胸椎骨折患者護(hù)理查房課件

胸腰椎骨折胸腰椎骨折1基本資料患者男性，29歲，中專學(xué)歷，工人，已婚。

基本資料患者男性，29歲，中專學(xué)歷，工人，已婚。2脊柱分為前、中、后3柱，其前柱包括椎體、椎間盤的前2/3和前縱韌帶；中柱包括椎體、椎間盤的后1/3和后縱韌帶；后柱包括椎體間小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊、橫突、棘突及其間的韌帶。中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)，該區(qū)的損傷可累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱損傷，碎骨片和髓核組織可以突入椎管的前半部而損傷脊髓。胸腰段脊柱（T10~L2）處于兩個(gè)生理弧度的交匯處，是應(yīng)力集中之處，也是常見骨折之處。脊柱分為前、中、后3柱，其前柱包括椎體、椎間盤的前2/3病因1、間接暴力所致占絕大多數(shù)，以高處墜落、足臀部著地而產(chǎn)生屈曲型損傷多見，亦可因彎腰工作重物打擊背、肩部，使脊柱突然屈曲而致傷。2、直接暴力所致胸腰椎損傷較少見，多為工傷或交通事故直接撞擊胸腰部或因彈擊傷。3、肌肉拉力，系因肌肉突然收縮而致的橫突骨折或棘突撕脫性骨折。4、病理性骨折等，因骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等骨骼本身病變引起的骨折。病因1、間接暴力所致占絕大多數(shù)，以高處墜落、足臀部著地而產(chǎn)生4分型（1）單純性楔形壓縮性骨折：脊柱前柱損傷，椎體成楔行，脊柱仍保持穩(wěn)定。（2）穩(wěn)定性爆破型：前柱、中柱損傷。通常是高處墜落時(shí)，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎體因受力、擠壓而破碎。后柱不損傷，脊柱穩(wěn)定。但破碎的椎體與椎間盤可突出于椎管前方。損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。（3）不穩(wěn)定性爆破型：前柱、中柱、后柱同時(shí)損傷。由于脊柱不穩(wěn)定，可出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。（4）Chance骨折：椎體水平狀撕裂性損傷。如從高處仰面落下，背部被物體阻擋，脊柱過伸，椎體橫行裂開；脊柱不穩(wěn)定。分型（1）單純性楔形壓縮性骨折：脊柱前柱損傷，椎體成楔行，脊5（5）屈曲---牽拉型：脊柱部分因受壓縮力而損傷，而中柱、后柱同時(shí)因牽拉的張力而損傷，造成后縱韌帶斷裂、脊椎關(guān)節(jié)囊破裂、關(guān)節(jié)突脫位、半脫位或骨折，是潛在性不穩(wěn)定型骨折。（6）脊柱骨折-脫位：又名移動(dòng)性損傷。脊椎沿橫面移位，脫位程度重于骨折。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)突交鎖。此類損傷較嚴(yán)重，伴脊髓損傷，預(yù)后差。（5）屈曲---牽拉型：脊柱部分因受壓縮力而損傷，而中柱、后6臨床表現(xiàn)1、嚴(yán)重傷病史。2、局部疼痛、程度多劇烈且不能站立，翻身困難，搬動(dòng)時(shí)病人常感疼痛增劇。3、骨折部位均有明顯壓痛及叩擊痛。4、腰背部活動(dòng)受限，肌肉痙攣。5、腹脹、腹痛，多系腹膜血腫刺激植物神經(jīng)所致。6、神經(jīng)癥狀，胸腰椎損傷時(shí)可能同時(shí)損傷脊髓和馬尾，主要癥狀是損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)和膀胱、直腸功能均出現(xiàn)不同程度障礙。臨床表現(xiàn)1、嚴(yán)重傷病史。7

影像學(xué)檢查

(1)x線檢查：有助于明確脊椎骨折的部位、類型和移位情況。(2)CT檢查：用于檢查椎體的骨折情況、椎管內(nèi)有無出血及碎骨片。(3)MRI:有助觀察及確定脊髓損傷的程度和范圍。

