生命體征的異常護(hù)理-課件

生命體征的評(píng)估及異常的護(hù)理

生命體征的1生命體征vitalsigns體溫

bodytemperature脈搏pulse呼吸

respiration血壓bloodpressure生命體征體溫bodytempera2

為什么要測(cè)量生命體征？是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀(guān)反應(yīng)是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象是護(hù)士評(píng)估患者生理狀態(tài)的基本資料為什么要測(cè)量生命體征？是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀(guān)反應(yīng)3生命體征的異常護(hù)理-課件4生命體征的異常護(hù)理-課件5大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用產(chǎn)熱裝置散熱裝置體溫基礎(chǔ)代謝食物特殊動(dòng)力肌肉活動(dòng)輻射傳導(dǎo)對(duì)流蒸發(fā)皮膚散熱呼吸散熱排泄散熱節(jié)調(diào)的溫體大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用產(chǎn)熱裝置散熱裝6一、體溫的評(píng)估一、體溫的評(píng)估7正常體溫口溫36.3~37.2℃平均值37℃肛溫36.5~37.7℃平均值37.5℃（比

口溫高0.3~0.5℃）腋溫36.0~37.0℃平均值36.5℃（比口

溫低0.3~0.5℃）正常體溫口溫36.3~37.2℃平均值37℃8影響體溫的因素晝夜年齡性別飲食運(yùn)動(dòng)情緒環(huán)境影響體溫的因素晝夜年齡性別飲食運(yùn)動(dòng)情緒環(huán)境9性別環(huán)境性別環(huán)境101、生命體征？2、體溫的概念？3、體溫的正常值？4、正常體溫的生理變化？你知道嗎？1、生命體征？你知道嗎？11異常體溫的觀(guān)察體溫過(guò)高體溫過(guò)低異常體溫的觀(guān)察體溫過(guò)高12體溫過(guò)高

hyperthermia

體溫過(guò)高（發(fā)熱）由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍；腋溫﹥37℃，或口溫﹥37.5℃；肛溫﹥38℃一晝夜溫差波動(dòng)﹥1℃稱(chēng)為發(fā)熱。體溫評(píng)估體溫過(guò)高

hyperthermia13引起發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱臨床上最常見(jiàn)(病原微生物，如細(xì)菌、病毒、立克次氏體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等感染引起）非感染性發(fā)熱中樞性發(fā)熱（中暑、腦外傷）吸收熱（大面積燒傷、內(nèi)出血）變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱（風(fēng)濕熱、藥物熱、輸液反應(yīng)）內(nèi)分泌與代謝障礙所引起的發(fā)熱（甲亢）引起發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱臨床上最常見(jiàn)14以體溫升高程度分類(lèi)(口溫)低熱37.5℃~37.9℃中度熱38.0℃~38.9℃高熱39.0℃

~40.9℃超高熱41.0℃及以上臨床分度以體溫升高程度分類(lèi)(口溫)臨床分度15發(fā)熱過(guò)程發(fā)熱過(guò)程16體溫上升期驟升數(shù)小時(shí)如肺炎雙球菌性肺炎、瘧疾等

漸升數(shù)小時(shí)數(shù)天如傷寒等

臨床表現(xiàn)畏寒、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、疲乏不適，有時(shí)伴寒戰(zhàn)護(hù)理：保暖、給予熱飲體溫上升期17

高熱持續(xù)期產(chǎn)熱=====散熱臨床表現(xiàn)皮膚潮紅、灼熱、呼吸加深加快、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、便秘口干、尿少、譫妄、昏迷護(hù)理對(duì)因，物理或藥物降溫

較高高熱持續(xù)期較高18體溫下降期驟降數(shù)小時(shí)如大葉性肺炎、瘧疾等驟降者易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象

