與人為本-落實分級護理-課件

以人為本落實分級護理

---------護理分級標準解讀

劉從英以人為本落實分級護理

1護理分級背景

護理分級方法

自理能力分級

護理分級要求

一二三四護理分級背景護理分級方法自理能力分級2一、護理分級背景一、護理分級背景3國際護理分級現(xiàn)狀

20世紀50年代以來，國外護理專家以患者護理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)，根據(jù)患者每天所需要的護理時數(shù)，量化護理活動并劃分護理等級，以達到分析護理人力需求并以此指導人力配置。國際護理分級現(xiàn)狀20世紀50年代以來，國41863年1947年1962年護理學科的創(chuàng)始人南丁格爾就提出了依據(jù)患者的病情，可將患者分為“十分嚴重”、“嚴重”、“尚好”、“良好”四類。國際護理教育聯(lián)盟的護理刊物介紹了將兒科患者依據(jù)其疾病情況、活動范圍、適應能力、檢查及治療的數(shù)量與復雜性等因素進行分類。美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院的管理人員進行調(diào)查分析，在對護理項目進行量化的基礎上，將患者按其所需的護理項目來分類，并稱為患者分類系統(tǒng)。1979年護理學者吉爾瓦納提出將患者分類定義為“在特定的一段時間中，對患者需要的護理照顧進行評估，并將患者進行分類”。1863年1947年1962年護理學科的創(chuàng)始人南丁格爾就提出5

美國：目前采用的是將護理程序運用到護士排班和護士每班工作中，護理部根據(jù)患者病情輕重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，并將每項護理操作所需的時間輸入電腦，需要照顧的時間依次為2.73h/d、4.2h/d、5.7h/d、8.5h/d（每項護理操作規(guī)程所需時間都是經(jīng)過科學測算出來的），輸入電腦，經(jīng)過計算從而得出每班所需護士數(shù)并安排到科室，護士長根據(jù)各級護理人員職責、工作能力和患者的要求分配分管護士。美國：目前采用的是將護理程序運用到護士排班和護士每班6日本：根據(jù)患者病情輕重程度分為ABC三個度，程度依次降低，同時根據(jù)患者生活自由度分為1-4級，級別依次降低，由3個度4個級依次組合為12個類別，分別為A1-A4，B1-B4，C1-C4具體劃分標準如下：度/級劃分標準1級禁止自己活動或自己完全不能活動，基本生活行動完全需要幫助2級允許床上活動且自己有床上活動的能力，基本生活行動需給予必要的幫助3級自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動需給予必要的幫助如去相關(guān)科室做檢查由護理人員陪送4級日常生活行動基本不受限制，且自己能夠進行基本的生活行動A度必須不斷觀察病情變化，一般進行心電監(jiān)護，在護士站隨時觀察生命體征B度每1-2h觀察1次C度不需要經(jīng)常觀察日本：根據(jù)患者病情輕重程度分為ABC三個度，程度依次7英國：沒有將護理明確分級，醫(yī)生根據(jù)病情定位危重、病重或一般，護士非常細致地做好護理評估、制定護理措施、健康教育，真正滿足患者各方面的需求。英國：沒有將護理明確分級，醫(yī)生根據(jù)病情定位危重、病重8國內(nèi)護理分級現(xiàn)狀1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)醫(yī)字10號《醫(yī)院工作制度》。其中在護理工作制度中指出患者入院后，應根據(jù)病情決定護理分級，分為特級、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。國內(nèi)護理分級現(xiàn)狀1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)醫(yī)字10號《醫(yī)9實施過程中發(fā)現(xiàn)單純以病情作為確定分級護理的依據(jù)有很多問題。普遍存在護理級別確定的依據(jù)不夠全面，因為護理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，還應涵蓋患者的自理程度，需要護士照顧的程度以及患者的資源等情況。臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)囑的護理級別與實際患者所需的護理級別不一致，如果按照醫(yī)囑執(zhí)行，則導致患者實際需要的護理服務不能滿足，很大程度上影響了護理服務的提供，醫(yī)療安全存在較大隱患。實施過程中發(fā)現(xiàn)單純以病情作為確定分級護理的依據(jù)有很多問題。102009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》在4個護理級別的確定標準中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，首次將患者的自理能力作為分級護理依據(jù)之一，使護理級別的確定依據(jù)更加完善。2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》在11與之相比，如何確定患者的自理能力？我國目前尚缺乏對患者護理級別分類的行業(yè)標準，為此，需要在借鑒國際標準的基礎上，結(jié)合我國實際，確定我國護理級別的分類、方法及相關(guān)技術(shù)指標等。與之相比，如何確定患者的自理能力？我國目前尚缺乏對患12本標準2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所提出，由中華人民共和國衛(wèi)生部歸口。2011年4月份正式啟動編寫工作。結(jié)合中國國情，依據(jù)衛(wèi)生部已頒布的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》的原則，重點規(guī)定了患者自理能力的能級綜合衡量確定患者的護理級別，既沒有違背國家已有的醫(yī)院分級護理原則，同時補充和細化了分級標準的內(nèi)容和依據(jù)，使分級護理在臨床上更具有可操作性。修改原則及編制方法本標準2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所提出，由中華人民共和國13主要以專家討論會（7次專家討論會）的形式為主，起草專家的組成有各省三級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院和二級醫(yī)院的護理部主任13家單位參加編寫，參照CB/T1.1-2009中華人民共和國標準化工作導則的相關(guān)要求，首先確定標準的編寫框架及流程。主要以專家討論會（7次專家討論會）的形14鑒于標準中增加了患者自理能力等級確定分級護理條款，為了保證臨床的實用性和操作性，選擇11家醫(yī)院，120個病區(qū)，3598份病例，進行臨床驗證工作，臨床驗證的結(jié)果表明，三級綜合醫(yī)院的新標準護理級別和醫(yī)囑中的特級、一級、二級、三級符合率為90.38%、80.32%、80.88%、44.86%，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示新的分級比較適合于綜合性醫(yī)院。鑒于標準中增加了患者自理能力等級確定分級護理條款，為了保證臨15報衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心提請衛(wèi)生部和監(jiān)督中心相關(guān)領導閱改2013年11月14日衛(wèi)生計生委正式頒布2014年5月1日啟用報衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心16鑒于在護理分級的操作層面，目前絕大多數(shù)的醫(yī)院都是由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情確定，而忽視了患者的自理能力的情況，在新標準中，尚需要臨床醫(yī)務人員加強溝通和協(xié)調(diào)，也需要在標準頒發(fā)后，進一步加強培訓。鑒于在護理分級的操作層面，目前絕大多數(shù)的17《醫(yī)院工作制度》（衛(wèi)生部：1982年4月7日）《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》（衛(wèi)生部：2009）《三級醫(yī)院管理評價指南（2008版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）27號）《關(guān)于加強臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）7號）參考文件《醫(yī)院工作制度》（衛(wèi)生部：1982年4月7日）參考文件18二、護理分級方法二、護理分級方法19護理分級（nursingclassification）：是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。護理分級（nursingclassificati20日常生活活動（activitiesofdailyliving，ADL）：人們?yōu)榱司S持生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。日常生活活動（activitiesofdailyl21患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。分級方法患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。分級方法22符合以下情況之一，可確定為特級護理：分級依據(jù)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2009年版2014年版符合以下情況之一，可確定為特級護理：分級依據(jù)維持生命，實施搶23符合以下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；(無論患者是否依賴)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2009年版2014年版符合以下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；24符合以下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。2009年版2014年版符合以下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷25病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。三級護理生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于健康期的患者。2009年版2014年版病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可26三、自理能力分級方法三、自理能力分級方法27分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級依據(jù)28Barthel指數(shù)（BarthelIndex，BI）對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0-100。Barthel指數(shù)（BarthelIndex，BI）29Barthel指數(shù)評定量表Barthel指數(shù)（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：

