肺癌護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄時(shí)間地點(diǎn)主查人參加人員住院號姓名性別年齡患者診斷咯血、肺惡性腫瘤支持治療、右肺惡性腫瘤、左肺繼發(fā)惡性腫瘤、多處淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、胸膜繼發(fā)惡性腫瘤查房目的1掌握肺癌常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案2了解常見化療方案，熟悉常見化療藥用法3掌握常見化療藥的不良反應(yīng)及護(hù)理措施，化療藥物外滲應(yīng)急預(yù)案3了解咯血的原因，掌握咯血病人的護(hù)理要點(diǎn)，掌握大咯血處置方法4增強(qiáng)護(hù)士病情變化及處置能力，增加護(hù)士愛傷觀念責(zé)任護(hù)士***（層級**）匯報(bào)病例：患者于9月余前于***醫(yī)院就診確診右肺鱗癌T4N3M1、右肺下葉阻塞性肺不張、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移、雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，排除化療禁忌癥之后，行白蛋白紫杉醇20毫克D1、4+奈達(dá)鉑40毫克D1~3化療6周期無明顯不適反應(yīng)，2020年12月10日因咯血于我科住院治療，復(fù)查胸部CT較前進(jìn)展，予以更換化療方案，排除禁忌后給予吉西他濱1.6gD1、8+奈達(dá)鉑40毫克D1~3聯(lián)合化療，同時(shí)輔以止吐、保胃、保肝、水化等治療。****年***月**日，患者因大咯血就診我院急診，在介入導(dǎo)管室行支氣管動脈造影栓塞術(shù)。三天前再次出現(xiàn)咯血，每日咯血4~5口，為鮮紅色，量不多，無發(fā)熱無胸痛，喘憋咳嗽不明顯，痰液為黃白色，現(xiàn)患者為行下一周期化療就診于我院門診，門診以肺惡性腫瘤收入病房，患者自發(fā)病以來精神飲食差，睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯增減。既往吸煙史20年，7支天，戒8年，飲酒史20余年。****年***月**日給予吉西他濱+奈達(dá)鉑化療。2021年2月26日，患者有輕微惡心，出現(xiàn)皮膚瘙癢，查體腹部胸腹部可見紅色斑丘疹，壓之褪色，停用靜滴藥物，給予升白治療。今日（****年***月**日）患者本周期化療結(jié)束，計(jì)劃明日復(fù)查血常規(guī)后出院。實(shí)驗(yàn)室檢査：日期2.202.252.27白細(xì)胞5.63.4116.51紅細(xì)胞3.843.973.98血紅蛋白104109108血小板334219188初步診斷：1咯血2肺惡性腫瘤支持治療3右肺惡性腫瘤4左肺繼發(fā)惡性腫瘤5多處淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤6胸膜繼發(fā)惡性腫瘤診療計(jì)劃：1內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，普通飲食2完善胸部強(qiáng)化CT、心電圖、血常規(guī)、大生化、凝血四項(xiàng)+D-二聚體、腦鈉肽、肌鈣蛋白、肺腫瘤標(biāo)志物檢查3給予止血對癥治療，排除禁忌癥后予以吉西他濱+奈達(dá)鉑聯(lián)合化療化療主査人***（層級**）:首先咱們復(fù)習(xí)一下肺癌的定義及病因，***說一下。護(hù)士***（層級**）:原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān):①吸煙②職業(yè)致癌因子，如工作中長期接觸石棉、鉻、煤焦油、放射性物質(zhì)等③空氣污染④電離輻射⑤飲食中含B胡蘿卜素較少⑥結(jié)核?、哌z傳及基因改變等。主查人***（層級**）:那患者可能的病因是什么呢？護(hù)士***（層級**）:經(jīng)過與病人溝通得知，患者有吸煙史，而且從事化工行業(yè)，所以患者患病可能與吸煙及職業(yè)致癌因子有關(guān)。主査人***（層級**）:患者診斷為肺鱗癌，那有誰能說一下肺癌還有哪些分類，以及每種類型的特點(diǎn)是什么。護(hù)士***（層級**）:我來說一下。肺癌按照解剖部位分類分為中心型肺癌，指發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌多見。周圍性肺癌指發(fā)生在段支氣管以下的肺癌，以腺癌多見。按組織病理學(xué)分類分為①非小細(xì)胞肺癌，包括鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等②小細(xì)胞肺癌。主查人***（層級**）:下面我們再來說一下肺癌的臨床表現(xiàn)，***請你來說一下。