二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀護(hù)理部分名師優(yōu)質(zhì)課獲獎(jiǎng)市賽課一等獎(jiǎng)?wù)n件

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀（護(hù)理部分）第1頁

檢驗(yàn)主要方式傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法訪談法追蹤法（個(gè)案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法）相結(jié)合第2頁重點(diǎn)：1、經(jīng)過看排班

是不是扁平化包病人？是不是責(zé)任到護(hù)士？2、經(jīng)過問詢病人

是不是護(hù)理到位？

是不是護(hù)士做護(hù)理工作？第3頁重點(diǎn)：

3、經(jīng)過了解責(zé)任護(hù)士

對(duì)病人病情掌握查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？4、經(jīng)過護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士

了解醫(yī)院護(hù)理管理怎樣？第4頁5、經(jīng)過與科主任醫(yī)生訪談了解護(hù)理質(zhì)量是否提升？

護(hù)士是否觀察病情改變？

護(hù)士能力水平

是否能到達(dá)臨床需要？

他們放心不放心？

第5頁

護(hù)理檢驗(yàn)內(nèi)容及方法一、護(hù)理組檢驗(yàn)人員及分工安排1、護(hù)理組共二人檢驗(yàn)，檢驗(yàn)時(shí)間為二天半。2、檢驗(yàn)范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供給中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理部、院辦、人事處、計(jì)財(cái)處、后勤物資供給第6頁

護(hù)理檢驗(yàn)內(nèi)容及方法3、二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科或兒科、、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室;乙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室；消毒供給中心；依據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護(hù)理部、計(jì)財(cái)處、后勤部門，能夠三基及法律法規(guī)考試。第7頁護(hù)理檢驗(yàn)內(nèi)容及方法時(shí)間安排1、第一天早晨：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙檢驗(yàn)內(nèi)外各一個(gè)科；2、第一天下午和第二天早晨：二個(gè)人分頭檢驗(yàn)，完成其它各科室檢驗(yàn)追蹤檢驗(yàn)；3、第二天下午：查對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；4、第三天早晨，補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢驗(yàn)完全部項(xiàng)目；4、第三天下午：集中匯報(bào)檢驗(yàn)情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢驗(yàn)總結(jié)。第8頁

檢驗(yàn)內(nèi)容及方法第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)第一節(jié)、確立護(hù)理管理組織體系10項(xiàng)第二節(jié)、護(hù)理人力資源管理13項(xiàng)第三節(jié)、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)13，關(guān)鍵項(xiàng)目1項(xiàng)第四節(jié)、護(hù)理安全管理10項(xiàng)第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)12項(xiàng)第9頁

護(hù)理評(píng)價(jià)涵蓋章節(jié)涵蓋了第五章護(hù)理管理59款其它章節(jié)有79款與護(hù)士親密相關(guān)，尤其是第三章安全管理、患者身份識(shí)別、手術(shù)核查、跌倒、墜床、圧瘡、藥事管理和輸血管理，?？浦屑痹\、門診等護(hù)士知識(shí)技能等第四章第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與連續(xù)改進(jìn)危重癥患者及管理第10頁

護(hù)理部—7項(xiàng)（一）實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)責(zé)任制1.有護(hù)士分級(jí)管理制度、崗位說明書與崗位職責(zé)相符2.有統(tǒng)一管理護(hù)理人員定時(shí)考評(píng)管理檔案3.按照目標(biāo)管理對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施年度考評(píng)。（開放床位＞300張，執(zhí)行三級(jí)護(hù)理管理組織體系。（二）實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制 對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管有定時(shí)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改辦法第11頁（三）制度、流程、操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)1.有護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等2.有各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及工作流程3.能提供表達(dá)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)護(hù)理制度4.定時(shí)開展護(hù)理管理制度培訓(xùn)，有培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)第12頁（四）護(hù)理安全 1.有安全管理制度、流程、規(guī)范和預(yù)案 2.有壓瘡、跌倒/墜床、脫管統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 3.有主動(dòng)匯報(bào)不良事件與缺點(diǎn)制度與激勵(lì)機(jī)制機(jī)制；有分析及改進(jìn)機(jī)制 4.有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案和處理流程 5.開展培訓(xùn)/演練，有培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)第13頁（五）護(hù)士人力1.有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置依據(jù)

