腰腿痛的診療思路

腰腿痛的診療思路

附屬第一醫(yī)院

MOBILIZATIONMcKENZIMANIPULATION2005.10編輯ppt1.腰腿痛的解剖學(xué)根底脊椎及其關(guān)節(jié)椎間關(guān)節(jié)－椎間盤(pán)椎后關(guān)節(jié)－小關(guān)節(jié)韌帶前縱韌帶〔全長(zhǎng)〕后縱韌帶〔全長(zhǎng)〕棘上韌帶〔全長(zhǎng)〕棘間韌帶〔節(jié)段〕弓間〔黃〕韌帶〔節(jié)段〕椎間韌帶〔節(jié)段〕橫突間韌帶〔節(jié)段〕小關(guān)節(jié)間韌帶〔節(jié)段〕肌肉屈、伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等各功能肌群髂脛束、梨狀肌等特殊肌脊椎被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)脊椎主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)編輯pptA.椎間盤(pán)編輯pptB.椎間關(guān)節(jié)〔又稱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎后小關(guān)節(jié)〕編輯pptC.韌帶編輯pptD.肌肉編輯ppt編輯ppt2.腰腿痛多的原因與機(jī)理人類進(jìn)化—爬行

直立行走

后縱lig負(fù)擔(dān)過(guò)重

易破椎間盤(pán)壓力過(guò)大易突

編輯ppt椎間盤(pán)無(wú)血供退變不穩(wěn)

小關(guān)節(jié)磨損韌帶負(fù)擔(dān)肌肉勞損間盤(pán)易破編輯ppt腰骶關(guān)節(jié)畸形多15%－60%

骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脫編輯ppt腰椎毗鄰多種內(nèi)臟腰痛

泌尿科婦產(chǎn)科

腹部外科神經(jīng)內(nèi)外科編輯ppt脊椎靜脈無(wú)靜脈瓣轉(zhuǎn)移癌多

肺Ca

胃Ca

肝Ca

前列腺Ca編輯ppt現(xiàn)代社會(huì)

鍛煉少姿勢(shì)不良多生活方式不良多編輯ppt3.腰腿痛的病理根底皮膚——末梢神經(jīng)刺激

本身炎癥、外傷痛胸腰脊神經(jīng)刺激放射痛皮神經(jīng)炎—帶狀皰疹編輯ppt韌帶——神經(jīng)較少

本身?yè)p傷韌帶牽拉骨膜編輯ppt肌肉——神經(jīng)豐富痙攣缺血骨膜牽拉本身神經(jīng)刺激編輯ppt腰椎小關(guān)節(jié)—有神經(jīng)支配

滑膜嵌頓小關(guān)節(jié)半脫位小關(guān)節(jié)磨損小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)編輯ppt硬脊膜——牽拉痛脊膜返支神經(jīng)——張力敏感直腿抬高〔+〕屈頸試驗(yàn)〔+〕Kernig’ssign(+)弓弦試驗(yàn)〔+〕編輯ppt神經(jīng)根受刺激——痛

沿神經(jīng)支配放射增加神經(jīng)張力痛伴感覺(jué)肌力障礙編輯ppt骨組織——有神經(jīng)支配

牽拉或破壞痛痛固定痛深在痛放射累及神經(jīng)根編輯ppt

椎間盤(pán)——無(wú)神經(jīng)支配破裂突出痛機(jī)械學(xué)說(shuō)化學(xué)性學(xué)說(shuō)自家免疫學(xué)說(shuō)無(wú)髓鞘神經(jīng)末梢學(xué)說(shuō)編輯ppt先天性骨發(fā)育異常損傷性〔急、慢性損傷〕退行性炎癥性〔特異性炎癥〕代謝性腫瘤性其他：內(nèi)臟、肢殘等5.常見(jiàn)腰腿痛病因分類編輯ppt先天性骨發(fā)育異常

25～50％的人群有腰椎發(fā)育異常腰骶椎隱裂和移行椎常見(jiàn)

