腦卒中三級預(yù)防省名師優(yōu)質(zhì)課獲獎?wù)n件市賽課一等獎?wù)n件

腦卒中健康教育第1頁腦卒中三級預(yù)防腦卒中一級預(yù)防腦卒中二級預(yù)防健康教育，飲食什么是腦卒中？AHA指南第2頁腦卒中分類第3頁第4頁第5頁腦卒中危險(xiǎn)原因不可干預(yù)危險(xiǎn)原因年紀(jì)性別種族家族遺傳可干預(yù)危險(xiǎn)原因高血壓吸煙糖尿病心臟病血脂異常酗酒缺乏體力活動頸動脈狹窄其它第6頁腦卒中預(yù)防一級預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級預(yù)防第7頁腦卒中一級預(yù)防第8頁高血壓收縮壓每升高10mmHg舒張壓每升高5mmHg腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)46%49%腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系中國高血壓防治指南（年修訂版）第9頁高血壓是我國腦卒中

最常見危險(xiǎn)原因黃久儀等.中國慢性病預(yù)防與控制年10月第15卷第5期:416-9第10頁血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對風(fēng)險(xiǎn)降壓治療可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)BMJ;338:b1665.第11頁推薦意見第12頁β-BCCBDDACEIα-BARB降壓藥品選擇第13頁吸煙吸煙者與不吸煙者相比缺血性腦卒中RR值是1.9（95%CI1.7-2.2）出血性卒中RR值是2.9（95%CI2.5-3.5）被動吸煙者發(fā)生卒中相對風(fēng)險(xiǎn)增加1.82倍第14頁推薦意見第15頁糖尿病糖尿病是缺血性卒中獨(dú)立危險(xiǎn)原因AdriàArboix,etal.BMCNeurology,5:941%27%010203040糖尿病非糖尿病動脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率（％）P<0.01第16頁HOPE-ResultsinPatientswithDiabetesMI/Stroke/CVDeathCVDeath24%RiskReductionp=0.000738%RiskReductionG.Dagenais,ESC1999第17頁第18頁HPS:HeartProtectionStudy

-RESULTS-PNonfatalMIorcoronarydeath0.73(0.67–0.79)<0.0001Firstmajorvascularevent898No.(8.7)(%)Simvastatin(n=10,269)1212No.(11.8)Fatalornonfatalstroke0.75(0.66–0.85)<0.0001444(4.3)585(5.7)Revascularization0.76(0.70–0.83)<0.0001939(9.1)1205(11.7)Anymajorvasculareventa0.76(0.72–0.81)<0.00012033(19.8)2585(25.2)(%)Placebo(n=10,267)Eventrateratio(95%CI)HPSCollaborativeGroup.Lancet;360:7–22.aDataareforpatientshavingfirsteventofeachtype,hencenon-additivity第19頁推薦意見第20頁心房顫動第21頁心房顫動患者

腦卒中患病率顯著升高腦卒中患病率（%）第22頁非瓣膜性心房顫動患者

卒中風(fēng)險(xiǎn)評定--CHADS2評分

D

(1分)diabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H

(1分)Hypertension高血壓CHADS２A

(1分)age>75yrs年紀(jì)大于75yrsAHA指南第23頁推薦意見（1）第24頁推薦意見（2）第25頁其它心臟病：推薦意見第26頁血脂異常總膽固醇每升高1mmol/L高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L卒中發(fā)生率缺血性卒中事件25%47%第27頁推薦意見第28頁無癥狀頸動脈狹窄：推薦意見第29頁飲食和營養(yǎng)水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組腦卒中事件RR為0.69（95%CI0.52～0.92）。在最少每個月進(jìn)食一次魚類人群中，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。鈉高攝入量伴隨腦卒中危險(xiǎn)性增高，同時(shí)鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險(xiǎn)性降低。日常豐富鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。均衡飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。第30頁第31頁推薦意見第32頁缺乏體力活動：推薦意見第33頁肥胖和超重分類體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國成年人超重和肥胖界限值*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)原因聚集第34頁推薦意見第35頁代謝綜合征代謝綜合征包含腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。代謝綜合征幾個主要特征均與缺血性腦卒中危險(xiǎn)性增高存在相關(guān)性。第36頁推薦意見第37頁飲酒過量：推薦意見第38頁高同型半胱氨酸血癥

推薦意見第39頁口服避孕藥：推薦意見第40頁絕經(jīng)后激素療法：推薦意見第41頁睡眠呼吸紊亂：推薦意見第42頁炎癥：推薦意見第43頁

阿司匹林用于腦卒中一級預(yù)防BMD（英國男性醫(yī)生試驗(yàn)）19891992198819981998PHS（美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究）ETDRS（糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究）HOT（高血壓最正確治療研究）TPT（血栓預(yù)防試驗(yàn)）

PPP（一級預(yù)防方案）JPADWHS（女性健康研究）阿司匹林一級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第44頁P(yáng)hysician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35Physicians’HealthStudy美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究n=

