膽道支架在膽道惡性梗阻的應(yīng)用-課件12

膽道支架在膽道惡性梗阻的應(yīng)用-課件12第一頁，共28頁。膽道正常解剖膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)肝外膽道；左右肝管匯合處以上為肝內(nèi)膽道；此水平以下為肝外膽道；肝內(nèi)膽管由毛細(xì)膽管開始，依次匯合成小葉間膽管、肝段和肝葉膽管及左右肝管，左右肝管可處于肝實質(zhì)外；第一頁第二頁，共28頁。膽道正常解剖肝外膽管包括左右肝管匯合處、肝總管、膽囊管、膽囊與膽總管。左肝管長約1.6cm，直徑0.5—0.6cm，右肝管長約0.8cm，直徑約0.5cm。肝總管長約2—4cm，膽囊長約8—12cm,寬約3—5cm，膽囊管長約3—4cm，直徑約0.3,頸部有螺旋襞，為結(jié)石易嵌頓部位。膽總管長約4—8cm，直徑0.6—0.8cm，依次為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內(nèi)段，末段與胰管匯合成肝胰壺腹，開口與十二指腸大乳頭。第二頁第三頁，共28頁。第三頁第四頁，共28頁。第四頁第五頁，共28頁。第五頁第六頁，共28頁。惡性梗阻性黃疸臨床概述梗阻性黃疸的發(fā)生是由于膽管（各級肝內(nèi)外膽管）因某種病因產(chǎn)生機械性阻塞，膽汁不能通過膽管排入十二指腸，而反流入血所致。黃疸的共同特點是：（1）鞏膜和皮膚發(fā)黃，早期呈金黃色，中期呈黃綠色，晚期呈綠褐色甚至近于黑色；（2）小便像濃茶樣；（3）大便灰白色或呈白陶土樣；（4）皮膚瘙癢；（5）肝功能檢查首先以直接膽紅素升高為主。

第六頁第七頁，共28頁。梗阻性黃疸的疾病分類根據(jù)引起黃疸病因：大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。根據(jù)梗阻的部位：分為肝門部高位梗阻和壺腹部梗阻低位。第七頁第八頁，共28頁。梗阻性黃疸的良性疾病以膽道結(jié)石為最常見，其次還有膽道炎癥性狹窄（如十二指腸乳頭狹窄，急慢性膽管炎等），膽道良性腫瘤（如膽總管囊腫等）。這些良性病變黃疸的出現(xiàn)，其突出的伴隨癥狀為上腹隱痛，發(fā)冷發(fā)熱，腹疼性質(zhì)一般為脹痛絞疼為主，有時絞疼為顯著癥狀，既往有反復(fù)發(fā)作的病史，一般都呈急性和亞急性的癥狀出現(xiàn)。第八頁第九頁，共28頁。梗阻性黃疸的惡性疾病惡性疾病包括各種發(fā)生于膽總管部位的原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌，常見的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。一般都呈慢性過程，為無痛性黃疸，不引起重視，往往就醫(yī)很晚，大都在1～2月左右，伴隨癥狀一般不典型，胰頭癌往往以右上腹痛為突出的癥狀，但疼痛較輕，一般都是以隱痛、鈍痛為主，而膽管癌則以腹脹、消化不良、食欲下降為主要癥狀，十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血癥狀為主。第九頁第十頁，共28頁。I型:膽總管上段梗阻(距離分叉<2cm),左右肝管互相交通;Ⅱ型:膽總管上段梗阻,左右肝管互不通:Ⅲ型:膽總管上段梗阻并向上延續(xù)至一側(cè)二級肝管;Ⅳ型:膽總管上段梗阻,同時累及雙側(cè)肝內(nèi)二級膽管；