護(hù)士***（層級**）:原發(fā)腫瘤可以引起咳嗽、血痰或咯血、氣短或喘鳴、發(fā)熱、體重下降。肺外胸內(nèi)擴(kuò)展可引起胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、胸腔積液、上腔靜脈阻塞綜合癥、Horner綜合征。胸外轉(zhuǎn)移可引起頭痛、惡心嘔吐、精神異常、骨痛、病理性骨折等。胸外表現(xiàn)可有杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病等。主查人***（層級**）:請你說一下該病人已經(jīng)出現(xiàn)的表現(xiàn)，以及你在臨床上見過的病人的表現(xiàn)。護(hù)士***（層級**）:咳嗽、咯血是該病人的主要臨床表現(xiàn)。在工作中，我覺得比較常見的臨床表現(xiàn)是骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，上腔靜脈阻塞綜合癥，咳嗽和咯血等。主查人***（層級**）:臨床上因?yàn)榉伟┌l(fā)生咯血的病人很多，甚至還有病人因?yàn)榇罂┭劳?，那肺癌為什么會引起咯血呢？護(hù)士***（層級**）:我來回答一下這個(gè)問題。肺癌咯血其原因?yàn)榉伟┙M織對肺部血管組織造成侵犯和破壞。從結(jié)構(gòu)上說，肺臟由來自體循環(huán)系統(tǒng)的支氣管動脈與肺循環(huán)系統(tǒng)的肺動脈雙重供血。肺動脈為其功能血管，主要負(fù)責(zé)肺的血氧交換，支氣管動脈為其營養(yǎng)血管，主要功能為營養(yǎng)支氣管和肺組織，包括肺動脈。腫瘤新生血管生成和血管浸潤，腫瘤破壞肺實(shí)質(zhì)，新生側(cè)支血管較脆弱容易破裂，腫瘤生長快，需血量多，支氣管肺動脈的吻合支舒張擴(kuò)張的吻合支壁薄而容易破裂，吻合支承受體循環(huán)的血流壓力高，都容易導(dǎo)致腫瘤出血。主查人***（層級**）:大咯血是很危險(xiǎn)的，那我們科有哪些常用的止血藥以及他們的副作用是什么呢，請回答一下。護(hù)士***（層級**）:我們科常用的止血藥有四種，一是蛇毒血凝酶注射液，它的不良反應(yīng)發(fā)生率低，偶見過敏反應(yīng)，所以應(yīng)用范圍最廣。二是酚磺乙胺注射液，毒性低，偶見惡心、頭痛、皮疹等。三是氨甲苯酸注射液，長期應(yīng)用未見血栓形成，偶有頭昏、眼部不適。四是垂體后葉素注射液，用藥后會出現(xiàn)血壓升高、心慌胸悶、心絞痛、惡心腹痛腹瀉、藥物過敏等，一般與硝酸甘油合用。主查人***（層級**）:請***來說一下肺癌的診斷方法和治療方法。護(hù)士***（層級**）:病人一般以無痰或少痰的刺激性干咳，或者體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就診，胸部X線、CT是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一，肺組織活檢、纖支鏡肺活檢可提高周圍型肺癌診斷率。肺癌的治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)決定。局限性病變，可耐受手術(shù)的I、口期病人，首選手術(shù)治療，皿期及拒絕或不能耐受手術(shù)的1>口病人均可考慮根治性放療。擴(kuò)散性病變可采取化療、放療、靶向治療、免疫治療、轉(zhuǎn)移灶治療等綜合治療方式。主查人***（層級**）:我科病人治療多以化療為主，了解醫(yī)生常用化療方案，可熟悉病人的治療階段，提前預(yù)估患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，為患者預(yù)先提供護(hù)理上的支持與幫助，以減少患者的不適。那有誰能說一下我們科室常用的化療方案呢？護(hù)士***（層級**）：我來說一下。小細(xì)胞肺癌一般采用依托泊苷D1~3+順鉑/卡鉑D1方案，肺腺癌一般是培美曲塞D1+順鉑/卡鉑D1方案，肺鱗癌采用吉西他濱D1、8+順鉑/卡鉑D1方案?；熐昂笥枰灾雇?、充分水化等對癥支持治療，同時(shí)觀察胃腸道反應(yīng)、血液毒性、肝腎功能及心功能變化，給予對癥支持治療。主查人***（層級**）:那化療藥物會出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)呢？護(hù)士***（層級**）:由于化療藥本身的特性，常發(fā)生消化道癥狀，主要表現(xiàn)為惡心、劇烈嘔吐，造成食欲下降,進(jìn)食減少進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。還會產(chǎn)生骨髓抑制，主要表現(xiàn)為粒細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少和血色素下降?