影像學(xué)檢查

(1)x線檢查：有助于明確脊椎骨折的部位8非手術(shù)治療適用者：穩(wěn)定性骨折，脊髓無損傷或無受壓者。1、飲食：高蛋白、高維生素、高鈣、高纖維素的食物，多食蔬菜、水果。但飲食種類需依據(jù)是否有腹脹而定，可從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到軟食。2、體位：臥硬板床，按時(shí)軸線翻身。胸椎或胸腰椎骨折的病人可在仰臥位時(shí)胸背部的后方墊一軟枕，以利骨折的復(fù)位。臥床時(shí)間一般為6-8周。非手術(shù)治療適用者：穩(wěn)定性骨折，脊髓無損傷或無受壓者。93、病情觀察：密切觀察生命體征、肢體活動(dòng)及軀體麻痹平面的變化。如發(fā)現(xiàn)受傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失或部分消失，則有脊髓受傷的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。對(duì)多發(fā)性損傷病人還需密切觀察神志、瞳孔、胸部、腹部及小便情況。4、功能鍛煉：腰背肌是保證骨折發(fā)生后脊柱穩(wěn)定性重建的主要固定。鍛煉方法有仰臥位及俯臥位鍛煉法。3、病情觀察：密切觀察生命體征、肢體活動(dòng)及軀體麻痹平面的變化10（1）五點(diǎn)支撐法：患者仰臥于硬板床上，用頭部、雙肘部及足跟部五點(diǎn)支撐起全身，使背部盡力騰空后伸。傷后早期即可采用此法[如圖]（1）五點(diǎn)支撐法：患者仰臥于硬板床上，用頭部、雙肘部及足跟部11（2）三點(diǎn)支撐法：仍仰臥位，患者用頭部及雙足跟部支撐起全身，并盡力將背部騰空后伸，雙上肢屈曲搭于胸前。此法適用于骨折中后期[如圖].（2）三點(diǎn)支撐法：仍仰臥位，患者用頭部及雙足跟部支撐起全身，12（3）四點(diǎn)支撐法：仍仰臥位，將雙上肢高舉于頭上，手掌撐在床上，遠(yuǎn)端雙足跟部與雙手掌同時(shí)用力將身體騰空后伸如拱橋[如圖]，此法適用于骨折中后期，特別是青壯年患者。（3）四點(diǎn)支撐法：仍仰臥位，將雙上肢高舉于頭上，手掌撐在床上13俯臥鍛煉法：

第一步：俯臥在床上，兩上肢向背后伸，抬頭挺胸，使頭、胸及兩上肢離開床面。

第二步：兩腿伸直向上抬起，離開床面，可交替進(jìn)行抬起，然后同時(shí)后伸抬高。

第三步：頭、頸、胸及大下肢同時(shí)抬起，兩上肢后伸，僅使腹部著床，身體呈弓形，如飛燕點(diǎn)水姿勢(shì)。俯臥鍛煉法：

第一步：俯臥在床上，兩上肢向背后伸，抬頭挺胸，14手術(shù)治療1、術(shù)前一般護(hù)理⑴備血，備皮，清潔術(shù)野區(qū)皮膚，備好胸帶或腹帶。⑵做好術(shù)前檢查，除三大常規(guī)外還包括：心、肺、腎功能檢查及胸部X線或CT檢查。⑶術(shù)前1日清潔灌腸，術(shù)晨禁食水。手術(shù)治療1、術(shù)前一般護(hù)理15術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情變化，按醫(yī)囑要求監(jiān)測(cè)生命體征。2、體位：去枕平臥6小時(shí)，手術(shù)當(dāng)日盡量減少翻動(dòng)病人，以利于壓迫止血。翻身時(shí)要軸向翻動(dòng)，保持肩、髖在同一平面。3、引流管護(hù)理：病人術(shù)畢返回病房，應(yīng)妥善安置、固定好各條引流管，特別是胸腔引流管，注意保持引流管通暢，不定時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞，特別注意病人翻身時(shí)引流管的位置，保證其不打折，不受壓，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、液量，當(dāng)短時(shí)間內(nèi)有大量血性液或大量無色液引出時(shí)，提示可能有活動(dòng)性出血或腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取有效措施。術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情變化，按醫(yī)囑要求監(jiān)測(cè)生命體征。164、神經(jīng)功能的觀察：脊椎手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷或刺激脊髓，可出現(xiàn)血腫壓迫或水腫反應(yīng)而至肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙。病人麻醉恢復(fù)后，檢查其雙下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)有異常時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。一般來說，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)為血腫形成期，術(shù)后48小時(shí)為水腫高峰期，故應(yīng)觀察四肢感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能。4、神經(jīng)功能的觀察：脊椎手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷或刺激脊髓，可出現(xiàn)血17主要的護(hù)理診斷

1、氣體交換受損與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)

2、體溫過高或過低與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)

3、便秘與脊髓神經(jīng)損傷，液體攝入不足，飲食及不活動(dòng)有關(guān)。

4、尿潴留與脊髓損傷及液體攝入受限有關(guān)

5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與感覺及活動(dòng)障礙有關(guān)

6、潛在并發(fā)癥失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，下肢靜脈血栓等

7、知識(shí)缺乏排泄形態(tài)改變4.

自我形象紊亂5.

