糖尿病周圍神經(jīng)病的中西醫(yī)診療課件

作者：八音魔琴糖尿病周圍神經(jīng)病的中西醫(yī)診療廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院陳朝俊教授1.-2019/11/12作者：八音魔琴糖尿病周圍神經(jīng)病廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷壹糖尿病周圍神經(jīng)病的西醫(yī)防治貳糖尿病周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診療叁問(wèn)題與展望肆目錄2.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷壹糖尿病周圍神經(jīng)病的西醫(yī)防治貳糖尿病周糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷◎病史◎臨床表現(xiàn)◎查體◎輔助檢查壹3.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷◎病史◎臨床表現(xiàn)壹3.-

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。定義糖尿病周圍神經(jīng)病定義4.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病變(DiabeticPeripheral

DNP分型遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（狹義的糖尿病周圍神經(jīng)?。┦翘悄虿≈車窠?jīng)病變最常見(jiàn)類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。糖尿病周圍神經(jīng)病分型5.-2019/11/12DNP分型遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（狹義的糖尿病周圍神經(jīng)病病因和發(fā)病機(jī)制代謝紊亂導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）缺乏等代謝紊亂自身免疫因素維生素缺乏遺傳和環(huán)境因素DNP的病因和發(fā)病機(jī)制注：DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明6.-2019/11/12病因和發(fā)病機(jī)制代謝紊亂導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生病因和發(fā)病機(jī)制代謝紊亂自身免疫因素維生素缺乏遺傳和環(huán)境因素DNP的病理改變有髓鞘神經(jīng)纖維

節(jié)段性脫髓鞘無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維軸突變性常見(jiàn)的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性7.-2019/11/12病因和發(fā)病機(jī)制代謝紊亂自身免疫因素維生素缺乏遺傳和環(huán)境因素D病史臨床表現(xiàn)查體輔

助檢查診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)8.-2019/11/12病史臨床查體輔助診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)8.-2019/病史1243糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史病史56既往病史服藥史9.-2019/11/12病史1243糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史臨床表現(xiàn)與體征1.遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。2.局灶性單神經(jīng)病變

病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開(kāi)始，對(duì)稱發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。臨床表現(xiàn)與體征10.-2019/11/12臨床表現(xiàn)與體征1.遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變主要累及正中神經(jīng)、尺神臨床表現(xiàn)與體征3.非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。4.多發(fā)神經(jīng)根病變起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，

大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。臨床表現(xiàn)與體征11.-2019/11/12臨床表現(xiàn)與體征3.非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變腰段多發(fā)神經(jīng)根臨床表現(xiàn)與體征5.自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。臨床表現(xiàn)與體征12.-2019/11/12臨床表現(xiàn)與體征5.自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查痛覺(jué)：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)

溫度覺(jué)：根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性。

壓力覺(jué)：常用Semmes-Weinstein單絲進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開(kāi)胼胝及潰瘍的部位)，將單

絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺(jué)到單絲的

刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失，3次中2

次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在。13.-2019/11/12神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查13.-2019/11/12神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查振動(dòng)覺(jué)：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背