；熕庍€有腎臟毒性，影響患者肝腎功能，導(dǎo)致肌酐、尿素氮升高。這個(gè)病人就出現(xiàn)在明顯的白細(xì)胞降低癥狀，我們也遵醫(yī)囑為患者給予了升白藥物對癥處理。主查人***（層級**）:骨髓抑制為化療藥物最常見而且嚴(yán)重的可逆不良反應(yīng)，患者入院后及化療前后都需進(jìn)行血常規(guī)檢查，我們也需要通過患者的血常規(guī)檢查，了解患者骨髓抑制的程度，與醫(yī)生做好溝通，及時(shí)調(diào)整化療藥物用量，那WHO骨髓抑制分級標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？***請你說一下。護(hù)士***（層級**）:分級血紅蛋白（g/L）白細(xì)胞(*10A9/L)粒細(xì)胞(*10A9/L)血小板(*10A9/L)0度2110三4.0三2.0三100I度95-<1103.0-<4.01.5-<2.075-<100II度80-<952.0-<3.01.0-<1.550-<75III度65-<801.0-<2.00.5-<1.025-<50IV度<651.0<0.5<1<25主查人***（層級**）:患者常因白、紅細(xì)胞減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，出現(xiàn)頭暈乏力，面色蒼白，易感染感冒等情況，那骨髓抑制的病人應(yīng)該給予怎樣的護(hù)理措施呢？請***說一下。護(hù)士***（層級**）:患者居住的病房每天進(jìn)行兩次空氣消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。應(yīng)注意觀察患者體溫是否發(fā)熱，注意有無皮膚破損，預(yù)防繼發(fā)性感染；注意保暖，做好個(gè)人防護(hù)，避免上呼道道感染；血小板減少可影響凝血功能，注意患者有無皮膚瘀斑、斑點(diǎn)，有無牙齦出血，大便顏色等；為病人做好病人跌倒預(yù)防的宣教，防止外傷；常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)白細(xì)胞小于2.5X10T/L時(shí)停止化療，運(yùn)用升白藥物，血小板低于6x10T/L時(shí)也應(yīng)停止化療，使用升血小板的藥物，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血小板并加強(qiáng)營養(yǎng)。主查人***（層級**）:因?yàn)榛熕幬锉旧砭哂懈邼舛雀邼B透壓和細(xì)胞毒性，會對局部靜脈造成極強(qiáng)的刺激和化學(xué)刺激，導(dǎo)致給藥靜脈及周圍軟組織出現(xiàn)紅腫、疼痛，血管硬化等表現(xiàn)，化療藥物外滲輕則可引起局部紅腫熱痛等刺激性癥狀，重則可造成局部組織壞死。靜脈治療途徑的合理選用，除了能順利完成治療外，也能保護(hù)血管，減少患者痛苦。那我們?yōu)椴∪诉M(jìn)行化療期間，怎樣保護(hù)患者靜脈血管呢？護(hù)士***（層級**）:首選外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）,其次選擇深靜脈置管（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等），這兩種途徑用藥安全，缺陷是費(fèi)用較高、維護(hù)要求高，故大部分我科多數(shù)患者仍然選擇外周靜脈留置針。護(hù)士在穿刺留置針時(shí)，注意選擇粗直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)活動位置，力求一針見血，避免同一部位多次穿刺造成血管機(jī)械性損傷。使用化療藥物前，向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，囑咐患者不要過度活動肢體，避免敷貼或?qū)Ч芤莆?靜脈滴注時(shí)，選擇精密避光輸液器，先輸注0.9%氯化鈉，確保針頭在靜脈內(nèi)且輸液通暢后，再接上配好的化療藥物。輸注化療藥物過程中，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，密切觀察患者病情變化及局部情況;使用輸液泵勻速滴入藥物，用藥開始的前15~30min,觀察患者靜脈穿刺局部有無紅、腫、熱、痛等藥物外滲跡象，鼓勵(lì)患者及時(shí)告知有無不適;輸液完畢，先用0.9%氯化鈉沖管，再進(jìn)行正壓封管，抬高該肢體，同時(shí)囑患者適當(dāng)活動肢體，以減少藥物停留局部時(shí)間。主査人***（層級**）:如果患者發(fā)生化療藥物外滲，我們該怎樣處理呢，***來說一下。護(hù)士***（層級**）：應(yīng)立即停止輸液，用原針頭接5mL注射器進(jìn)行抽吸，盡可能將針頭、血管內(nèi)及皮下滲出液吸出，以減少組織中外滲的化療藥物劑量，把損害降到最低。