檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部課件

檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部腹部檢查（三、四節(jié)）

中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內(nèi)科

王哲

第三節(jié)觸診檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部腹部檢1檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部課件2檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部課件3檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部課件4檢體斷學(xué)診斷學(xué)腹部課件5

步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約2CM)，對(duì)大量腹水病人可采用浮沉觸診。

內(nèi)容：檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張度)、壓痛、搏動(dòng)、包塊和臟器腫大等。步驟：內(nèi)容：6

正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。少數(shù)人出現(xiàn)腹肌自主性痙攣--肌衛(wèi)增強(qiáng)

正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。7

緊張度減低或消失：見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。

異常：

彌漫性腹肌緊張度增加：

腹腔壓力增加：腸脹氣、大量腹水揉面感—結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎

板狀腹—胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎局限性腹肌張力增加：局部臟器炎癥累及壁層腹膜。緊張度減低或消失：異常：彌漫性腹肌緊張度增加：8麥?zhǔn)宵c(diǎn)—急性闌尾炎右肩胛部、右肋弓下—急性闌尾炎左腰部—急性胰腺炎恥骨聯(lián)合上—急性膀胱炎

正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。

壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)—急性闌尾炎正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入9

反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。提示炎癥已波及到腹膜壁層。當(dāng)突然松手時(shí)腹膜被牽拉而引起疼痛。腹部觸診腹肌張力增加+壓痛+反跳痛=腹膜刺激征。反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反10腹部觸診—肝臟觸診觸診目的：了解肝臟下緣、邊緣、質(zhì)地、表面情況、觸痛、搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征。觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法腹部觸診—肝臟觸診觸診目的：了解肝臟下緣、邊緣、質(zhì)地、表面情11

醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手四指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行放在右上腹部。隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。測(cè)量在右鎖骨中線及前正中線上與肋下緣之間的長度。

病人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。肝臟觸診--單手法醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手四指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大12肝臟觸診注意事項(xiàng)①觸診時(shí)手掌應(yīng)緊貼腹壁，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下起伏。吸氣時(shí)，手指上抬的速度應(yīng)落后于腹壁的抬起；呼氣時(shí)，手指應(yīng)在腹壁下陷前按壓。②檢查腹肌發(fā)達(dá)者，右手應(yīng)置于腹直肌外緣向上觸診，避免將腹直肌腱誤認(rèn)為肝下緣。③如遇右腹飽滿者，應(yīng)考慮肝大因素，觸診時(shí)，右手應(yīng)置于右鎖骨中線在腹部垂直線平臍水平或自右髂前上棘位置，開始觸診。④如遇腹水患者，可采用浮沉觸診法，待排開腹水后，手指有物體浮起的感覺。⑤腹腔內(nèi)容物的鑒別：腹直肌腱左右兩側(cè)對(duì)稱，不超過腹直肌外緣，不隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)；右腎下極位置較深，邊緣圓鈍，不向兩側(cè)延展；橫結(jié)腸為橫向索條狀物，可用滑動(dòng)觸診法鑒別。肝臟觸診注意事項(xiàng)①觸診時(shí)手掌應(yīng)緊貼腹壁，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下起伏13肝臟觸診--雙手法檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。

肝臟觸診--雙手法檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢14肝臟觸診--鉤指觸診法鉤指觸診法：站在患者右肩處，右手指呈鉤狀，鉤觸肋下。適用于小兒、極瘦者。肝臟觸診--鉤指觸診法鉤指觸診法：站在患者右肩處，右手指呈鉤15

16肝臟觸診內(nèi)容肝臟大小：正常：正常人右肋下緣觸不到肝臟，少數(shù)人于深吸氣時(shí)可觸，但應(yīng)不超過1cm，正中線劍突下應(yīng)不超過3cm，少數(shù)瘦高的人不超過5cm。肝臟觸診內(nèi)容肝臟大?。?7