面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失，3次中2次以

上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺(jué)的功能情況。14.-2019/11/12神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查14.-2019/11/12輔助檢查輔助檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。結(jié)論:在臨床癥狀出現(xiàn)前，神經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)F波異常，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）減慢，動(dòng)作電位波幅下降，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)。15.-2019/11/12輔助檢查輔助檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)輔助檢查輔助檢查神經(jīng)電生理檢查能夠確認(rèn)周圍神經(jīng)病變，并輔助判斷其類型及嚴(yán)重程度，對(duì)于無(wú)癥狀的糖尿病患者，電生理檢查有助于發(fā)現(xiàn)其亞臨床周圍神經(jīng)病。注：當(dāng)病史和體檢已經(jīng)能夠明確周圍神經(jīng)病變及其類型時(shí)，神經(jīng)電生理檢查并非必需。神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定在DPN的診斷中具有重要作用。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定應(yīng)至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：主要表現(xiàn)為感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低，下肢遠(yuǎn)端更為明顯，傳導(dǎo)速度相對(duì)正常，符合長(zhǎng)度依賴性軸索性周圍神經(jīng)病的特點(diǎn)。當(dāng)存在嵌壓性周圍神經(jīng)病時(shí)，跨嵌壓部位的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可有減慢。在以自主神經(jīng)表現(xiàn)為主者，感覺(jué)傳導(dǎo)可以正常。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床病變。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)測(cè)定：遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度早期通常正常，一般無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散；后期可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅降低，傳導(dǎo)速度輕度減慢。在單神經(jīng)病或腰骶叢病變時(shí)，受累神經(jīng)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅可以明顯降低，傳導(dǎo)速度也可有輕微減慢。在合并嵌壓性周圍神經(jīng)病者，跨嵌壓部位傳導(dǎo)速度可明顯減慢。16.-2019/11/12輔助檢查輔助檢查神經(jīng)電生理檢查能夠確認(rèn)周圍神經(jīng)病變，并輔助輔助檢查輔助檢查針極肌電圖檢查：針極肌電圖檢查可見(jiàn)異常自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅增高，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位募集減少；針極肌電圖能夠證實(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害，發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，并協(xié)助不同神經(jīng)病變分布類型的定位。在以自主神經(jīng)或感覺(jué)神經(jīng)受累為主的周圍神經(jīng)病變，針電極檢測(cè)的陽(yáng)性率較低。F波和H反射：可有潛伏期延長(zhǎng)，已下肢神經(jīng)為著；皮膚交感反應(yīng)測(cè)定：有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常，常表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低或引不出波形。定量感覺(jué)測(cè)定：可以定量評(píng)估深感覺(jué)和痛溫覺(jué)得異常，常用于DPN的臨床研究；對(duì)于痛覺(jué)纖維的評(píng)估，有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷，對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病的診斷有輔助作用。其他：心率變異度測(cè)定可反映副交感神經(jīng)的功能，是診斷小纖維受累為主周圍神經(jīng)病變的主要方法之一。痛覺(jué)誘發(fā)電位也可以評(píng)估痛覺(jué)通路的異常，目前主要用于臨床研究。17.-2019/11/12輔助檢查輔助檢查針極肌電圖檢查：17.-2019/11/輔助檢查輔助檢查

QST定量感覺(jué)檢查QST檢查儀器具有多種感覺(jué)測(cè)量模式，其中輕觸覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺(jué)可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能VPT振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT>25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用18.-2019/11/12輔助檢查輔助檢查形態(tài)學(xué)檢查18.-2診斷標(biāo)準(zhǔn)DNP診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）19.-2019/11/12診斷標(biāo)準(zhǔn)DNP診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的糖尿病病史；19.-2019/1糖尿病周圍神經(jīng)病的西醫(yī)防治貳20.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病的西醫(yī)防治貳20.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病的預(yù)防控制血糖糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)加強(qiáng)足部護(hù)理控制血壓DNP的預(yù)防21.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病的預(yù)防控制血糖糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情西醫(yī)治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)主要是止痛治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等對(duì)因治療對(duì)癥治療DNP的西醫(yī)治療22.-2019/11/12西醫(yī)治療血糖控制主要是止痛對(duì)因治療對(duì)癥治療DNP對(duì)因治療對(duì)因治療控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過(guò)降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25%，感覺(jué)神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)降低40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如軸突變性的修復(fù)最長(zhǎng)需要18個(gè)月通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)常用藥如甲鈷胺抗氧化應(yīng)激通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。改善代謝紊亂通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。23.-2019/11/12對(duì)因治療對(duì)因治療控制血糖神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝對(duì)癥治療對(duì)癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對(duì)比較局限的情況硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放局部應(yīng)用5％的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀24.-2019/11/12對(duì)癥治療對(duì)癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對(duì)癥處理的第一階糖尿病周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診療叁25.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診療叁25.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診療中醫(yī)對(duì)DPN病名的認(rèn)識(shí)中醫(yī)對(duì)DPN病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)治療DPNDNP的中醫(yī)診療26.-2019/11/12糖尿病周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診療中醫(yī)對(duì)DPN病名的認(rèn)識(shí)中醫(yī)對(duì)DPN中醫(yī)對(duì)其病名的認(rèn)識(shí)古代醫(yī)籍中沒(méi)有糖尿病周圍神經(jīng)病變這一病名，但對(duì)其臨床表現(xiàn)早有論述。宋代《衛(wèi)生家寶》載腎消“腰腳細(xì)瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣”；金代李杲《蘭室秘藏》記載消渴病人時(shí)有“上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫痛，四肢痿弱，前陰如冰”《丹溪心法》有言“消渴，腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)煩痛”《王旭高醫(yī)案》云：“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢涼如冰?！碧悄虿≈車窠?jīng)病變統(tǒng)稱為“消渴病“痹痿病”既表明了合并癥的癥狀，還揭示了本病發(fā)展的規(guī)律即由消渴病到消渴病痹證，再到消渴病痹痿病。中醫(yī)對(duì)DPN病名的認(rèn)識(shí)27.-2019/11/12中醫(yī)對(duì)其病名的認(rèn)識(shí)古代醫(yī)籍中沒(méi)有糖尿病周圍神經(jīng)病變這一病名，病因病機(jī)論述古代醫(yī)家對(duì)DPN病因病機(jī)的論述稟賦不足飲食不節(jié)基本病因勞欲太過(guò)情志失調(diào)

