6min步行時(shí)間和LVEF，尤其在收縮功能受損和心衰患者中獲益更加明顯。PAVE研究43JCardiovascElectrophPAVE研究441，PacingClinElectrophysiol.1997Feb;20(2Pt1):343-8Ventricularfibrillationandsuddendeathafterradiofrequencycatheterablationoftheatrioventricularjunction房室結(jié)消融的風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥:心室起搏依賴(lài)房室結(jié)消融的不可逆性使得患者必須要永久起搏房室結(jié)消融后起搏頻率設(shè)置不當(dāng)有可能引發(fā)惡性室性心律失常房室結(jié)消融認(rèn)為阻斷了房室的正常傳導(dǎo)功能，設(shè)置慢的心室起搏頻率或是較慢的心室逸搏節(jié)律有可能導(dǎo)致惡性室性心律失常甚至猝死，這是房室結(jié)消融可能產(chǎn)生的并發(fā)癥（發(fā)生率約6%1）惡性室性心律失常的發(fā)生可以通過(guò)消融后即刻程控一個(gè)臨時(shí)的較快的起搏頻率來(lái)預(yù)防PAVE研究441，PacingClinElectropMILOS研究入選1285例患者，其中1042例竇律，243例房顫（19%），房顫組中125例采用藥物控制心室率，118例房室結(jié)消融隨訪(fǎng)34個(gè)月對(duì)比心衰患者的全因死亡率和心源性死亡率，評(píng)價(jià)房室結(jié)射頻消融對(duì)心衰合并房顫患者CRT治療長(zhǎng)期生存率的影響45EuropeanHeartJournal(2008)Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillationMILOS研究入選1285例患者，其中1042例竇律，243MILOS研究46EuropeanHeartJournal(2008)Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation房顫組與竇律組患者全因死亡率和心源性死亡率非常接近MILOS研究46EuropeanHeartJournaMILOS研究47EuropeanHeartJournal(2008)Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation房顫兩個(gè)亞組中，與抗心律失常藥物相比，房室結(jié)消融能夠顯著提高CRT心衰患者的生存率。MILOS研究47EuropeanHeartJournaMILOS研究48EuropeanHeartJournal(2008)Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillationMILOS研究48EuropeanHeartJournaMILOS研究49EuropeanHeartJournal(2008)Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillationCRT治療有效的患者比例將LVESV（左室收縮末容積）降低>10%定義為CRT治療有效結(jié)論：心衰合并房顫的患者進(jìn)行CRT治療時(shí)，同時(shí)輔以房室結(jié)射頻消融是一種非常重要的手段。與抗心律失常藥物控制心室率相比，能夠降低心衰的死亡率。MILOS研究49EuropeanHeartJournaCRT合并房室結(jié)消融療法總結(jié)CRT對(duì)于HF患者的療效是確切的，但合并AF的患者從CRT獲益仍存在一定的障礙：首先對(duì)于快心室率的患者無(wú)法保證合適的雙室起搏比例，經(jīng)常出現(xiàn)的融合或假性融合波會(huì)影響到CRT的療效；其次，AF還有可能增加不恰當(dāng)電擊的風(fēng)險(xiǎn)，增加心衰住院率乃至死亡率。房室結(jié)消融術(shù)則使得房顫患者能夠確保其雙室起搏近100%，有效提高了CRT的反應(yīng)，降低誤放電的風(fēng)險(xiǎn)。但同時(shí)，房室結(jié)消融的不可逆性使得患者必須要心室永久起搏，對(duì)于HF的患者雙室起搏則是優(yōu)于單純右室起搏的。因此,我們可以得出這樣的結(jié)論：CRT與房室結(jié)射頻消融術(shù)的聯(lián)合治療是目前對(duì)于HF伴AF的患者有效的治療方法.50Heartfailure2013RecentadvancesinmanagementofatrialibrillationinpatientswithheartfailureCRT合并房室結(jié)消融療法總結(jié)CRT對(duì)于HF患者的療效是確切的治療方案通過(guò)優(yōu)化程控參數(shù)提高房顫患者的CRT療效CRT結(jié)合房室結(jié)消融術(shù)PAVE研究MILOS研究環(huán)肺靜脈電隔離結(jié)合CRT51治療方案通過(guò)優(yōu)化程控參數(shù)提高房顫患者的CRT療效51環(huán)肺靜脈電隔離----AMeta-analysis52CircArrhythmElectrophysiol2009PulmonaryVeinIsolationfortheMaintenanceofSinusRhythminPatientsWithAtrialFibrillation:AMeta-AnalysisofRandomized,ControlledTrials這是一個(gè)薈萃分析：分析了5個(gè)關(guān)于對(duì)比環(huán)肺靜脈消融和最佳藥物治療房顫的試驗(yàn)，肺靜脈消融術(shù)后12個(gè)月維持陣發(fā)性房顫不再發(fā)生的累積優(yōu)勢(shì)比是藥物治療的16倍環(huán)肺靜脈電隔離----AMeta-analysis52Ci環(huán)肺靜脈電隔離----AMeta-analysis53CircArrhythmElectrophysiol2009PulmonaryVeinIsolationfortheMaintenanceofSinusRhythminPatientsWithAtrialFibrillation:AMeta-AnalysisofRandomized,ControlledTrials肺靜脈消融能夠降低因心源性原因?qū)е碌淖≡郝虱h(huán)肺靜脈電隔離----AMeta-analysis53Ci環(huán)肺靜脈電隔離----AMeta-analysis54CircArrhythmElectrophysiol2009PulmonaryVeinIsolationfortheMaintenanceofSinusRhythminPatientsWithAtrialFibrillation:AMeta-AnalysisofRandomized,ControlledTrials在12個(gè)月的隨訪(fǎng)中，有17%的患者接受了一次重復(fù)肺靜脈消融術(shù)51%的非消融治療組的患者接受了消融治療（這種交叉治療是被允許的）環(huán)肺靜脈電隔離----AMeta-analysis54Ci環(huán)肺靜脈電隔離療法總結(jié)55薈萃分析證明了PVI對(duì)于陣發(fā)性房顫的療效PVI的療效：1年維持竇律的患者為75%，是抗心律失常藥物療效的2倍。PVI可以降低2/3的心源性住院率。并發(fā)癥：PVI也存在一定的術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：包括中風(fēng)，穿孔，肺靜脈狹窄等，但這些事件的發(fā)生概率極低。復(fù)發(fā)率：以上5個(gè)試驗(yàn)，1年之內(nèi)重復(fù)進(jìn)行一次PVI手術(shù)的患者達(dá)17%。CircArrhythmElectrophysiol2009PulmonaryVeinIsolationfortheMaintenanceofSinusRhythminPatientsWithAtrialFibrillation:AMeta-AnalysisofRandomized,ControlledTrials環(huán)肺靜脈電隔離療法總結(jié)55薈萃分析證明了PVI對(duì)于陣發(fā)性房顫PulmonaryVeinAntrumIsolation