編輯pptA.腰骶椎隱裂第一骶椎和第五腰椎椎弓不愈合本身不會(huì)導(dǎo)致腰痛但隱裂重者易因勞損而產(chǎn)生慢性腰痛骶裂伴游離棘突者可刺激硬膜造成腰痛出現(xiàn)神經(jīng)根粘連者，可引起下肢放射痛編輯pptB.移行椎相鄰處的椎骨具有另一段的特征在腰骶處表現(xiàn)為腰椎骶化或骶椎腰化引起腰背肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)疼痛：〔1〕勞動(dòng)后加重，休息減輕，腰部向某一方向活 動(dòng)時(shí)可加重；〔2〕可有腰骶部肌肉強(qiáng)直；〔3〕腰椎無(wú)側(cè)凸：〔4〕疼痛不放射到小腿編輯ppt損傷性疾病急性腰扭傷棘上韌帶損傷腰椎關(guān)節(jié)突綜合征纖維織炎其他：腰肌勞損、髂脛束損傷、梨狀肌損傷等編輯pptA.急性腰扭傷腰部軟組織〔肌肉、韌帶、筋膜〕急性損傷所至原因：搬重物或抬物失足平時(shí)彎腰或伸腰時(shí)肌肉活動(dòng)失調(diào)病癥：－強(qiáng)迫體位－任何的用力、咳嗽都可誘發(fā)或加重疼痛－痛可局限于腰部，可牽涉到臀部、大腿后－臥床姿勢(shì)適當(dāng)時(shí)疼痛減輕－轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝縿趽p編輯pptB.棘上韌帶損傷

棘上韌帶限制腰椎的屈曲運(yùn)動(dòng)原因：某些職業(yè)需要長(zhǎng)期彎腰或過(guò)度彎腰，如農(nóng)民插秧、舞蹈演員、長(zhǎng)期伏案工作者病癥：－腰部屈伸時(shí)疼痛－腰背外觀無(wú)異常－明顯局限性淺壓痛，韌帶剝離感編輯pptC.腰椎關(guān)節(jié)突綜合征臨床上是指由各種小關(guān)節(jié)病變引起的以腰及腿痛為主要臨床特征的綜合征實(shí)質(zhì)尚不完全清楚，可能機(jī)制……名稱：腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓或半脫位腰椎小關(guān)節(jié)紊亂

編輯ppt病癥：〔1〕發(fā)病突然，彎腰或轉(zhuǎn)身時(shí)發(fā)病〔2〕自覺(jué)腰部絞索感，當(dāng)即不敢活動(dòng)〔3〕易反復(fù)發(fā)作〔4〕轉(zhuǎn)為慢性時(shí)可于夜間或凌晨痛醒〔5〕壓痛點(diǎn)多位于L34或L45棘突旁或骶髂關(guān)節(jié)〔6〕直腿抬高陰性，無(wú)神經(jīng)體征〔7〕無(wú)特征性影像學(xué)表現(xiàn)編輯pptD.纖維織炎又稱肌筋膜炎，有的統(tǒng)稱勞損常繼發(fā)于外傷、勞損、治療不徹底及潮濕環(huán)境后；也常于脊柱退行變交織在一起病癥：腰骶局部或彌漫性疼痛，局部皮下組織增 厚，大局部病人能捫及痛性結(jié)節(jié)或條索感皮膚麻木不能久坐早上醒后腰部僵硬天氣變化病癥加重病程幾天數(shù)年不等編輯ppt退行性疾病腰椎間盤(pán)突出癥腰椎滑脫癥腰椎管狹窄癥編輯pptA.腰椎間盤(pán)突出癥95％腰椎間盤(pán)突出癥病人的突出部位在L45和L5S1椎間隙典型表現(xiàn)：腰痛，坐骨神經(jīng)痛〔1〕50％病人表現(xiàn)為腰背痛后出現(xiàn)腿痛，33％同時(shí)出現(xiàn)，17％的先腿痛后出現(xiàn)腰背痛?！?〕疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部；高位或極外側(cè)型致L2,3,4神經(jīng)受累，出現(xiàn)下腹部或大腿前側(cè)痛?！?〕直腿抬高和加強(qiáng)陽(yáng)性?！?)神經(jīng)學(xué)檢查：肌力、感覺(jué)、肌腱反射等編輯pptB.腰椎滑脫癥分為椎弓峽部崩裂性和退行性腰椎滑脫。椎弓峽部崩裂性腰椎滑脫又稱為真性滑脫，為峽部的應(yīng)力骨折所形成，多于年輕發(fā)病。退行性腰椎滑脫：脊柱和關(guān)節(jié)突的長(zhǎng)期退行性不穩(wěn)，病變水平的關(guān)節(jié)突發(fā)生再塑形，逐漸改變?yōu)樗椒较?。女性發(fā)生率較男性高6倍，

