從寒論治真寒假熱證

從寒論治真寒假熱證

抗寒性和熱是中醫(yī)辨證分型中疾病性質的兩個方面。寒、熱是概括機體陰陽盛衰的兩類證候。寒證是指機體感受寒邪的實寒證或陽氣不足所表現(xiàn)的虛寒證候,熱證是機體感受熱邪的實熱證或陰液不足,陽氣偏盛所表現(xiàn)的虛熱證候。寒熱證候,除實寒、實熱、虛寒、虛熱外,在臨床上還存在陰盛格陽于外的“真寒假熱”證及陽盛格陰于外的“真熱假寒”證,《內經(jīng)》所言的“寒極生熱”、“熱極生寒”即分別指這兩類證候。寒熱真假是當機體陰陽出現(xiàn)嚴重的偏盛偏衰時產(chǎn)生的,盛而雄踞于內者為疾病的本質,衰而被拒于外者則是疾病的假象。寒熱辨證又是確立治療原則的一個依據(jù),《素問·至真要大論篇》曰:“寒者熱之,熱者寒之”,提出了治療寒證、熱證的總原則,又適用于指導“陽盛則熱,陰盛則寒”的實熱證和實寒證的治療,即熱證要用寒涼的方藥治療,寒證應使用溫熱方藥進行治療。對于虛寒證和虛熱證,王冰提出了“益火之源以消陰翳,壯水之主以制陽光”的治療原則,即陽虛生寒者,當以溫陽以去寒,陰虛發(fā)熱者,當以滋陰以退熱。在針灸治療方面,《靈樞·經(jīng)脈》篇明確指出了應用針灸治療寒證、熱證的治療原則及操作方法,即“熱則疾之,寒則留之”;《靈樞·九針十二原》進一步解釋說:“刺諸熱者,如以手探湯”,“刺寒清者,如人不欲行”,即治療熱性病證應淺刺疾出或點刺出血,手法宜輕而快,少留針或不留針,以清瀉熱邪;治療寒性病證則宜深刺而久留針,以達溫經(jīng)散寒的目的。臨證時明辨寒熱是有效治療的前提。對于寒、熱癥狀比較明了者,屬寒屬熱證容易準確辨別,根據(jù)上述治則、刺法施治,往往效如桴鼓。但對于真寒假熱證、真熱假寒證,由于外在的很多癥狀與疾病的本質表現(xiàn)相反,容易被假象迷惑而做出錯誤的辨證和錯誤的治療。在此以一則“真寒假熱”臨床實例,探討其辨證要點及針灸治療方法。1膽囊息肉的發(fā)現(xiàn)患者女性,45歲,2012年5月22日初診,主訴頭痛如裹,伴熱氣上沖感2個月?；颊咂剿啬懶∫左@,情緒變化時常出現(xiàn)呃逆,腰腹部怕冷喜曖,酸軟不挺,手足熱,冬日覆被而寐時,手腳喜置于被外。2007年查體發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。1年前因出現(xiàn)進食油膩易致呃逆,小便色黃,在某院中醫(yī)消化科就診,診為“濕熱證”,給予消炎利膽片、加味逍遙丸、紅花清肝十三味顆粒、十味蒂達膠囊及四妙丸等治療5個月,上癥時好時壞,時輕時重。癥狀較重時患者自服清熱利濕藥物。今春開始出現(xiàn)頭痛如裹,時感濕熱之氣自腹中上沖,眼睛昏朦,眼皮沉重,眼角分泌物較多,同時覺腰部發(fā)涼,自服牛黃清心丸,癥狀無減輕。刻下癥:前額、眉棱骨部重痛,按揉額頭部,則呃逆頻頻,自覺濕熱之氣自下腹上沖至喉及面,面熱而顴赤,額部汗出,瞼重不欲睜,手足熱,腰腹部涼,不喜油膩、生冷飲食,大便粘,小便利。舌體偏大,舌質暗紅,苔中、后部白膩。寸、關脈滑略數(shù),尺脈沉細。2腎陽不足,逆動充混火性炎上,主升主散,患者刻下癥見面熱顴赤、額頭汗出,自覺濕熱之氣上沖,手足熱,舌質暗紅為火熱升騰外散之象;寸關脈滑數(shù),數(shù)為熱證的主脈,滑脈為腠理開泄,津液流通之征;濕性重著、黏滯,患者大便粘,眼皮沉,不欲睜目,苔中、后部膩為脾胃運化失職,體內水濕停滯所致,據(jù)此,濕、熱之象似乎明顯。但除以上濕、熱之象外,患者還有腰腹涼,不喜油膩、生冷飲食的表現(xiàn)。腰為腎之府,脾主大腹,故此數(shù)癥可辨析為腎陽不足,不能溫煦脾陽而寒濕內生;尺脈沉細亦提示腎中陽氣不足,無力鼓動血液運行。據(jù)此可知,腎陽不足是本病例的本質。