漸降數(shù)天如傷寒、風(fēng)濕熱等

臨床表現(xiàn)大量出汗、皮膚潮濕、偶爾有脫水現(xiàn)象護(hù)理：及時(shí)更換衣被、保暖，密切觀(guān)察病情

體溫下降期19伴隨癥狀淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大皮疹關(guān)節(jié)腫痛診斷：體溫過(guò)高伴隨癥狀診斷：體溫過(guò)高20熱型概念:將不同時(shí)間內(nèi)所測(cè)得患者的體溫繪制在體溫單上，各點(diǎn)相互連接所構(gòu)成的體溫曲線(xiàn)稱(chēng)熱型常見(jiàn)熱型：（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）不規(guī)則熱熱型概念:將不同時(shí)間內(nèi)所測(cè)得患者的體溫繪制在體溫單上，各21常見(jiàn)熱型

（1）稽留熱39~40℃左右數(shù)日至數(shù)周波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃常見(jiàn)：急性傳染病如肺炎、傷寒等

常見(jiàn)熱型

（1）稽留熱39~4022常見(jiàn)熱型

（2）弛張熱體溫在39℃以上24小時(shí)波動(dòng)在1℃以上最低體溫高于正常常見(jiàn)：敗血癥、風(fēng)濕熱等常見(jiàn)熱型

（2）弛張熱體溫在3923常見(jiàn)熱型

（3）間歇熱體溫驟升39℃以上數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間下降至正?；蛞韵麻g歇反復(fù)發(fā)作高熱與正常體溫交替出現(xiàn)常用：瘧疾等常見(jiàn)熱型

（3）間歇熱體溫驟升3924常見(jiàn)熱型

（4）不規(guī)則熱體溫變化不規(guī)則持續(xù)時(shí)間不定常見(jiàn)：流感、腫瘤發(fā)熱等常見(jiàn)熱型

（4）不規(guī)則熱體溫變化不25體溫過(guò)低(hypothermia)分度輕度：32—35℃中度：30—32℃重度：<30℃瞳孔散大，對(duì)光反射消失。致死溫度23—25℃定義：指機(jī)體低于正常溫度。當(dāng)溫度低于35.0℃以下時(shí)，稱(chēng)體溫不升。體溫過(guò)低(hypothermia)定義：指機(jī)體低于正常溫度。26體溫過(guò)低原因：

體溫調(diào)節(jié)中樞異常：受損、發(fā)育未成熟如腦外傷脊髓損傷、藥物中毒等產(chǎn)熱減少：營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病如甲減。散熱過(guò)多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉。常見(jiàn)：早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭的患者是一種危險(xiǎn)信號(hào)，提示疾病的嚴(yán)重程度及不良預(yù)后。體溫過(guò)低原因：27體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)，體溫不升，皮膚蒼白，血壓下降脈搏細(xì)弱，心率呼吸慢，反應(yīng)遲鈍，尿量減少，意識(shí)障礙，昏迷等。體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)：281、發(fā)熱的臨床分度2、發(fā)熱的臨床過(guò)程3、熱型4、體溫過(guò)低的常見(jiàn)疾病你知道嗎？1、發(fā)熱的臨床分度你知道嗎？29二、異常體溫的護(hù)理體溫過(guò)高的護(hù)理體溫過(guò)低的護(hù)理二、異常體溫的護(hù)理30體溫過(guò)高的護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、觀(guān)察2、降溫3、保暖4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分5、促進(jìn)患者舒適6、安全護(hù)理7、心理護(hù)理8、健康教育體溫過(guò)高的護(hù)理目標(biāo)31（1）觀(guān)察每隔4h測(cè)體溫一次，正常3d后，2次/d。面色、R、P、BP異常的處理（1）觀(guān)察每隔4h測(cè)體溫一次，正常3d后，2次/d。32物理降溫局部冷療：冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋全身冷療：溫水擦浴、酒精擦浴藥物降溫

對(duì)年老體弱及心血管疾病者，注意藥物的劑量，防止虛脫降溫措施后30min后測(cè)量體溫（2）降溫物理降溫藥物降溫降溫措施后30min后測(cè)量體溫（2）降33（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分

食物低脂高蛋白高維生素水2500---3000ML補(bǔ)液補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（3）保暖（寒戰(zhàn)

