圓形顱磨鉆在幕上開顱術(shù)中的應(yīng)用

圓形顱磨鉆在幕上開顱術(shù)中的應(yīng)用

圓形顱骨磨開顱不同于目前使用顱骨鉆、銑床和手動搖晃孔的顱骨鉆。該磨鉆由骨科鉆稍加改良而成,即在骨科鉆桿上套上一金屬圓形磨鋸即可,開顱形成的骨瓣均呈圓形;其可對顱骨的損傷降低到最低限度,為幕上開顱術(shù)提供了一種新的方法。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡及年齡分布幕上開顱手術(shù)患者30例,男21例,女9例;年齡23～78歲,平均年齡50歲。其中高血壓腦出血11例,硬膜外血腫10例,硬膜下血腫7例,大腦凸面腦膜瘤2例,額頂葉動靜脈畸形1例。1.2圓形磨鉆頭的使用方法所有病人均采用我科自制圓形顱骨磨鉆開顱。該鉆由槍柄、一副12V充電電池、鉆桿和圓形磨鉆頭四大部分組成,鉆速為800轉(zhuǎn)/s,有6個直徑不同的圓形磨鉆頭備選用(圖1)。目前我們有5cm、4.5cm、3.5cm、3cm、2cm圓形磨鉆頭。圓形磨鉆頭前段均有細小金剛砂鑲附著,它能鋸開堅硬的顱骨。按照CT或核磁共振精確定位病變位置,27例采用直切口,3例采用小弧形皮瓣切口。暴露顱骨后用圓形磨鉆鉆取顱骨(圖2)。取出顱骨后適當(dāng)懸吊硬膜。手術(shù)結(jié)束后回納骨瓣,顱骨鎖固定。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT及顱骨三維重建。2骨瓣的復(fù)位情況30例患者中,從開始鉆骨瓣到取出骨瓣的時間為2～8min,硬膜外血腫因有血腫分離硬膜,鉆取骨瓣時間均在3min以內(nèi)。30例患者中,除有1例高血壓腦出血因定位誤差需用咬骨鉗擴大骨瓣外,其余手術(shù)均視野良好,無需擴大骨瓣。2例有硬腦膜輕微損傷。復(fù)查頭顱CT三維重建均可見骨瓣復(fù)位恰當(dāng),與骨窗結(jié)合緊密,形狀美觀(見圖3)。術(shù)后追蹤復(fù)查,圓形顱骨瓣均存活生長。3圓形骨髓磨鉆開顱技術(shù)的優(yōu)點目前國內(nèi)外均以電鉆、手搖鉆輔助銑刀或線鋸作為主流的開顱工具。與上述開顱工具相比,圓形磨鉆有如下特點:(1)結(jié)構(gòu)簡單,操作便捷、易學(xué),價格低廉,磨鉆頭結(jié)實不易損壞,易保養(yǎng),容易普及和推廣。在縣級以上醫(yī)院均有骨科鉆,如加上一個圓形磨鉆頭就可使用了。(2)開顱多數(shù)情況下僅需直切口,乳突牽開器牽開即可暴露滿意;使用圓形磨鉆熟練后,開關(guān)顱所需要的時間較顱骨鉆及人工手搖鉆開顱時間明顯縮短,而開顱手術(shù)時間長是術(shù)后顱內(nèi)感染的原因之一;用其開顱并且不需要多大力氣,可減少術(shù)者疲勞。(3)使用圓形磨鉆開顱對保護顱骨的完整性也有重要作用,無骨孔殘留,骨瓣復(fù)位處皮膚無凹陷,比較美觀。不需多點鉆孔及使用線鋸、線導(dǎo)板等,切口和皮瓣都可做得最小,因而有利于根據(jù)頭皮血供特點、醫(yī)學(xué)美容的需要設(shè)計切口。符合微侵襲手術(shù)原則,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,美觀,患者樂于接受。(4)因它損傷顱骨僅是2.0mm左右的圓弧骨槽線,開顱時顱骨出血較顱骨鉆、銑刀和線鋸開顱出血明顯減少,其骨粉也較細小;可能是圓形鋸上的細小金剛砂摩擦?xí)r溫度較高,把細小的顱骨粉粘堵或半堵住了板障血管,故出血減少。