L5節(jié)段較其它節(jié)段高6～9倍

L5骶化的較未骶化的高4倍髂嵴連線水平較低者發(fā)生率也較高編輯ppt臨床特點(diǎn)：〔1〕少見(jiàn)于40歲以下；但發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)，在高齡者非常常見(jiàn)；〔2〕女性較男性常見(jiàn)；〔3〕可發(fā)生兩型疼痛，間歇性跛行和坐骨神經(jīng)痛；〔4〕滑脫多不大于33％；〔5〕嚴(yán)重的神經(jīng)損害罕見(jiàn)，但可見(jiàn)垂足；〔6〕即使有坐骨神經(jīng)痛，也無(wú)坐骨神經(jīng)牽拉征;(7)多數(shù)病人無(wú)需手術(shù)治療。編輯pptC.腰椎管狹窄癥因中央性腰椎管狹窄引起病癥者，稱為腰椎管狹窄癥，因周圍性神經(jīng)根管狹窄稱神經(jīng)根嵌頓綜合征。主要因?yàn)檠甸g盤(pán)突出所致椎管容積減少引起病癥者，因其有獨(dú)特性而不列入腰椎管狹窄癥內(nèi)。但腰椎管狹窄癥可合并有椎間盤(pán)突出，約20％～60％。中央性椎管狹窄表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)病癥；周圍性神經(jīng)根管狹窄表現(xiàn)為根性病癥。編輯ppt炎癥性疾病特異性病菌感染腰椎結(jié)核化膿性脊柱炎強(qiáng)直性脊椎炎：

編輯ppt代謝性疾病隨著人口老齡化的開(kāi)展，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率逐年上升骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于女性絕經(jīng)期后和老年人編輯ppt骨質(zhì)疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量喪失，易發(fā)生骨折的全身性疾病。正常骨組織疏松組織A.骨質(zhì)疏松癥編輯ppt病癥：〔1〕脊柱壓縮性骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，90％發(fā)生在胸腰段；〔2〕腰部廣泛的慢性深部鈍痛，活動(dòng)受限制；〔3〕身高變矮駝背畸形，輕微外力可引起骨折，但很少出現(xiàn)根性痛；〔4〕診斷依靠臨床表現(xiàn)和骨密度的測(cè)量B.椎體壓縮骨折

編輯ppt脊柱腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移瘤脊柱腫瘤占全身骨腫瘤約7％其中原發(fā)良性，原發(fā)惡性，轉(zhuǎn)移各占1/3病癥:腰背痛進(jìn)行性加重，臥床不能緩解轉(zhuǎn)移腫瘤往往在中年以上或老年人編輯ppt化學(xué)性疼痛：致痛性化學(xué)物質(zhì)作用于疼痛感受器所致機(jī)械性疼痛：力作用于機(jī)械感受器所致6.致痛因素編輯ppt疼痛感受敏感組織DURA+編輯ppt動(dòng)力性改變：包括脊椎生理弧度改變、脊椎不穩(wěn)、移位、韌帶松弛、肌肉收縮能力下降等生物力學(xué)變化器質(zhì)性改變：主要有椎間盤(pán)變性、椎間盤(pán)突出、骨贅形成、骨質(zhì)或骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、韌帶肥厚鈣化等結(jié)構(gòu)性變化化學(xué)性改變：包括局部的炎癥反響、致痛物質(zhì)的產(chǎn)生以及相應(yīng)的某些生化因子的改變?nèi)呦嗷リP(guān)系7.病理機(jī)制編輯ppt保守治療力學(xué)類治療：包括各類手法治療、牽引治療、運(yùn)動(dòng)治療〔醫(yī)療體操、功能鍛煉〕、矯形治療等非力學(xué)類治療：包括藥物治療、物理因子治療、針灸治療以及其他方法手術(shù)治療8.治療方法編輯ppt根據(jù)條件，選擇適宜的治療對(duì)象9.治療方法選擇