Ⅴ型：膽總管下段梗阻及壺腹部梗阻低位梗阻性黃疸第十頁第十一頁，共28頁。惡性梗阻性黃疸一經(jīng)發(fā)現(xiàn),多為晚期,能行外科根治術(shù)者不足7%,姑息分流旁路術(shù)也僅適用于19%的病例,而且外科旁路分流手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)高。第十一頁第十二頁，共28頁。內(nèi)鏡下支架放置金屬支架植入術(shù)塑料支架引流術(shù)多支架聯(lián)合治療第十二頁第十三頁，共28頁。第十三頁第十四頁，共28頁。第十四頁第十五頁，共28頁。內(nèi)鏡下梗阻引流的主要問題是一段時間后的支架堵塞，此時需要更換支架。內(nèi)鏡下梗阻引流的成功率在70％－90％之間，該法在遠(yuǎn)端梗阻的成功率高于涉及膽管分叉的近端梗阻的成功率。治療性ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率為5％－10％。第十五頁第十六頁，共28頁。傳統(tǒng)的10Fr塑料支架的中位開放時間為3－6個月。支架堵塞的發(fā)生率為20％－50％。支架堵塞的初期是蛋白和細(xì)菌黏附于支架的內(nèi)表面并逐漸形成生物膜。第十六頁第十七頁，共28頁。在大多數(shù)遠(yuǎn)端和中段膽總管狹窄患者，常不需要提前擴張就可插入直徑為10Fr的內(nèi)支架。但是在近端狹窄的患者，狹窄部位可能需要事先擴張才可置入支架。第十七頁第十八頁，共28頁。第十八頁第十九頁，共28頁。30Fr的大口徑自膨式金屬支架雖比塑料支架有更長的開放時間，但也不能無限期保持開放。因為設(shè)計原因，自膨式金屬支架可供細(xì)菌黏附的表面明顯減少。其堵塞的機制不同于塑料支架，而是因為腫瘤生長透過支架網(wǎng)眼或腫瘤越過支架末端繼續(xù)生長和內(nèi)膜過度增生所致。多項研究表明自膨式金屬支架的中位支架開放時間約為6－9個月。

第十九頁第二十頁，共28頁。第二十頁第二十一頁，共28頁。術(shù)前向病人說明手術(shù)的目的、意義及術(shù)中注意事項，爭取病人密切配合皮膚護理術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗。術(shù)前禁食6小時術(shù)前半小時肌注哌替啶100mg術(shù)前用物準(zhǔn)備：造影劑、2%利多卡因、生理鹽水術(shù)前護理第二十一頁第二十二頁，共28頁。術(shù)后常規(guī)護理術(shù)后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察有無腹痛及上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補充電解質(zhì)3-5日，必要時給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況、觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀第二十二頁第二十三頁，共28頁。一、膽道出血主要與支架擴張狹窄部有關(guān)，有少量血性膽汁則較常見，一般不需特殊治療，此種出血可自行停止。支架釋放時其后部位仍位于肝實質(zhì)內(nèi)或引流管的側(cè)孔沒有完全送入膽管會造成膽管出血，操作中如果出血較多，最好在支架放好后同時放置外引流管，以免血凝塊堵塞支架。第二十三頁第二十四頁，共28頁。二、膽道感染肝管阻塞后膽汁淤積成為細(xì)菌的培養(yǎng)基,膽道內(nèi)壓過高,感染的膽汁入血,形成膿毒血癥和遲發(fā)的逆行膽道感染.在造影前應(yīng)盡量放出較多的膽汁,再注入等量或少量的造影劑.內(nèi)引流管有可能使腸道的細(xì)菌逆行進入膽道.因此,術(shù)前、術(shù)后使用大劑量有效抗生素、嚴(yán)格無菌操作技術(shù)和盡可能保持引流道通暢均有助于減少此并發(fā)癥的發(fā)生。第二十四頁第二十五頁，共28頁。三、支架內(nèi)再狹窄由于腫瘤生長迅速或膽管內(nèi)皮組織過度增生,部分與膽栓、碎屑沉積有關(guān)。少數(shù)患者在支架置入后可能發(fā)生支架內(nèi)或兩端早期再狹窄。一般可通過內(nèi)支架重新置入。支架置入術(shù)后膽管支架內(nèi)放射治療在一定程度上可延緩其再狹窄的發(fā)生。第二十五頁第二十六頁，共28頁。經(jīng)十二指腸鏡放置膽道支架引流術(shù)的成功，除了需要有素質(zhì)技術(shù)的醫(yī)生，還需要精心的護理，其中包括術(shù)