2.有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求，有執(zhí)行方案

3.依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)百分比、床位使用率，合理調(diào)配人力資源（六）護(hù)士培訓(xùn) 1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)

2.落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才

第14頁（七）護(hù)士長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)管理護(hù)理部政策、計(jì)劃知曉并能落實(shí)依據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，實(shí)施護(hù)理辦法，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。依據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)辦法常規(guī)、規(guī)范制訂、關(guān)鍵制度執(zhí)行、護(hù)理質(zhì)量有督察、反饋、提升人員與培訓(xùn)績(jī)效考評(píng)公平，護(hù)士滿意第15頁5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)推行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作支持，詳細(xì)辦法落實(shí)到位。5.5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理【Ｃ】1．有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理組織管理體系，定時(shí)（每季度）專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。（查閱醫(yī)院文件、辦公會(huì)統(tǒng)計(jì)、院長(zhǎng)查房統(tǒng)計(jì)）2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。【Ｂ】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考評(píng)?！荆痢糠稀癇”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。

確立護(hù)理管理組織體系第16頁5．1.1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。（發(fā)展規(guī)劃表達(dá)護(hù)理）

【Ｃ】1．有護(hù)理工作年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)剪發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉計(jì)劃主要內(nèi)容。【Ｂ】符合“C”，并有辦法保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！荆痢糠稀癇”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況追蹤分析，連續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。第17頁5.1．2執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》要求，實(shí)施護(hù)理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o(hù)理垂直管理體系工作方案，逐步實(shí)施二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理?！荆隆糠稀癈”，并二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。【Ａ】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其它協(xié)調(diào)機(jī)制。（最少每六個(gè)月一次）對(duì)開放床位＞300張醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。第18頁5.1．2．2按照《護(hù)士條例》要求，實(shí)施護(hù)理管理工作?！荆谩?．按照《護(hù)士條例》要求，制訂相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！荆隆糠稀癈”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢驗(yàn)【Ａ】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。第19頁5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全方面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)。5.1.3．1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，（依據(jù)護(hù)士學(xué)歷、年資、職稱、能力將護(hù)士分為N0-N4級(jí)，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理）制訂與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定時(shí)自查、分析、整改。3．主管部門推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)監(jiān)管檢驗(yàn)結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作連續(xù)改進(jìn)有成效。第20頁5.1.4實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5．1.4．1實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并推行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本病區(qū)護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2．主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定時(shí)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改辦法?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。（看實(shí)例）第21頁5.1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ｃ】1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。（修訂了哪些？）2．對(duì)護(hù)理關(guān)鍵制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）（重點(diǎn)看落實(shí)）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考評(píng)。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理關(guān)鍵制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)檢驗(yàn)、分析、反饋，有改進(jìn)辦法。【Ａ】符合“B”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理關(guān)鍵制度落實(shí)到位，連續(xù)改進(jìn)有成效。第22頁5.1．4．3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，含有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護(hù)理單元有能表達(dá)專業(yè)性和適用性專科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專業(yè)?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定時(shí)補(bǔ)充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．專科護(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開展新項(xiàng)目、新技術(shù)有對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。第23頁5.1．4．4能提供表達(dá)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)護(hù)理制度，修訂部分均恪守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆谩?．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件要求與程序2．修訂后文件，有試行—修改—同意—培訓(xùn)—執(zhí)行程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。（有實(shí)例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂要求與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)修訂后制度執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。第24頁

護(hù)理人力資源管理

5.1．4．5定時(shí)開展護(hù)理管理制度培訓(xùn)，有培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)?！荆谩?．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！尽癇”】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢驗(yàn)和督促?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)培訓(xùn)后效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。第25頁5.2．1有護(hù)理人員管理要求、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)5.2．1．1有護(hù)士管理要求，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬?！荆谩?．有適合醫(yī)院實(shí)際情況護(hù)理人員管理要求、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)要求。2．主管部門定時(shí)對(duì)護(hù)理人員管理工作進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提整改提議?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。第26頁5.2．1．2．對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！荆谩?．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核要求與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核要求與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆保?duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在問題與缺點(diǎn)，有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。第27頁5.2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬相關(guān)制度要求和詳細(xì)執(zhí)行方案，并有執(zhí)行統(tǒng)計(jì)。（人事科）【Ｃ】1．有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬相關(guān)制度、要求和詳細(xì)執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理用人機(jī)制2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用要求?！荆痢糠稀埃隆?，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。第28頁抽查前最少12個(gè)月醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況抽查2位聘用護(hù)士聘約及同級(jí)同崗護(hù)士薪酬發(fā)放情況查護(hù)士崗位說明書第29頁5.2．1．4有全院護(hù)理人員人員名冊(cè)、薪酬、享受福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬?！荆谩?．有保障護(hù)理人員實(shí)施同工同酬，并享受相同福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）制度。

