抗癌藥物外滲的臨床分析課件

化療藥物外滲的臨床分析如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心徐然2011-1-101如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心化療藥物外滲的臨床分析如東縣人民醫(yī)院2011-1-101如東腫瘤診治中心大樓2011-1-102如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心腫瘤診治中心大樓2011-1-102如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中加速器2011-1-103如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心加速器2011-1-103如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心模擬機(jī)2011-1-104如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心模擬機(jī)2011-1-104如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心使用中生物治療安全柜2011-1-105如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心使用中生物治療安全柜2011-1-105如東縣人民醫(yī)院腫瘤診化療藥物的外滲（extravasation）是指化療藥物輸注過(guò)程中漏出或滲浸到皮下組織中。外滲對(duì)機(jī)體的影響因藥物種類(lèi)不同、滲出藥物量的多少而異。外滲引起嚴(yán)重?fù)p傷不僅與藥物直接作用有關(guān)，也與藥物的溶解度、輸液裝置、溶液的pH等有關(guān)，護(hù)理實(shí)踐提示腐蝕性藥物的滲漏可引起組織壞死，也可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。2011-1-106如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心化療藥物的外滲（extravasation）是指化療藥物輸1化療藥物及其滲漏的危害1.1常用的化療藥物按外滲引起局部組織損害程度的不同分為三類(lèi)①腐蝕性藥物，外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死。②刺激性藥物，指化療藥物能引起注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、局部過(guò)敏反應(yīng)。③非刺激性藥物外滲后不對(duì)組織產(chǎn)生不良反應(yīng)。2011-1-107如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心1化療藥物及其滲漏的危害1.1常用的化療藥物按外滲引起絲裂霉素外滲急性期急性期2011-1-108如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心絲裂霉素外滲急性期急性期2011-1-108如東縣人民醫(yī)院腫恢復(fù)期恢復(fù)期2011-1-109如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心恢復(fù)期恢復(fù)期2011-1-109如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心絲裂霉素外滲2011-1-1010如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心絲裂霉素外滲2011-1-1010如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心絲裂霉素外滲2011-1-1011如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心絲裂霉素外滲2011-1-1011如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心阿霉素外滲阿霉素外滲2011-1-1012如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心阿霉素外滲阿霉素外滲2011-1-1012如東縣人民醫(yī)院腫瘤1.2藥物滲漏的病理生理刺激性藥物可引起靜脈通透性增高。腐蝕性化療藥物外滲后與核酸結(jié)合，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥，會(huì)引起進(jìn)行性的長(zhǎng)期組織損傷和潰爛。局部紅斑、疼痛、硬結(jié)、焦痂、壞死性潰瘍可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至病灶不斷擴(kuò)大，原因是藥物從壞死細(xì)胞中釋出，繼而損傷鄰近的正常組織，嚴(yán)重時(shí)可累及筋膜、肌肉、韌帶、骨骼，導(dǎo)致功能喪失、攣縮、神經(jīng)損傷、灼痛。2011-1-1013如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心1.2藥物滲漏的病理生理刺激性藥物可引起靜脈通透性增高。腐蝕性化療藥物外滲可引起嚴(yán)重的組織損傷，可導(dǎo)致肢體功能障礙、疼痛，長(zhǎng)期生存者因后遺癥而生活質(zhì)量下降。各種抗腫瘤藥物滲漏炎癥反應(yīng)時(shí)間有所不同。2011-1-1014如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心腐蝕性化療藥物外滲可引起嚴(yán)重的組織損傷，可導(dǎo)致肢體功能障礙、1.3藥液滲漏的臨床分期：依臨床癥狀和體征分為3期:Ⅰ期（局部組織炎性反應(yīng)期）:見(jiàn)于早期，局部腫脹，紅斑、持續(xù)刺痛;Ⅱ期（靜脈炎性反應(yīng)期）:見(jiàn)于滲漏后2～3天，沿靜脈走向條索狀腫脹、發(fā)紅，引流淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)熱;Ⅲ期（組織壞死期）:淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。2011-1-1015如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心1.3藥液滲漏的臨床分期：依臨床癥狀和體征分為3期2滲漏的預(yù)防由于化療藥物滲漏后危害嚴(yán)重，在輸注化療藥物前必須作好預(yù)防。