肝臟大小：異常：肝下移-—右側(cè)肺氣腫、胸腔積液等彌漫性肝腫大—肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；局限性肝腫大—肝膿腫、囊腫(包括肝包囊蟲病)及腫瘤等。肝縮小—急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。

肝臟大小：18.質(zhì)地

：三級(jí)—質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟．急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而淺表者可能觸到波動(dòng)感。

表面形態(tài)及邊緣：肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化表面有小結(jié)節(jié)，邊緣不整齊且較薄；肝癌、多囊肝表面呈粗大不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨大型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。壓痛：急性肝炎、肝淤血時(shí)，常有輕度彌漫性壓痛；較表淺的肝膿腫有劇烈而局限性壓痛。.質(zhì)地

：三級(jí)—質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟．急性肝炎19.搏動(dòng)：①擴(kuò)張性搏動(dòng)：見于三尖瓣關(guān)閉不全，因收縮期右心室血液返流到右心房，右心室搏動(dòng)通過右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)到肝臟，使其呈擴(kuò)張性搏動(dòng)。②傳導(dǎo)性搏動(dòng)：如右手被推向前，左手無感覺，為傳導(dǎo)性搏動(dòng)，見于腫大的肝臟壓在腹主動(dòng)脈上(向前搏動(dòng))和右心室增大(向下搏動(dòng))。肝頸靜脈回流：當(dāng)右心衰引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。為早期右心功能不全、心包積液的重要體征肝震顫：疑有肝包蟲囊腫時(shí)，具有特殊診斷意義肝區(qū)摩擦音：肝周圍炎時(shí)，肝表面和鄰近腹膜可因有纖維素性滲出物而粗糙，相互摩擦可用手觸之。.搏動(dòng)：①擴(kuò)張性搏動(dòng)：見于三尖瓣關(guān)閉不全，因收縮期右心室血液20

方法：

平臥位:醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左胸下部第9-11肋處，試將脾從后向前托起。

右手平放于臍部，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動(dòng)，并呼吸配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。

右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。方法：21脾臟觸診示意圖脾臟觸診示意圖22脾臟腫大測(cè)量法Ⅱ線（甲丙線）左鎖骨中線與左肋緣

交點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離Ⅰ線(甲乙線)左鎖骨中線與左肋緣

交點(diǎn)至脾臟下緣間的距離Ⅲ線（丁戊線）脾右緣至

中線間最短距離三線法：適用于脾臟比較小，需要精確測(cè)量大小時(shí)。脾臟腫大測(cè)量法Ⅱ線（甲丙線）左鎖骨中線與左肋緣

交點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾23三度法：輕度腫大--深吸氣時(shí)脾在肋下，<2cm；中度腫大-->2cm,在臍水平線上；高度腫大--超過臍水平線則為（巨脾）脾臟腫大測(cè)量法三度法：脾臟腫大測(cè)量法24正常人的脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降可觸及脾臟。

輕度脾臟腫大見于:

慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟正常人的脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌25

中度脾臟腫大見于:肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬

高度脾腫大見于：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等。中度脾臟腫大見于:高度脾腫大見于：26在左肋緣下須與脾臟鑒別的腫塊增大的左腎腫大的肝左葉結(jié)腸脾曲腫物胰尾部囊腫在左肋緣下須與脾臟鑒別的腫塊增大的左腎27腫大膽囊呈梨形或卵圓形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動(dòng),質(zhì)地視病變性質(zhì)而定：可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及

腫大膽囊呈梨形或卵圓形、張力較高可用28膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺腹周圍癌。如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見于急性膽囊炎。膽囊腫大，有實(shí)性感、可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。膽囊腫大的性質(zhì)膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺如膽囊腫大，有囊性29膽囊觸痛檢查示意圖醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部

將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))膽囊觸痛檢查示意圖醫(yī)生以左手掌放30Murphy征

用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎Murphy征用力按壓腹壁，31醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，