2．護(hù)理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)不一樣用工形式護(hù)理人員同工同酬、享受同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等候遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。第30頁5.2．1．5護(hù)理人員能夠取得與其從事護(hù)理工作相適應(yīng)衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！荆谩坑凶o(hù)理人員對(duì)應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)（配置化療藥品、放射防護(hù)）制度及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和要求得到落實(shí)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。第31頁5.2．2護(hù)理人力資源配置與醫(yī)院功效和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案。

5.2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】1．按照醫(yī)院規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3．每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并表達(dá)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩?，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并表達(dá)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)。【Ａ】符合“Ｂ”，每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。第32頁5.2．2．2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求，有執(zhí)行方案?！荆谩?．各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在全院成立護(hù)理應(yīng)急隊(duì)伍，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。

2．對(duì)應(yīng)急人員有培訓(xùn)、考評(píng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，連續(xù)改進(jìn)。第33頁護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配制訂人力資源調(diào)配方案建立護(hù)理搶救小分隊(duì)病區(qū)需增加護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)向科護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)科護(hù)士長(zhǎng)在系統(tǒng)內(nèi)調(diào)配，或者向護(hù)理部提出申請(qǐng)護(hù)理部調(diào)研增派護(hù)士護(hù)理人員調(diào)配流程如春節(jié)急診、ICU、呼吸科、突發(fā)事件、等急危重癥患者增多，增加護(hù)士第34頁5.2．3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)百分比、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配

5.2.3．1依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)百分比、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護(hù)理人員人力資源配置與醫(yī)院功效、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護(hù)比≥1∶2．5。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。2．有護(hù)理崗位說明書，包含工作任務(wù)和任職條件。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘用符合醫(yī)院聘用制度要求。第35頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并基于護(hù)理工作量彈性配置護(hù)理人員?！荆痢糠稀埃隆保?．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）。平均住院日＜10天2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日＜8天。3、能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。第36頁5.2．3．2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配?！荆谩?．有為實(shí)施彈性護(hù)理人力資源調(diào)配人員貯備。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配實(shí)施方案?！荆隆糠稀埃谩?，并依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)百分比、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃隆?，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。第37頁5.2．4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素績(jī)效考評(píng)制度，并將考評(píng)結(jié)果與護(hù)理人員評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)性。

5.2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考評(píng)方法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考評(píng)方案。（向責(zé)任護(hù)士、夜班護(hù)士?jī)A斜）2．績(jī)效考評(píng)方案制訂應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！荆隆糠稀埃谩?，并1．績(jī)效考評(píng)方案能夠經(jīng)過各種路徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績(jī)效考評(píng)結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆保⒖?jī)效考評(píng)方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)性。第38頁5.2．5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障辦法到位，并有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。

5.2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)制度?！荆谩?．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專員負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分表達(dá)不一樣專業(yè)、不一樣層次護(hù)理人員特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果顯著。第39頁5.2．5．2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院功效及需要，培養(yǎng)臨床所需?？谱o(hù)理人員、2．有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)綱領(lǐng)》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。（急診科、ICU、手術(shù)室、血透室、腫瘤）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保?．有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門同意?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。第40頁5.3．1依據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，實(shí)施護(hù)理辦法，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

5.3．1．1依據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，實(shí)施護(hù)理辦法，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！荆谩?．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，制訂符合醫(yī)院實(shí)際分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者護(hù)理級(jí)別與病情相符?！荆隆糠稀埃谩保?．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，對(duì)存在問題有改進(jìn)辦法。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提整改提議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)第41頁5.3．2依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等文件要求規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

5.3.3．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）【Ｃ】成立由“一把手”院長(zhǎng)組成領(lǐng)導(dǎo)小組。1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度和辦法及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉率100%第42頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)辦法。2．定時(shí)聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和提議，連續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆保?．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)辦法落實(shí)有效，效果顯著。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。第43頁