要減少化療藥物的外滲，關(guān)鍵是要加強(qiáng)使用化療藥物的醫(yī)生和護(hù)士的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。使用腐蝕性化療藥物時(shí)，重在預(yù)防，避免處滲。2011-1-1016如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心2滲漏的預(yù)防由于化療藥物滲漏后危害嚴(yán)重，在輸注化療藥物前2.1首先建立一套靜脈使用計(jì)劃①應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處?kù)o脈注藥，以防造成局部損傷。也應(yīng)避免在有皮下血管或淋巴索的病變部位上的靜脈選擇穿刺點(diǎn)，如曾做過(guò)放射治療的肢體、有動(dòng)-靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)肢體、淋巴水腫等部位不宜實(shí)施靜脈穿刺。2011-1-1017如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心2.1首先建立一套靜脈使用計(jì)劃①應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大②穿刺部位應(yīng)由遠(yuǎn)而近，左右交替進(jìn)行，以免抗癌藥物從前一次穿刺點(diǎn)外滲以及讓受損靜脈有一個(gè)恢復(fù)過(guò)程。2011-1-1018如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心②穿刺部位應(yīng)由遠(yuǎn)而近，左右交替進(jìn)行，以免抗癌藥物從前一次穿刺③如果外周靜脈選取有困難，可行深靜脈插管給藥。由于深靜脈插管給藥也有滲漏發(fā)生，因此不能一開(kāi)始化療就選用深靜脈插管給藥。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.9%，并不比外周靜脈輸液發(fā)生率低。國(guó)外Boussen等［5］報(bào)道在205例腫瘤患者實(shí)行可置入式中心靜脈通路給藥，有1例發(fā)生滲漏。2011-1-1019如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心③如果外周靜脈選取有困難，可行深靜脈插管給藥。由于深靜脈插管2.2化療給藥必須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士執(zhí)行注藥前應(yīng)告知病人，加藥時(shí)如果有不適或疼痛應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，即使沒(méi)有外滲的征象，也應(yīng)立即停止藥物注入。按抗癌藥外滲予以處理。2011-1-1020如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心2.2化療給藥必須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士執(zhí)行注藥前應(yīng)告知病強(qiáng)刺激藥物給藥過(guò)程中，護(hù)士必須在床旁密切監(jiān)護(hù)直至藥物輸入體內(nèi)，一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸液，按化療外滲處理。經(jīng)可置入端口化療可引起化療藥物的滲漏，腐蝕性藥物必須在抽到回血和針頭已入端口以后才能注入。危機(jī)管理策略包括仔細(xì)使用可置入端口化療，教會(huì)病人全面了解滲漏的危險(xiǎn)和防止針頭移動(dòng)的措施以及發(fā)生滲漏及時(shí)處理2011-1-1021如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心強(qiáng)刺激藥物給藥過(guò)程中，護(hù)士必須在床旁密切監(jiān)護(hù)直至藥物輸入體內(nèi)曹亞紅等報(bào)道股靜脈穿刺置管進(jìn)行化療藥物輸入，掌握好局部解剖位置和操作要領(lǐng)保證置管成功，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作和正壓封管使?jié)B漏性損傷的發(fā)生率降為0。2011-1-1022如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心曹亞紅等報(bào)道股靜脈穿刺置管進(jìn)行化療藥物輸入，掌握好局部解2.3腐蝕性化療藥物的輸注方法①選擇一條合適的靜脈，穿刺應(yīng)避開(kāi)肌腱，神經(jīng)或大血管，以防外滲后肌腱攣縮和神經(jīng)功能障礙。對(duì)不合作者，如嬰幼兒及昏迷病人，避免用關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁的肢體，盡量避免使用敷料，以免夾板遮蓋、壓迫輸液部位。2011-1-1023如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心2.3腐蝕性化療藥物的輸注方法①選擇一條合適的靜脈，穿刺②用頭皮針建立靜脈通路。③用一次性針筒沖入8～10ml生理鹽水，確認(rèn)靜脈回血良好，沒(méi)有滲出，檢查注射部位有無(wú)紅腫、疼痛、回血情況。④確保靜脈通暢后，接上稀釋好的化療藥物（一般一次所用稀釋液量不得少于20ml）。⑤在穿刺過(guò)程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這樣會(huì)損傷靜脈，并導(dǎo)致破損，穿刺成功要求保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。2011-1-1024如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心②用頭皮針建立靜脈通路。③用一次性針筒沖入8～10ml生理鹽⑥緩慢注射，阻力要小。每注射1～2ml應(yīng)檢查有無(wú)回血，有滲漏可疑者立即更換穿刺部位，切不可勉強(qiáng)推藥。⑦在輸注藥物完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水（或葡萄糖液）后方可拔針。靜推拔針時(shí)應(yīng)抽少量回血，以免將化療藥帶入靜脈外，導(dǎo)致組織損傷。2011-1-1025如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心⑥緩慢注射，阻力要小。每注射1～2ml應(yīng)檢查有無(wú)回血，有滲漏3滲漏的處理萬(wàn)一發(fā)生化療藥物外滲時(shí)，應(yīng)及時(shí)正確處理。