焦慮6.

自理缺陷7.

知識(shí)缺乏8.

潛在并發(fā)癥：窒息、心跳驟停、肺炎、泌尿系感染結(jié)石、壓瘡、血栓、廢用綜合癥、便秘。

主要的護(hù)理診斷1、氣體交換受損與18護(hù)理措施1、保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停（1）加強(qiáng)觀察和保持氣道通暢（2）吸氧(3)減輕脊髓水腫，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松等激素治療，以減輕脊髓水腫。(4)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：預(yù)防因氣道分泌物阻塞而并發(fā)墜積行肺炎和肺不張。按時(shí)翻身，指導(dǎo)病人做深呼吸和用力咳嗽，促進(jìn)肺膨脹和排痰；按需吸痰，霧化吸入。(5)氣管插管或切開護(hù)理護(hù)理措施1、保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停19維持正常體溫（1）對(duì)高熱病人，使用物理方法降溫，如乙醇或溫水擦浴，冰袋，冰水灌腸等，同時(shí)調(diào)節(jié)室溫勿過高，在夏季采取通風(fēng)和降溫措施。（2）對(duì)低溫病人，采用物理升溫的措施，注意保暖并避免燙傷。維持正常體溫20尿潴留的護(hù)理（1）截癱早期可給予留置導(dǎo)尿，持續(xù)引流尿液并記錄尿量，2~3周后改為定時(shí)開放，每4~6小時(shí)1次，以預(yù)防泌尿系感染和膀胱萎縮。（2）預(yù)防泌尿道感染1）鼓勵(lì)病人多飲水：每天2000~4000ml左右，以稀釋。預(yù)防泌尿道感染和結(jié)石。2)定期作尿培養(yǎng)3）每日清潔和護(hù)理會(huì)陰部2~4次，每周更換一次導(dǎo)尿管。4）病人一旦發(fā)生感染，按醫(yī)囑使用中藥或廣譜抗菌藥物。尿潴留的護(hù)理（1）截癱早期可給予留置導(dǎo)尿，持續(xù)引流尿液并記錄21

預(yù)防便秘：脊髓損傷后72小時(shí)內(nèi)病人易發(fā)生麻痹性腸梗阻或腹脹。（1）觀察（2）多食清淡，含豐富纖維素，能理氣、健脾和胃，易消化的食物。如水果、蔬菜、紅棗或核桃米粥、蜂蜜等；忌辛辣、肥甘厚味及易產(chǎn)氣之類食品。多喝開水，每日晨起飲用淡鹽水1杯，防便秘。（3）訓(xùn)練排便：指導(dǎo)或協(xié)助病人在餐后30分鐘作腹部按摩，才從右到做，沿大腸行走的方向，以刺激腸蠕動(dòng)。（4）遵醫(yī)囑服用理氣活血、通便之中草藥或服三七片或果導(dǎo)片。

預(yù)防便秘：脊髓損傷后72小時(shí)內(nèi)病人易發(fā)22心理護(hù)理①此類患者多系青壯年，在家庭中擔(dān)任重要角色，意外事故使其勞動(dòng)及生活自理能力突然下降?；颊叽蠖鄵?dān)心預(yù)后、顧慮重重。醫(yī)護(hù)人員及家屬要耐心細(xì)致協(xié)助其各種生活所需，同時(shí)加強(qiáng)自護(hù)知識(shí)指導(dǎo)，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其盡快恢復(fù)一定自理能力。②以尊重的態(tài)度、親切的語言、恰當(dāng)?shù)姆绞阶龊糜嘘P(guān)疾病的解釋工作。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員以嫻熟的技術(shù)，熱情周到的服務(wù)得到病人的信賴，使病人盡快康復(fù)。心理23加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚完整性（1）根據(jù)患者的病情及皮膚情況，及時(shí)更換體位。（2）保持皮膚及床單位整潔，及時(shí)更換污染的敷料及床單位（3）予患者臥氣墊床（4）補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚完整性（1）根據(jù)患者的病情及皮膚情況，24健康教育1、病人出院后繼續(xù)康復(fù)鍛煉，并預(yù)防合并癥的發(fā)生。2、指導(dǎo)病人聯(lián)系床上起坐，使用輪椅、助行器等上下床和行走方法。健康教育1、病人出院后繼續(xù)康復(fù)鍛煉，并預(yù)防合并癥的發(fā)生。25健康教育1、手術(shù)后病人臥床時(shí)間依內(nèi)固定器具的特性及術(shù)后脊柱穩(wěn)定性而定，一般4周后可佩帶腰部支具下地活動(dòng)，練習(xí)站立和行走，行走時(shí)挺胸，時(shí)間不宜過長，以休息為主