(5)一般直徑為3～5cm的骨窗可滿足對顱內(nèi)大部分手術(shù)操作的要求。用圓形顱骨磨鉆開顱因其骨瓣較小,也可減少腦組織直接暴露于空氣中,對減少術(shù)后感染有一定的幫助。如用直徑較小的磨鉆頭開顱亦可變成微骨窗開顱手術(shù),這取決于術(shù)者的技能和具體病變情況,這樣對正常腦組織的影響更小,對保護正常腦組織更加有利。在實際使用過程中,我們注意到幾個問題:(1)圓形顱骨磨鉆開顱的入路適應(yīng)癥:不僅在腦淺表的、小體積的病灶適應(yīng)圓形顱骨磨鉆開顱,實際上顱內(nèi)深部位的病變亦可用圓形顱骨磨鉆進行開顱,因部位越深,視野范圍越大,其與常用的手術(shù)入路無明顯差別,只是依病變大小不同,而選用不同直徑的圓形磨鉆頭。因此在大腦半球的大多數(shù)病變及部分顱底病變均可用圓形顱骨磨鉆進行開顱。由于上矢狀竇、橫竇、竇匯等血竇處血流量大,不易止血,為了安全起見,我們對有竇旁病變,需跨竇開顱的,尚未嘗試用圓形磨鉆開顱,以免損傷血竇,造成嚴(yán)重后果。后顱窩枕骨鱗部斜坡大、空間較小,能否可用圓形顱骨磨鉆開顱目前尚在探索。直至現(xiàn)在我們使用圓形顱骨磨鉆開顱的對象均為成年人。在硬腦膜外血腫清除術(shù)中,用圓形磨鉆開顱愈發(fā)彰顯它的優(yōu)點,能更加快速便捷地開顱,達到快速清除血腫減壓目的;因在硬膜外隔有一層血腫,故鉆鋸時可適當(dāng)用力大些,開顱很快,手術(shù)時間強度均下降明顯,對病人損傷程度亦減輕。一般選用口徑較血腫范圍小些的圓形磨鉆頭可較好地完成手術(shù)操作。如2.5cm口徑的圓形磨鉆亦可進行微骨窗手術(shù)治療,但正常需要有顯微鏡、內(nèi)鏡等相配套才能完成相應(yīng)手術(shù)治療。為了增加顱腔內(nèi)操作空間,有時候可先打開腦池,放出腦脊液,必要時腦室穿刺或腰椎穿刺放出腦脊液以進一步降低顱內(nèi)壓,騰出手術(shù)操作空間。對于急性顱內(nèi)壓明顯增高的急診手術(shù)患者,特別是腦疝病人,需要徹底減壓,不宜使用此法,還是應(yīng)采用大骨瓣開顱。(2)圓形顱骨磨鉆的結(jié)構(gòu)與在彎曲面顱骨上的應(yīng)用技巧:在開顱時不僅要注意術(shù)后患者容貌的美觀,而且要盡量把損傷降到最低限度。顱骨是一個類橢圓形的半球體,在顱蓋上各方向的球面彎曲度不一定完全相同。兩顳上線以下彎曲度較小,而額顳、額、顳頂、枕頂和枕部彎曲度較大,因此使用圓形顱骨磨鉆開顱時于顳側(cè)在圓弧線上各方向用力要相等,在彎曲度較大的顱骨面開顱時則要依圓形磨鉆頭平面與顱骨彎曲接觸的先后、深淺和角度等不斷改變在圓弧線上的用力點,以免磨鉆過深傷及硬腦膜、腦組織和血管等。在操作過程中還可邊磨鉆邊觀察,或用神經(jīng)剝離子探查是否已達硬膜,也可不一定要完全磨鉆開顱骨,可保留一薄層骨質(zhì),亦不妨礙把圓形骨瓣撬出。骨槽縫寬均為2.0mm,由于垂直鋸入骨質(zhì),無骨斜面支撐骨瓣,故關(guān)顱時可用縫線或鈦網(wǎng)碎片或金屬接骨螺釘?shù)裙潭▓A形骨瓣。到目前為止在用圓形顱骨磨鉆開顱的30例中僅有2例傷及硬腦膜,無腦血管及腦組織損傷。(3)在磨鉆開圓形小骨瓣時為了能按原位置放回骨瓣,可在骨窗緣及相應(yīng)的小骨瓣處作記號,按記號標(biāo)志對應(yīng)放回骨瓣。如有硬腦膜破損要進行修補的,必要時用硬腦膜補片修補。需要放置引流管的僅需在骨瓣或骨窗緣咬一小口即可。(4)在用圓形磨鉆開顱時要邊磨鉆邊觀察,為了不損傷硬腦膜,有時不一定要把顱骨全鋸?fù)?/p>