室溫穿衣等）（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分

食物34（5）促進(jìn)患者舒適

休息

口腔護(hù)理

皮膚護(hù)理（5）促進(jìn)患者舒適休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理35（6）安全護(hù)理保護(hù)具（7）心理護(hù)理（關(guān)心解答滿(mǎn)足緩解）（8）健康教育方法（6）安全護(hù)理保護(hù)具36病歷：王××，男，21歲，因急性粒細(xì)胞性白血病于2000年12月25日收治入院，入院時(shí)生命體征正常，但12月27日晚，患者突發(fā)高熱，T39.9℃，出汗多并伴有抽搐，患者感到恐懼，若你是當(dāng)班護(hù)士，針對(duì)該患者的護(hù)理診斷的首優(yōu)問(wèn)題是什么？采取哪些護(hù)理措施？高熱患者的護(hù)理病歷：高熱患者的護(hù)理37患者因急性粒細(xì)胞性白血病于2000年12月25日收治入院，入院時(shí)生命體征正常，12月27日晚，患者突發(fā)高熱，T39.9℃，伴有抽搐，感到恐懼，若你是當(dāng)班護(hù)士，針對(duì)該患者的護(hù)理診斷的首優(yōu)問(wèn)題是什么？采取哪些護(hù)理措施？觀(guān)察病情降溫維持水電平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)預(yù)防并發(fā)癥、增進(jìn)舒適加強(qiáng)心理護(hù)理體溫過(guò)高：患者因急性粒細(xì)胞性白血病于2000年12月25日收治入院，入38體溫過(guò)低的護(hù)理

目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)估：收集資料原因觀(guān)察：生命體征每小時(shí)1次（至少）保暖：熱飲、環(huán)境溫度（24℃）。心理護(hù)理健康教育：方法體溫過(guò)低的護(hù)理目標(biāo)39體溫過(guò)高的護(hù)理你知道嗎？體溫你知道嗎？40三、體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造

玻璃汞柱式體溫計(jì)（玻璃水銀體溫計(jì)）電子數(shù)字式體溫計(jì)可棄式化學(xué)體溫計(jì)三、體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造

41體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造玻璃汞柱式體溫計(jì)（最常用）口表、肛表、腋表體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造玻璃汞柱式體溫計(jì)（最常用）42體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造

電子數(shù)字式體溫計(jì)體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造

電子數(shù)字式體溫計(jì)43體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造可棄式化學(xué)體溫計(jì)體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造可棄式化學(xué)體溫計(jì)44體溫的測(cè)量工具玻璃水銀體溫計(jì)體溫的測(cè)量工具45＊清點(diǎn)、檢查體溫計(jì)＊選擇正確方法和避免影響測(cè)量值的活動(dòng)精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者----不宜用口表腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)、心肌梗塞患者----不宜用肛表實(shí)施＊清點(diǎn)、檢查體溫計(jì)＊選擇正確方法和避免影響測(cè)量值的活動(dòng)精神異461、口腔測(cè)溫法部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱窩時(shí)間：3min1、口腔測(cè)溫法472、腋下測(cè)溫法部位：腋窩深處時(shí)間：10min2、腋下測(cè)溫法483、直腸測(cè)溫法部位：肛門(mén)內(nèi)3~4cm時(shí)間：3min3、直腸測(cè)溫法49體溫測(cè)量的注意事項(xiàng)1、不宜測(cè)口溫2、不宜測(cè)肛溫3、意外的處理4、防測(cè)量不準(zhǔn)5、體溫與病情不符體溫測(cè)量的注意事項(xiàng)1、不宜測(cè)口溫50各種測(cè)量體溫的方法及注意事項(xiàng)你知道嗎？各種測(cè)量你知道嗎？51＊體溫計(jì)的清潔消毒——“二消毒一清洗”消毒液浸泡5min清水沖凈擦干35℃

消毒液浸泡30min冷開(kāi)水沖凈擦干備用消毒靈2000mg