2011-1-1026如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心3滲漏的處理萬(wàn)一發(fā)生化療藥物外滲時(shí)，應(yīng)及時(shí)正確處理。23.1發(fā)生滲漏的處理程序3.1.1外周靜脈輸注引起的外滲處理程序①如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。②根據(jù)需要原位保留針頭。③在嚴(yán)密無(wú)菌操作下接一注射器進(jìn)行多方向穿刺作強(qiáng)力抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。2011-1-1027如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心3.1發(fā)生滲漏的處理程序3.1.1外周靜脈輸注引起的外④通知醫(yī)生，指導(dǎo)進(jìn)一步處理。⑤使用稀釋劑或相應(yīng)的解毒劑。解毒劑經(jīng)靜滴給藥時(shí)，量要適當(dāng)，避免局部區(qū)域壓力過(guò)大。皮下局部注射解毒時(shí)應(yīng)先拔去針頭。⑥冰敷或熱敷，抬高肢體或注射部位48h，患者應(yīng)注意休息。⑦毒性反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，請(qǐng)外科會(huì)診是否有外科指征。⑧避免外滲部位受壓。2011-1-1028如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心④通知醫(yī)生，指導(dǎo)進(jìn)一步處理。⑤使用稀釋劑或相應(yīng)的解毒劑。解毒⑨記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。宮英麗等［8］報(bào)道使用金霉素二甲基亞砜濕敷有效率明顯高于33%硫酸鎂溫敷，認(rèn)為靜脈輸液外滲應(yīng)及時(shí)應(yīng)用金霉素二甲基亞砜濕敷。2011-1-1029如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心⑨記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。宮英3.1.2中心靜脈（CVC）輸注時(shí)外滲的處理程序①一旦患者感覺(jué)CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹、或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。②如果是皮下埋泵，應(yīng)評(píng)價(jià)針頭的位置是否合適。③盡可能回抽滲出液。如果滲出是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過(guò)針頭吸出滲出液，如果無(wú)法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。2011-1-1030如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心3.1.2中心靜脈（CVC）輸注時(shí)外滲的處理程序①一旦患④給予適當(dāng)?shù)南♂寗┗蚪舛緞Ｍㄟ^(guò)埋泵輸注稀釋劑或解毒劑應(yīng)避免液量過(guò)多引起局部壓力過(guò)大，注射后及時(shí)封泵。⑤同外周靜脈輸注引起的外滲處理程序⑥～⑨步驟。⑥必要時(shí)攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影范圍，并請(qǐng)外科會(huì)診。2011-1-1031如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心④給予適當(dāng)?shù)南♂寗┗蚪舛緞?。通過(guò)埋泵輸注稀釋劑或解毒劑應(yīng)避免3.2使用相應(yīng)的解毒劑和稀釋劑目前尚無(wú)針對(duì)化療藥物的特效的解毒劑，關(guān)鍵在于預(yù)防。滲漏的醫(yī)學(xué)處理包括注射通路的正確維持，根據(jù)情況采用冰敷或熱敷，使用適當(dāng)?shù)慕舛緞╊A(yù)防滲漏藥物的局部毒性作用。Albanell等［9］報(bào)道解毒劑的適用情況:透明質(zhì)酸酶對(duì)長(zhǎng)春堿類(lèi)、表鬼臼脂素和paclitaxel，硫代硫酸鈉對(duì)二氯甲基二乙胺和順鉑，二甲基亞砜對(duì)絲裂霉素等。2011-1-1032如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心3.2使用相應(yīng)的解毒劑和稀釋劑目前尚無(wú)針對(duì)化療藥物的特效的Berghammer報(bào)道［10］1例靜脈注射docetaxel化療發(fā)生滲漏的病例，發(fā)生后立即皮下使用生理鹽水稀釋?zhuān)硗獠捎帽螅植繎?yīng)用二甲基亞砜（DMSO）3次，每45min1次，以及皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和環(huán)氟拉嗪等處理，皮炎立即出現(xiàn)但24h即消退。特別是2～4日內(nèi)缺乏皮膚病理改變，第5日出現(xiàn)，然后漸增。最后導(dǎo)致皮膚棕色色素沉著和皮膚增厚，不需要整形外科處理。因而筆者認(rèn)為等張生理鹽水、局部使用二甲基亞砜和冰敷對(duì)docetaxel外滲可抑制炎性反應(yīng)和防止組織壞死。2011-1-1033如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心Berghammer報(bào)道［10］1例靜脈注射doceta國(guó)內(nèi)報(bào)道封閉處理效果很好。一旦化療藥物外滲，立即用2%利多卡因加生理鹽水、氟美松5mg配制成0.25%利多卡因30ml（即封閉液），在無(wú)菌操作下沿外滲局部環(huán)狀作向心性封閉，并抬高患者肢體及局部持續(xù)冷敷。外滲面積較大者，間隔24h重復(fù)封閉，直至治愈。2011-1-1034如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心國(guó)內(nèi)報(bào)道封閉處理效果很好。一旦化療藥物外滲，立即用2%利多卡3.3免疫治療Ulutin等報(bào)道阿霉素滲漏引起的手臂潰瘍2.5cm×3cm，使用粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子皮下應(yīng)用每星期400mg，第4個(gè)星期潰瘍完全消失。該試驗(yàn)成功可能機(jī)理是巨噬細(xì)胞吞噬了滲漏出的有害物，而使受損部位得以修復(fù)。因而粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子的應(yīng)用可能是化療藥物滲漏很有前途的