5.3.4臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)施責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”整體護(hù)理，為患者提供適宜護(hù)理服務(wù)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．依據(jù)“以病人為中心”整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，表達(dá)護(hù)士工作中責(zé)任制。。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)關(guān)鍵：護(hù)士承包病人責(zé)任制整體護(hù)理）2．依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等原因。第44頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”護(hù)理，并能幫助患者及其家眷了解患者病情及護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，對(duì)存在問題有改進(jìn)辦法。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提整改提議?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有連續(xù)改進(jìn)。第45頁5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，親密觀察患者生命體征和病情改變，護(hù)理辦法到位，患者安全辦法有效，統(tǒng)計(jì)規(guī)范。5.3.5.2護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)與操作技能?！荆谩?．護(hù)理人員具備技術(shù)能力包含：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)定與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考評(píng)合格。3．有針對(duì)危重患者病情改變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范辦法。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)理論與技能。第46頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術(shù)能力護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練考評(píng)評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保⒁罁?jù)考評(píng)評(píng)價(jià)情況連續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。第47頁5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范辦法?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、安全護(hù)理制度和辦法。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．親密觀察危重患者病情改變，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范辦法。2．依據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提整改提議。應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，連續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。第48頁5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.6.1有圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程。2．對(duì)患者及家眷做好術(shù)前、術(shù)后解釋和教育工作與統(tǒng)計(jì)。（重點(diǎn)看落實(shí)）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程，有統(tǒng)計(jì)。2．主管部門定時(shí)開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。第49頁5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)

5.3.7．1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！荆谩?．有醫(yī)囑查對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范護(hù)理服務(wù)，有統(tǒng)計(jì)?！荆隆糠稀埃谩保?．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度與流程。2．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提整改提議，相關(guān)統(tǒng)計(jì)完整。第50頁5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務(wù)

5.3.8．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務(wù)。【Ｃ】1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察統(tǒng)計(jì)輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、匯報(bào)、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并有臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流程?！荆痢糠稀埃隆保?duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。第51頁5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用。

5.3.9.1有保障慣用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程?！荆谩?．有保障慣用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程主要內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等慣用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)意外情況有處理預(yù)案及辦法。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。2．意外情況處理及辦法，全部符合處理預(yù)案要求。第52頁5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！荆谩?．有符合專業(yè)特點(diǎn)心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．經(jīng)過各種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2．能依據(jù)患者需求提供適宜指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆?，并指導(dǎo)效果良好。第53頁5.3.10.1有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定時(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定時(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理統(tǒng)計(jì)按照相關(guān)要求由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)運(yùn)行護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考評(píng)統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和連續(xù)改進(jìn)。第54頁5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

5．3．13．1定時(shí)進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。【Ｃ】1．有定時(shí)護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診工作制度?！荆隆糠稀埃谩?，并1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診制度，處理患者實(shí)際問題。（看實(shí)例）2．明確護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作連續(xù)改進(jìn)。第55頁5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管辦法。

5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管辦法?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員組成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定時(shí)召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考評(píng)統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)各科室落實(shí)成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)詳細(xì)辦法。護(hù)理安全管理第56頁5.4.2有主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度，改進(jìn)辦法到位。

5.4.2．1有主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)辦法?！荆谩?.實(shí)施非處罰性制度，有護(hù)理人員主動(dòng)匯報(bào)激勵(lì)機(jī)制。2．有護(hù)理人員主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理安全（不良）事件教育和培訓(xùn)。3．有各種路徑便于護(hù)理人員匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件【Ｂ】符合“Ｃ”，并護(hù)理人員對(duì)不良事件匯報(bào)制度知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一匯報(bào)網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。提升安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)敏感性。第57頁5．4．3有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

5．4．3．1有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論統(tǒng)計(jì)?！荆谩?．護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2．定時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修訂后工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對(duì)各科室落實(shí)成效，有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)。第58頁5．4．4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范辦法，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5．4．4．1按照第三章患者安全目標(biāo)第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。第59頁5．4．5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理指南?！荆谩?．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防辦法及處理流程。（靜脈炎、藥品外滲等）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位人員。2．主管部門定時(shí)進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考評(píng)?！荆痢糠稀埃隆保?．臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范2．對(duì)各科室落實(shí)成效，有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)。第60頁5．4．6有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

