抗凝療法講座-PPT幻燈片

凝血過程內(nèi)源性凝血途徑指從凝血因子Ⅻ被激活，到凝血因子Ⅹ激活的過程。外源性凝血途徑指從組織因子暴露于血液到因子Ⅹ被激活的過程。共同凝血途徑指凝血活酶生成至纖維蛋白形成的過程，是內(nèi)源性、外源性凝血的共同過程。臨床常用凝血指標(biāo)凝血酶原時(shí)間（PT)指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織凝血活酶（組織因子和脂質(zhì)）和鈣離子，活化凝血酶原變成凝血酶，進(jìn)而分解纖維蛋白原成纖維蛋白，導(dǎo)致血漿凝固需要的時(shí)間。正常值11至15秒。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）是病人的PT與正常對照PT時(shí)間之比的ISI次方。正常值0.8至1.2.臨床常用凝血指標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT)在37.0℃時(shí)，以白陶土激活因子Ⅺ和Ⅻ，以腦磷脂代替血小板因子3，在鈣離子參與下，乏血小板血漿凝固所需的時(shí)間。正常值：32至43秒。體內(nèi)血小板功能狀態(tài)評估首先檢測全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間對血小板功能狀態(tài)進(jìn)行初步評估。血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長，提示患者止血功能異常，易于出血。血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短，提示血小板易于粘附、聚集和釋放反應(yīng)，易于發(fā)生血小板血栓。抗凝方案的合理選擇

（一）對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物?？鼓桨傅暮侠磉x擇

（二）對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。抗凝方案的合理選擇（三）對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療?？鼓桨傅暮侠磉x擇（四）對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正常或升高、血小板功能正常或亢進(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。（五）對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療?？鼓桨傅暮侠磉x擇（六）合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時(shí)不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑?？鼓桨福ㄒ唬┢胀ǜ嗡?、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30~60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量?？鼓桨?、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實(shí)施前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整?？鼓桨?、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。抗凝方案（二）低分子肝素一般給予60～80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)節(jié)量?？鼓桨福ㄈo抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。血透治療中應(yīng)注意的抗凝問題定期評估，一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，需定期1至3個月評估。無論肝素及低分子肝素，都需要體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在，才能發(fā)揮抗凝作用。各種原因引起的抗凝血酶Ⅲ缺乏或活性減低，均會影響到肝素和低分子肝素的抗凝活性。臨床合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用肝素及低分子肝素抗凝效果差時(shí)，不要一味增加劑量，而應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血酶Ⅲ活性。血透治療中應(yīng)注意的抗凝問題靜脈注射低分子肝素，它的藥物作用高峰時(shí)間為20~30分鐘，因此應(yīng)血液凈化治療前20~30分鐘靜脈注射，已達(dá)達(dá)到在血液進(jìn)入透析管路和濾器時(shí)充分阻斷凝血反應(yīng)的效果。使用魚精蛋白拮抗肝素和低分子肝素時(shí)注意；因血液凈化過程中，濾器膜的吸附和濾過作用可清除部分肝素，而長時(shí)間血液凈化治療時(shí)部分肝素會被體內(nèi)代謝。故臨床上按照血液凈化治療最后1小時(shí)內(nèi)肝素的使用劑量1：1計(jì)算。血透治療中應(yīng)注意的抗凝問題低分子肝素與魚精蛋白的劑量比值為：2~4：1.以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，建議以APTT進(jìn)行監(jiān)測。

對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。血透治療中應(yīng)注意的抗凝問題血液灌流如何避免體外循環(huán)凝血血液灌流時(shí)無論是樹脂還是活性炭，對許多藥物都有較強(qiáng)吸附性，對治療中的抗凝劑也有較強(qiáng)吸附性。所以在灌流中，肝素等抗凝劑應(yīng)用不當(dāng)，當(dāng)血流速度過慢或血管通路不暢時(shí)極易出現(xiàn)體外循環(huán)凝血。預(yù)防措施合理應(yīng)用抗凝劑，肝素鈉用量可達(dá)到1.0~1.5mg/kg。血液灌流如何避免體外循環(huán)凝血治療中血流速度不宜低于1