右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，32

腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

正常腎臟：一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易被觸到。腎腫大見于：正常腎臟：33中輸尿管點(diǎn)肋腰點(diǎn)(1).腹面(2).背面季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖中輸尿肋腰點(diǎn)(1).腹面(2).背面季肋點(diǎn)上輸尿肋脊點(diǎn)腎臟34腎臟觸診內(nèi)容泌尿系統(tǒng)觸痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)—第十肋前端，與腹直肌外緣交界。上輸尿管點(diǎn)—腹直肌外緣平臍。中輸尿管點(diǎn)—腹直肌外緣平髂前上棘。腎臟觸診內(nèi)容泌尿系統(tǒng)觸痛點(diǎn)：35腎臟觸診內(nèi)容腎臟壓痛點(diǎn)：肋脊點(diǎn)—背部第十二肋與脊柱交角的頂點(diǎn)。肋腰點(diǎn)—第十二肋骨與腰肌外緣的交角頂點(diǎn)。腎臟觸診內(nèi)容腎臟壓痛點(diǎn)：36腎臟觸診觸診異常的臨床意義：腎臟壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)—提示腎臟疾病。肋脊點(diǎn)，肋腰點(diǎn)—炎癥性疾?。I盂腎炎、腎膿腫等）的壓痛點(diǎn)。輸尿管點(diǎn)—輸尿管結(jié)石、炎癥壓痛點(diǎn)。腎臟觸診觸診異常的臨床意義：37膀胱觸診（單手滑行法）膀胱充盈脹大時(shí)，才能在恥骨聯(lián)合上區(qū)可觸到。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師位于病人左側(cè)以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)，以便鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。脹大的膀胱多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，藉此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。膀胱脹大最多見于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人、腰椎或骶椎麻痹、手術(shù)后局部疼痛病人。

膀胱觸診（單手滑行法）膀胱充盈脹大時(shí)，才能在恥骨聯(lián)合上區(qū)可觸38胰腺觸診

位置：腹膜后，橫跨1、2腰椎。正常胰腺不能觸及。胰頭及胰頸約于中線偏右，胰體尾在中線左側(cè)。當(dāng)胰腺有病變時(shí)，則可在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時(shí)有左腰部皮下淤血而發(fā)藍(lán)，則提示出血性胰腺炎；如觸到質(zhì)硬而無移動(dòng)性腫物時(shí)，又為橫行索條狀，應(yīng)考慮慢性胰腺炎；如有堅(jiān)硬塊狀、表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。胰頭癌時(shí)，可出現(xiàn)Courvoisier征。在上腹部肝緣下或左季肋部觸到囊性腫物，如果位置固定、表面光滑，無壓痛，應(yīng)考慮假性囊腫。

胰腺觸診

位置：腹膜后，橫跨1、2腰椎。正常胰腺不能觸及。胰39

多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的:位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系。腹部腫塊多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腹部腫塊40正常腹部腫塊正常腹部可觸到的腫塊：腹直肌腱及腱劃。腰椎椎體及骶骨岬。乙狀結(jié)腸糞塊。橫結(jié)腸。盲腸。右腎下極。腹主動(dòng)脈。正常腹部腫塊正常腹部可觸到的腫塊：41異常腫塊(1)部位：·一般情況下，腹部某區(qū)的包塊多來源于該區(qū)臟器的病變(2)大?。簯?yīng)準(zhǔn)確量其縱徑、橫徑及粗略估計(jì)前后徑以cm表示，以便進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(3)形態(tài)：應(yīng)注意腫塊的形態(tài)、輪廓是否清楚，表面是否光滑，邊緣是否規(guī)則，有無切跡。腫大的脾臟有明顯的切跡。右上腹捫及一個(gè)邊緣光滑的卵圓形腫塊，應(yīng)考慮腫大的膽囊。