局部給予喜遼妥（多磺酸粘多糖乳膏）外敷，干燥后給予75%乙醇外敷10~15min，再用25%硫酸鎂冷敷，嚴(yán)格觀察并記錄患者皮膚情況。主查人***（層級**）:說得很好。肺癌患者多有癌因性疲乏、恐懼、焦慮、抑郁等心理狀況，癌癥治療帶來的軀體上的損傷、痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使患者表現(xiàn)出淡漠、睡眠障礙、不愛交流、對日常活動喪失興趣，且中國人性格內(nèi)斂，不善表達(dá)，導(dǎo)致心理痛苦比例遠(yuǎn)高于美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家。做為護(hù)士，我們要關(guān)愛病人，盡全力為患者減少痛苦，那我們究竟能為他們做些什么呢，可不可以說一下你在平常工作中是怎樣做的？護(hù)士***（層級**）:我首先會去主動了解患者病情及家庭狀況，強(qiáng)化同理心，從患者角度出發(fā)，去理解患者，關(guān)愛患者，誠懇耐心地與患者交流，建立良好和諧的護(hù)患關(guān)系。在交流過程中，耐心傾聽，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的意見和想法，仔細(xì)觀察患者語言、肢體活動、面部微表情等，來判斷患者心理活動，對實(shí)施保護(hù)性治療的患者，可運(yùn)用模糊語言、轉(zhuǎn)移話題等溝通技巧，給予患者安慰鼓勵(lì)消除懷疑、顧慮、焦慮等負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者及家屬積極參與治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃的制訂，鼓勵(lì)家屬、朋友多與患者交流溝通，建立起良好的社會支持系統(tǒng)，增強(qiáng)治療及生活的信心。主查人***（層級**）:大家都回答的很好，這位病人現(xiàn)在已經(jīng)結(jié)束階段性化療，明天準(zhǔn)備出院了，下面我們大家一起去床旁看一下病人，看看大爺還有沒有什么需要和訴求。主查人***（層級**）:大爺你現(xiàn)在感覺怎么樣？大爺：我還是覺得惡心，不太想吃飯，胃口不好，偶爾還吐，不太舒服。主查人***（層級**）:大爺，這是用藥后的不良反應(yīng)，你不要太焦慮，停藥幾天后就可以恢復(fù)。您只要按照我們的安排吃地塞米松或者昂丹司瓊等藥物，可以幫助減少這種不良反應(yīng)。在日常生活中，可以按照自己日常飲食習(xí)慣和口味制定飲食計(jì)劃，科學(xué)搭配營養(yǎng)，飲食宜清淡、易消化，以流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食為主，可以吃點(diǎn)爛面條、面棋、蔬菜粥等，少食多餐。保持大便通暢，防止用力大便引起并發(fā)癥。平常注意觀察自己的體重、體重指數(shù)和營養(yǎng)狀況，定時(shí)來醫(yī)院復(fù)查血紅蛋白和清蛋白查看這種營養(yǎng)指標(biāo)，如果有異常及時(shí)回來醫(yī)院就診。大爺：你看我打針之后，身上經(jīng)常有很多地方很癢，還發(fā)紅，是正常的嗎？護(hù)士***（層級**）:是正常的，您用的藥可引起手、足皮膚出現(xiàn)紅斑，也可引起臀部、臉部及胸部紅疹伴瘙癢,在平常生活中大爺您盡量使用溫水和中性的護(hù)膚產(chǎn)品洗臉，不要用香皂，避免刺激皮膚，不要抓撓皮膚，在日常生活中穿著柔軟的棉質(zhì)衣物，盡量保持舒適。主查人***（層級**）:大爺您還咯血嗎？大爺：好多了，就是使勁咳嗽的時(shí)候，有點(diǎn)痰里帶血。護(hù)士***（層級**）:大爺，您的咯血主要是由于氣管、支氣管或者是肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管破裂所導(dǎo)致的。您回家以后要按時(shí)服用云南白藥，如果發(fā)展咯血量增多，血液顏色由暗紅色變鮮紅色，證明有新發(fā)出血點(diǎn)，要及時(shí)回醫(yī)院就診。大爺：那我在家要是跟原來一樣，突然吐血特別多怎么辦??？主查人***（層級**）:大爺，我讓我們的護(hù)士教您一下大量咯血的急救措施吧。***你來給大爺說一下。護(hù)士***（層級**）：大爺您在家如果出現(xiàn)咯血量多的時(shí)候，首先要把頭偏向一側(cè)，防止血液阻塞氣道引起窒息。再一個(gè)就是您保持頭低足高四十五度俯臥位，讓家人輕拍背部，幫助將氣道內(nèi)血液排出，同時(shí)趕緊撥打120急救電話尋求幫助。主查人***（層級**）:大爺您快要出院回家了，我看您在治療過程中出現(xiàn)了白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板有點(diǎn)低，低了就容易引起感染、出血等癥狀，讓我們劉春霞護(hù)士再給你講一下回家該怎樣