vs

AVNodeAblationwithBi-VentricularPacing56PABA-CHFHeartRhythm,Vol9,No8S,AugustSupplement2012ManagingatrialfibrillationintheCRTpatient:Controversyorconsensus?PulmonaryVeinAntrumIsolatio57PABA-CHF隨機(jī)，雙盲

入選：81例心衰伴房顫患者，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，沒(méi)有室間傳導(dǎo)延遲（即QRS寬度在90ms左右），其中55%患者患陣發(fā)性房顫，45%為持續(xù)性房顫隨訪(fǎng)6個(gè)月

主要終點(diǎn)：6min步行，LVEF，生活質(zhì)量EuropeanJournalofHeartFailure9(2007)92–97ClinicaltrialsupdatefromtheAmericanHeartAssociation2006:OAT,SALT1and2,MAGIC,ABCD,PABA-CHF,IMPROVE-CHF,andpercutaneousmitralannuloplasty57PABA-CHF隨機(jī)，雙盲EuropeanJourn58PABA-CHF結(jié)論：PVI組6個(gè)月隨訪(fǎng)內(nèi)維持竇律的患者占72%，聯(lián)合抗心律失常藥物治療可增加至90%，患者LVEF及6min步行顯著改善,尤其是陣發(fā)性房顫的患者。試驗(yàn)結(jié)果偏向于PVI組，但還有待繼續(xù)探索的是PVI對(duì)于左室功能紊亂及室間傳導(dǎo)延遲的患者（典型CRT適應(yīng)癥患者）的療效EuropeanJournalofHeartFailure9(2007)92–97ClinicaltrialsupdatefromtheAmericanHeartAssociation2006:OAT,SALT1and2,MAGIC,ABCD,PABA-CHF,IMPROVE-CHF,andpercutaneousmitralannuloplasty58PABA-CHF結(jié)論：EuropeanJournal59小結(jié)以上臨床試驗(yàn)對(duì)肺靜脈電隔離治療陣發(fā)性房顫的療效得出了肯定的結(jié)論但仍缺乏大量臨床依據(jù)，需進(jìn)一步探討HeartRhythm,Vol9,No8S,AugustSupplement2012ManagingatrialfibrillationintheCRTpatient:Controversyorconsensus?59小結(jié)以上臨床試驗(yàn)對(duì)肺靜脈電隔離治療陣發(fā)性房顫的療效得出了60綜上所述對(duì)于心衰合并房顫的患者治療策略：個(gè)體化心衰合并房顫患者的CRT療效明確，但選擇哪種控制心室率的方法存在差異不同心室率控制策略：藥物治療，房室結(jié)消融，環(huán)肺靜脈電隔離等治療原則：盡可能確保CRT的療效確保最大化的雙室起搏減少以及盡量最小化不恰當(dāng)?shù)目焖傩穆墒С５闹委烪eartRhythm,Vol9,No8S,AugustSupplement2012ManagingatrialfibrillationintheCRTpatient:Controversyorconsensus?60綜上所述對(duì)于心衰合并房顫的患者治療策略：個(gè)體化Heart61綜上所述HeartRhythm,Vol9,No8S,AugustSupplement2012ManagingatrialfibrillationintheCRTpatient:Controversyorconsensus?植入CRT后確定雙室起搏比例通過(guò)機(jī)器的診斷功能以及Hoter等持續(xù)性房顫陣發(fā)性房顫房室結(jié)消融A(yíng)VNodeAblation肺靜脈電隔離PulmonaryVeinAntrumIsolation心衰伴慢性房顫患者的推薦治療方案61綜上所述HeartRhythm,Vol9,NoTHANKS!THANKS!ReferencesHeartRhythm,2012，2012ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateofthe2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalitiesEuropeanHeartJournal2012，ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012CirculationJuly4,2006EffectofCardiacResynchronizationontheIncidenceofAtrialFibrillationinPatientsWithSevereHeartFailure。JournalofCardiovascularElectrophysiologyVol.17,No.8,August2006AtrialFibrillationBurdenDuringthePost-ImplantPeriodAfterCRTUsingDevice-BasedDiagnosticsPACE2007CardiacResynchronizationTherapyResponseisAssocia