5．4．6．1有重點(diǎn)步驟應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及演練。【Ｃ】1．有重點(diǎn)步驟應(yīng)急管理制度。2．對(duì)重點(diǎn)步驟:包含患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集（暈針、局部血腫）、圍術(shù)期管理（大出血、舌后墜窒息、血栓形成等）、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)辦法到位?！荆痢糠稀埃隆保⒅攸c(diǎn)步驟應(yīng)急管理辦法落實(shí)到位，緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及演練成效顯著，并連續(xù)改進(jìn)。第61頁5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)(共3條)5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第62頁5．5．1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)相關(guān)要求及辦法，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果統(tǒng)計(jì)。

5．5．1．1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功效流程合理和潔污區(qū)域分開基本標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】1．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功效與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3．醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功效及要求并有效執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門定時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并連續(xù)改進(jìn)有效，手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功效流程合理和潔污區(qū)域分開基本標(biāo)準(zhǔn)。第63頁5.5．1．2．手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配置合理。

5．5．1．2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考評(píng)及統(tǒng)計(jì)。工作人員配置合理?！荆谩?．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級(jí)各類人員相關(guān)培訓(xùn)。3．依據(jù)手術(shù)量及工作需要，配置護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。4．明確各級(jí)人員資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤25%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師或高年資護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)綱領(lǐng)》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。第64頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．確保手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤15%。2．對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)理人員有考評(píng)；手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)能表達(dá)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保?．手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2．有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門同意手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3、經(jīng)市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格護(hù)士≥20%4．依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。第65頁5．5．1．3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

5．5．1．4手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（重點(diǎn)是看執(zhí)行過程）【Ｃ】1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況統(tǒng)計(jì)。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。第66頁4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本保留、登記、送檢等流程，有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。7．有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、有演練統(tǒng)計(jì)。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面主要內(nèi)容與履職要求。第67頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練。2．有確保醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督相關(guān)制度落實(shí)辦法。3．主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢驗(yàn)，有分析，有反饋，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”成效有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法。2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%，第68頁5．5．2有消毒隔離制度，各項(xiàng)辦法落實(shí)到位。5．5．2.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考評(píng)及監(jiān)督?！荆谩?．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考評(píng)及監(jiān)督，有統(tǒng)計(jì)。2．定時(shí)對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有統(tǒng)計(jì)。3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品清潔、消毒、滅菌及存放要求。第69頁4．手術(shù)室自行消毒手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)日手術(shù)全部完成后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用具。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面主要內(nèi)容與履職要求。9．對(duì)制度執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生執(zhí)行率≥80%，統(tǒng)計(jì)存在問題與缺點(diǎn)。第70頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接統(tǒng)計(jì)。2．護(hù)理人員手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)到位，執(zhí)行≥85%。3．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜防護(hù)用具，防護(hù)辦法落實(shí)到位。4．定時(shí)對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．利用評(píng)價(jià)結(jié)果連續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2．手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。第71頁5．5．2有消毒供給中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)相關(guān)要求及辦法，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果統(tǒng)計(jì)。5．5．2．2建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。【Ｃ】1．消毒供給室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2．內(nèi)部環(huán)境整齊，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。依據(jù)工作崗位不一樣需要，配置對(duì)應(yīng)個(gè)人防護(hù)用具。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護(hù)理人員知曉供給室潔污區(qū)分開流程要求與履職要求。第72頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輔助區(qū)域包含工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包含去污區(qū)、檢驗(yàn)、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．依據(jù)醫(yī)院消毒供給中心（ＣＳＳＤ）規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3．去污區(qū)、檢驗(yàn)、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢驗(yàn)、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4．上述感染控制制度與辦法有監(jiān)管，統(tǒng)計(jì)存在問題與缺點(diǎn)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)科室落實(shí)感染控制制度成效有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法。2．感染控制制度與辦法執(zhí)行率100%。第73頁5．5．2．2實(shí)施集中管理，合理配置工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供給中心管理規(guī)范要求?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配置人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2．應(yīng)采取集中管理方式，對(duì)全部需要消毒或滅菌后重復(fù)使用診療器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、滅菌和供給。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供給，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2．臨床科室可重復(fù)使用消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)物資、水電氣供給，符合管理規(guī)范要求?！荆痢糠稀埃隆?，并相關(guān)職能部門對(duì)制度執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，表達(dá)連續(xù)改進(jìn)，有統(tǒng)計(jì)。第74頁6．40．2．3．1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)制度，依據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作?！荆谩?．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2