沖脈起于少腹之內胞中,與足陽明、足少陰經(jīng)相并循腹而上行,《素問·骨空論》云:“沖脈為病,逆氣里急”,下焦腎陽不足所內生的寒邪,可脅迫陽氣挾濕沿沖脈上行,故患者自覺濕熱之氣自腹中上沖,沖氣上逆動膈則出現(xiàn)呃逆;額頭、眉棱骨為足陽明胃經(jīng)循行分布部位,沖氣沿胃經(jīng)上逆沖頭,則見額頭、眉棱骨處重痛。根據(jù)以上分析,結合患者久服清熱之劑不但無果且病情逐漸加重的病史,認為本病例為脾腎陽虛,引發(fā)沖氣上逆、濕熱外蒸而造成的真寒假熱證。3陰陵泉—臨癥施治治則以溫補脾腎,理氣降逆為法。首次治療,取腎俞、三焦俞、關元、陰陵泉、上巨虛、下巨虛。諸穴常規(guī)進針、行針、得氣。腎俞、三焦俞、關元毫針補法加艾灸;陰陵泉,毫針補法;上巨虛、下巨虛,毫針瀉法。在進針及手法操作時,均引發(fā)患者呃逆,留針40min,期間仍有呃逆,并伴矢氣。針后頭痛即刻消失,微遺沉重感。效不更方,繼遵前法治療,每周1次,治療8次后,患者僅在情緒變化時偶見呃逆,頭感沉重,他如膽小易驚、腰腹怕涼、濕熱之氣上沖感等逐漸消失,食油膩食物已不再出現(xiàn)呃逆。舌質暗紅有改善,苔薄白略膩,脈較前明顯平和。停止治療,同時囑患者調攝情緒,慎食生涼油膩,不要擅自服用清熱祛濕等涼性藥物。4討論4.1沖脈用證特征真寒假熱證的外在表現(xiàn)及患者主訴往往以熱性癥狀為主,故醫(yī)師極易誤診為熱癥,并誤施以清熱之法治療。對于寒熱真假的辨別,歷代醫(yī)家提出不同的辨別方法,如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》曰“患者身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也?！奔赐ㄟ^患者是否欲近衣被,來辨別太陽病的真假寒熱。張景岳等醫(yī)家主張以脈辨別真假,認為假熱之脈必沉細遲弱,或雖浮大緊數(shù)而無力無神;假寒之脈必滑數(shù),按之鼓擊于指下。清代醫(yī)家楊乘六主張以舌苔潤燥與否辨別寒熱和虛實。從病機分析,真寒為元陽被寒涼所傷,假熱為元陽被寒邪隔拒于外,上逆外散,所以出現(xiàn)的五官、頭面及四肢病變往往為假象,而腹部及胃腸癥狀往往為真象。臨床實踐證明,要明辨寒熱真假不能囿于某單一征象,必須四診合參,全面掌握分析患者的臨床癥狀和體征,才能辨識真假。本例患者平素腰腹部怕冷喜曖,腰部酸軟不挺,為腎中陽氣不足,寒氣內生之征象;情緒變化時常出現(xiàn)呃逆,手腳發(fā)熱喜涼,為腎虛失于攝納,陽氣為寒氣所迫,浮于上、格于外的表現(xiàn)。當患者因膽囊息肉,進食油膩食物出現(xiàn)呃逆及小便黃就診時,因接診醫(yī)師未識腎虛內寒之本,誤診為濕熱證,給予過多寒涼之藥,雖可暫時將格于外之熱清除,但同時進一步戧伐了脾腎陽氣,造成脾虛失運,濕濁內生,腎中陽氣被傷,內生寒邪脅迫陽氣外出?！鹅`樞·逆順肥瘦》載沖脈“注少陰之大絡,出于氣街(氣沖穴)”并與足陽明、少陰相并而上行,因此沖脈的功能與腎和胃關系密切。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說“肝腎內損,延及沖任奇脈”,故當腎中陽氣被寒邪所迫,會經(jīng)由沖脈上逆,裹挾濕濁之氣循胃經(jīng)上達額頭及眉骨處,故出現(xiàn)額頭沉重疼痛,面赤,汗出等假熱之象。4.2陰陵泉健脾合穴,分胃經(jīng)在明辨寒熱真假的基礎上,本病例的治療取腎的背俞穴,三焦的背俞穴及有大補元氣、溫補腎陽功效的關元穴,施以補法,以補腎固攝陽氣,使元氣通過三焦,溫煦激發(fā)五臟六腑的功能;同時加用灸法,取艾灸溫熱之性,既可溫補腎氣以固本,更可同氣相求,引浮散之陽氣回歸。取足太陰脾經(jīng)合穴陰陵泉健脾祛濕。同時根據(jù)《靈樞·海論》所載“沖脈者,為十二經(jīng)之海,其輸上在于大杼,下出于巨虛之上下廉?！比∽汴柮魑附?jīng)穴上巨虛、下巨虛施以