(4)質(zhì)地:實(shí)質(zhì)性—柔軟、中等硬或堅(jiān)硬;見于腫瘤囊性—質(zhì)地柔軟，見于囊腫，膿腫異常腫塊(1)部位：·一般情況下，腹部某區(qū)的包塊多來源于該42異常腫塊(5)壓痛：炎性腫塊壓痛明顯。腫瘤反而壓痛輕微(6)搏動(dòng)：在腹部觸及搏動(dòng)性腫塊，應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈瘤的可能。而腹主動(dòng)脈附近的腫塊，可因傳導(dǎo)而觸及搏動(dòng)感(7)活動(dòng)度：隨呼吸而上、下移動(dòng)的腫塊，多系肝、脾、膽囊、胃、腎及其腫物。如果腫塊能用手推動(dòng)者，可能為胃、腸或腸系膜。移動(dòng)范圍大的腫塊，應(yīng)考慮帶蒂的腫塊、游走腎、游走脾。腹腔后的腫瘤及局部炎癥性腫塊，一般移動(dòng)性不大。

異常腫塊(5)壓痛：炎性腫塊壓痛明顯。腫瘤反而壓痛輕微43方法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對(duì)側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過液體傳至對(duì)側(cè)被手感之震動(dòng)，此法用于檢查大量腹水（3000-4000ml)患者。液波震顫(波動(dòng)感):

腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，用手指扣擊腹部可有液波震顫方法：液波震顫(波動(dòng)感):44

液波震顫液波45振水音在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。正常人餐后或者飲大量液體可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小時(shí)以上仍出現(xiàn)振水音，提示幽門梗阻或者胃擴(kuò)張。振水音在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。正常人餐后或46第四節(jié)叩診

第四節(jié)叩診47

叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為

濁音外，其余均為鼓音。

腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、

叩痛、充氣情況、積液、包塊等。

叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增腹部叩診：可了48

明顯的濁音或?qū)嵰魹椋焊骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水等。

明顯的鼓音為：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。叩診的臨床意義明顯的濁音或?qū)嵰魹椋好黠@的鼓音為：叩診的臨床意義49

上界叩診方法：右鎖骨中線右腋中線右肩胛下角線。由上向下叩診。

上界叩診方法：50肝臟及膽囊叩診

肝臟濁音界：肝相對(duì)濁音界—即肝上界。清音濁音時(shí)。肺與肝組織重疊區(qū)域。肝絕對(duì)濁音界—即肺下界。濁音實(shí)音時(shí)。一般較相對(duì)濁音界下移1~2肋間。肝臟及膽囊叩診

肝臟濁音界：51肝臟及膽囊叩診

肝臟下濁音界肝下界—由下向上叩診，鼓音濁音時(shí)。一般叩出的肝下界比觸診得出的下緣高1~2cm肝臟及膽囊叩診

肝臟下濁音界52肝臟及膽囊叩診

肝臟及膽囊叩診

53肝臟及膽囊叩診肝濁音界異常：肝濁音界下移—肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸、右膈肌麻痹肝濁音界上移—右肺不張、肺纖維化肝濁音界消失—胃腸穿孔、人工氣腹、間位結(jié)腸。肝濁音界縮小—急性肝壞死、爆發(fā)性肝炎、胃腸脹氣、肝硬化。肝濁音界擴(kuò)大—肝炎、肝癌、膿腫、肝淤血、膈下膿腫肝臟及膽囊叩診肝濁音界異常：54

肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同叩擊痛肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)55胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上；上界—橫隔、肺下緣下界—肋弓左界—脾臟右界—肝左緣此區(qū)明顯縮小或消失——中、重度脾腫大，左側(cè)胸腔積液，心包積液，肝左葉腫大，急性胃擴(kuò)張，溺水。胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上；上界—橫隔、肺下緣下界—56脾臟叩診輕叩法。受檢者仰臥或右側(cè)臥位，沿左腋中線上進(jìn)行叩診。正常脾臟濁音區(qū)：左腋中線第9~11肋間，上下約4~7cm，前緣不超過腋前線異常：濁音區(qū)擴(kuò)大—脾腫大濁音區(qū)縮小—左氣胸、胃擴(kuò)張、腸脹氣脾臟叩診輕叩法。受檢者仰臥或右側(cè)臥位，沿左腋中線上進(jìn)行叩診。57移動(dòng)性濁音讓患者仰臥，