22,071Women’sHealthStudy女性健康研究n=39,876首次腦梗死危險(xiǎn)降低24%

首次致死性MI降低66％

首次MI降低44％無血栓疾病史健康男性醫(yī)生無慢性疾病史健康女性男性女性未增加出血不良事件發(fā)生小劑量阿司匹林與撫慰劑腦出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NEnglJMed,352:1295-1304兩個相關(guān)阿司匹林研究第45頁推薦意見第46頁腦卒中二級預(yù)防第47頁中國卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻高危因素中國慢性病匯報(bào)()腦血管病死亡率迅猛攀升卒中復(fù)發(fā)率高第48頁RCT研究結(jié)果

為卒中二級預(yù)防提供診治依據(jù)循證指南實(shí)踐當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式ADVANCEWARSSMATCHATROCAPSPARCL系列亞組ASAPSPARCL第49頁《中國缺血性腦卒中/短暫性

腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》中華神經(jīng)科雜志.;43(2):154-160腦血管病指南缺血性卒中二級預(yù)防指南卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第50頁亮點(diǎn)新指南亮點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情缺血性卒中/TIA二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采取適當(dāng)治療方案新指南對缺血性卒中藥品治療提議充分表達(dá)了其關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)！第51頁缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其它病因

病因不明非心源性缺血性卒中第52頁非心源性缺血性卒中藥品治療危險(xiǎn)原因控制抗栓治療高血壓糖尿病脂代謝異常抗血小板抗凝第53頁危險(xiǎn)原因控制—高血壓收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5mmHg我國人群高血壓對卒中發(fā)病影響度是西方人群1.5倍腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)46%49%中國高血壓防治指南（年修訂版）腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系第54頁危險(xiǎn)原因控制—高血壓-24-24-21-21-24-30-20-100全部卒中致死性卒中非致死性卒中心?？傃苁录=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件發(fā)生率(%)包含7項(xiàng)隨機(jī)對照研究薈萃分析，評定降壓治療對卒中患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)影響循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：降壓治療使卒中患者顯著獲益Stroke.;34:2741-2749.第55頁危險(xiǎn)原因控制—高血壓血壓控制目標(biāo)值證據(jù)推薦級別缺血性腦卒中/TIA≤140/90mmHg（理想血壓130/80mmHg）II級推薦B級證據(jù)缺血性腦卒中/TIA+糖尿病+高血壓嚴(yán)格控制血壓<130/80mmHgI級推薦A級證據(jù)指南對降壓治療提議第56頁中華神經(jīng)科雜志.;43(2):1-7.第57頁降壓作用：降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降壓達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg）單藥無法達(dá)標(biāo)，或血壓≥160/100者應(yīng)采取聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用靶器官保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對充分伴隨內(nèi)科疾病有沒有嚴(yán)重血管狹窄，低灌注！患者依從性：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟(jì)承受能力。降壓藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)Circulation;113;e873-e923.第58頁降低事件風(fēng)險(xiǎn)對腦血流影響安全性藥品選擇應(yīng)關(guān)注卒中患者降壓藥品選擇第59頁CCBs在卒中二級預(yù)防中地位JournalofHypertension,25:1105–1187第60頁

28個研究，179122例患者ACEI或CCB，VSβ-Blocker，利尿劑或撫慰劑預(yù)防卒中：CCB優(yōu)于其它治療，但ACEI無差異與SBP下降相關(guān)提醒預(yù)防卒中：CCBbetterthanACEI第61頁Lancet;375:906-915第62頁危險(xiǎn)原因控制—血糖■

ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年紀(jì)66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強(qiáng)化降糖治療組(目標(biāo)水平HbA1c<6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組。主要復(fù)合終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)和微血管病變（新發(fā)或惡化腎病和視網(wǎng)膜病變）復(fù)合終點(diǎn)。

隨訪5年后，結(jié)果顯示：NEnglJMed;358:2560-72.HbA1c（%）隨訪（月）標(biāo)準(zhǔn)降糖強(qiáng)化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）隨訪（月）標(biāo)準(zhǔn)降糖強(qiáng)化降糖相對風(fēng)險(xiǎn)下降10%強(qiáng)化降糖使HbA1c降得更低強(qiáng)化降糖顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件血糖控制對2型糖尿病血管病變有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)（I級推薦，A級證據(jù)）第63頁危險(xiǎn)原因控制—血糖控制目標(biāo)證據(jù)級別糖尿病血糖HbA1c<6.5%（高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害）I級推薦，A級證據(jù)糖尿病+高血壓血壓<130/80mmHg，ACEI和ARB等藥品顯著降低心腦血管事件I級推薦，A級證據(jù)指南對控制血糖提議嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀藥品可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（I級推薦，A級證據(jù)）第64頁危險(xiǎn)原因控制—血脂他汀卒中12%(P=0.05)貝特卒中48%(P=0.09)ManktelowBN,etal.Stroke.;40:00-00.第65頁阿托伐他汀主動治療

顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)第66頁推薦意見1

★對于膽固醇水平升高腦卒中/TIA患者，應(yīng)主動他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度到達(dá)30%-40%（I級推薦，A級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志.;43(2):1-7.第67頁推薦意見2★伴有各種危險(xiǎn)原因缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），假如LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.;43(2):1-7.第68頁推薦意見3★對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早開啟強(qiáng)化他汀治療，提議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.;43(2):1-7.第69頁推薦意見4★長久使用他汀類藥品總體上是安全。他汀類藥品治療前及治療中，應(yīng)監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶改變，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)連續(xù)異常并排除其它影響原因，應(yīng)減量或停藥觀察（I級推薦，A級證據(jù)）?！锢夏昊颊呷绾喜⒅饕K器功效不全或各種藥品聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍及監(jiān)測不良反應(yīng)（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志.;43(2):1-7.第70頁推薦意見5★對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，提議慎重使用他汀類藥品（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志.;43(2):1-7.第71頁危險(xiǎn)原因控制—血脂第72頁非心源性缺血性卒中藥品治療危險(xiǎn)原因控制抗栓治療高血壓糖尿病脂代謝異?？寡“蹇鼓?3頁抗血小板治療隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)累積事件率（%）次要要終點(diǎn)累積事件率（%）0.93(0.83-1.05)；P=0.220.929(0.86-0.995)；P=0.04隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)：氯吡格雷有獲益趨勢次要終點(diǎn)：氯吡格雷顯著獲益15603名有心血管病證據(jù)患者或多重危險(xiǎn)原因患者，評定在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d（阿司匹林(75-162)mg/d+氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林(75-162)mg/d+撫慰劑）對患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)影響。主要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡；次要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡，因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院，血運(yùn)重建有研究表明：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林NEnglJMed;354:1706-17.第74頁MATCH研究：隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，7599名卒中/TIA合并血管危險(xiǎn)原因患者。評定在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+撫慰劑及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)對患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)影響。隨訪18個月，主要終點(diǎn)：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院氯吡格雷+阿司匹林(%)氯吡格雷+撫慰劑(%)P值威脅生病出血31<0.0001大量出血21<0.0001小量出血31<0.0001阿司匹林增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)Lancet.;364(9431):331-7.阿司匹林未能使主要終點(diǎn)顯著獲益MATCH研究：阿司匹林+氯吡格雷并不優(yōu)于單用氯吡格雷，且增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)累積事件發(fā)生率(%)氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+撫慰劑P=0.2446.4%隨訪時(shí)間（月）第75頁NEnglJMed;345:494-502.12562名急性冠脈綜合征或支架置入術(shù)患者，在阿司匹林(75-325)mg/d基礎(chǔ)上評定氯吡格雷75mg/d對患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)是否比撫慰劑更優(yōu)。主要終點(diǎn)：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治療9個月隨訪時(shí)間（月）累積事件發(fā)生率（%）氯吡格雷撫慰劑0.80(0.72-0.90);P<0.001氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脈綜合征及支架置入術(shù)患者心血管顯著獲益第76頁推薦意見除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均提議抗血小板治療預(yù)防卒中/TIA再發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）抗血小板藥品以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作為首選（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥品（I級推薦，A級證據(jù)）。不過對于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成形術(shù)患者推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林第77頁華法林:INR:1.4-2.8阿司匹林：325mg/dWARSS研究1：多中心,隨機(jī)雙盲已經(jīng),評定對于2206名卒中缺血性卒中患者,華法林是否優(yōu)于阿司匹林,隨訪2年。復(fù)合終點(diǎn)為缺血性卒中或全因死亡事件率（%）隨訪時(shí)間（天）P=0.25華法林并不優(yōu)于阿司匹林AHA/ASA缺血性卒中二級預(yù)防指南2：非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥品效果并不優(yōu)于阿司匹林，而且增加出血風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed;345:1444-51.2.Circulation;113;e409-e449抗凝治療事件華法林(n=1103)阿司匹林（n=1103）比值比（95%CL）P值事件數(shù)（比率/100病人年）大量出血44(2.2)30（1.5）1.48（0.93-2.44）0.10小量出血413(20.8)259（12.9）1.61（1.38-1.89）<0.001與阿司匹林相比，華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)第78頁推薦意見1.不推薦首選口服抗凝藥品預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2.以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）：主動脈弓粥樣硬化斑塊基底動脈梭形動脈瘤動脈夾層卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等第79頁心源性栓塞抗栓治療第80頁心源性栓塞病因缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其它病因

病因不明急性心梗和左心室血栓房顫瓣膜性心臟病心肌病與心力衰竭第81頁心房顫動推薦意見心源性栓塞病因抗栓藥品房顫能接收抗凝推薦華法林：目標(biāo)劑量：INR:2.0~3.0不能接收抗凝推薦抗血小板藥品：氯