分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃“√”。Barthel指數(shù)評定量表Barthel指數(shù)（BI）評定量表30分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分31Barthel指數(shù)評定細則進食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）。5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。Barthel指數(shù)評定細則32洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。洗澡33穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）。0分：需極大幫助或完全依賴他人。穿衣34控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控。控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導尿管?？刂拼蟊?5如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

。0分：需極大幫助或完全依賴他人。如廁36床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨立完成。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）。5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助。0分：完全依賴他人。床椅轉(zhuǎn)移37平地行走15分：可獨立在平地上行走45m。10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

。5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）。0分：完全依賴他人。平地行走38上下樓梯10分：可獨立上下樓梯。5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）。0分：需極大幫助或完全依賴他人。上下樓梯39日常生活訓練指導

是將每一項ADL活動，分解成若干個動作成分，進行有針對性的指導，然后再組合成一個完整的動作，并在生活實踐中加以運用，提高患者生活自理能力。目的：日常生活活動能力的訓練指導，改善患者移動、進食、穿衣、修飾、洗澡、如廁和家務活動等日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量以促進患者早日回歸社會。日常生活訓練指導40分類移動訓練：包括床上移動（翻身、坐起）、輪椅移動及轉(zhuǎn)移訓練。進食訓練：包括拿起并把握住餐具、食品及各種飲料杯罐；將食物送到口中；吞咽的訓練。穿衣（褲、鞋、襪）訓練：包括上肢放進袖口中、穿脫套頭衫、系解紐扣、提褲子、系皮帶、系解紐扣、開關(guān)拉鏈、穿襪子、系鞋帶等的訓練。分類41分類個人衛(wèi)生自理訓練修飾訓練：洗手和臉、擰毛巾、刷牙、梳頭和做發(fā)型、化妝、刮胡子、修剪指甲等的訓練；

洗澡訓練：包括進出浴盆或淋浴室、使用水龍頭、肥皂、海綿、浴巾等的訓練；

如廁訓練：包括上、下坐便器；手觸及會陰部，拿住和使用衛(wèi)生紙；穿脫褲子；使用尿壺或便器、使用栓劑、排空和護理結(jié)腸造瘺等的訓練。日常家務活動訓練：包括做飯及清洗餐具，洗衣物，打掃衛(wèi)生等的訓練。分類42（一）移動訓練操作流程確認有效醫(yī)囑講解訓練流程評估訓練安全程度及患者耐受性根據(jù)需要適應性輔助用具肌力低下者的訓練協(xié)調(diào)障礙者的訓練偏癱患者的訓練清理用物整理床單位注意事項告知（一）移動訓練操作流程確認有效醫(yī)囑講解訓練流程評估訓練安全程43（二）進食訓練操作流程確認有效醫(yī)囑講解訓練流程評估訓練安全程度及患者耐受性采取正確體位備好食物，溫度、形狀適宜根據(jù)需要適應性輔助用具觀察進食過程吞咽情況記