本虛：《內(nèi)經(jīng)》載：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用”

（肺脾腎）基本病機(jī)

《素問(wèn).奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而肥也……轉(zhuǎn)為消渴”本虛標(biāo)實(shí)

標(biāo)實(shí)：

（痰濁、血瘀）《素問(wèn).通評(píng)虛實(shí)論》》曰：“凡病消癉，偏枯、痰、厥、氣逆、發(fā)滿，肥貴人

人，則膏粱之疾也”葉天士提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”，認(rèn)為邪氣襲人后，其傳變途徑“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”，又說(shuō)“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，指出了多種內(nèi)傷雜病隨著病病程的進(jìn)展，病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血、由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變的慢性病理過(guò)程。

28.-2019/11/12病因病機(jī)論述古代醫(yī)家對(duì)DPN病因病機(jī)的論述病因病機(jī)論述唐芙蓉認(rèn)為久病消渴則正氣虧虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血脈循行，漸致瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)經(jīng)氣不通則出現(xiàn)麻木、疼痛等異常感覺(jué)；曾江正認(rèn)為：氣陰兩虛，氣虛血瘀貫穿糖尿病始終，糖尿病后期氣陰兩虛并血瘀是DPN的基本病機(jī)；繆衛(wèi)華認(rèn)為糖尿病多以氣虛血瘀為本，陰虛燥熱為標(biāo)，氣虛血瘀是DPN的病理基礎(chǔ)；任愛(ài)華認(rèn)為：腎陽(yáng)不足，陽(yáng)不達(dá)于四肢，則四肢不溫；陰不化氣，四肢失于溫養(yǎng)，則麻木疼痛；元陽(yáng)虧損，溫煦不足，肌肉筋脈失于溫養(yǎng)為本病的關(guān)鍵；王志學(xué)認(rèn)為，血脈痹阻，脾虛濕盛，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)是糖尿病的多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DPN病因病機(jī)的論述29.-2019/11/12病因病機(jī)論述唐芙蓉認(rèn)為久病消渴則正氣虧虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血脈循病因病機(jī)論述張?zhí)m等認(rèn)為，DPN在發(fā)病機(jī)理上既存在瘀血，同時(shí)也存在絡(luò)損，其微血管病變及微循環(huán)障礙與神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少，Na+-K+-ATP酶的活性下降有關(guān)，并提出瘀血絡(luò)損是DPN發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵；冷錦紅等通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)活血祛痰通絡(luò)中藥降低了DPN大鼠坐骨神經(jīng)中核轉(zhuǎn)錄因子NF-kB的表達(dá)，通過(guò)抑制NF-kB活性可能阻止由其街道的聯(lián)級(jí)放大效應(yīng)，進(jìn)而阻止和延緩DPN的發(fā)生和發(fā)展。王佳等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法能顯著提高DPN大鼠的血清NGF(神經(jīng)生長(zhǎng)因子)水平?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DPN病因病機(jī)的論述30.-2019/11/12病因病機(jī)論述張?zhí)m等認(rèn)為，DPN在發(fā)病機(jī)理上既存在瘀血，同時(shí)也中醫(yī)癥候分型DPN的中醫(yī)癥候分型氣虛血瘀證肢體無(wú)力麻木如有蟻行，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，神疲倦怠，氣短懶言，動(dòng)則汗出，腹瀉或便秘，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。陰虛血瘀證肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或肢體灼熱疼痛，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚干燥，口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)。痰瘀阻絡(luò)證肢體麻木刺痛，常有定處，或肌膚紫暗、腫脹，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。肝腎虧虛證肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，痿軟無(wú)力，甚者肌肉萎縮，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力。陽(yáng)虛寒凝證肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉緊。濕熱阻絡(luò)證肢體灼熱疼痛，或重著乏力，麻木不仁，脘腹痞滿，口膩不渴，心煩口苦，面色晦垢，大便黏滯，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)數(shù)。糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)31.-2019/11/12中醫(yī)癥候分型DPN的中醫(yī)癥候分型氣虛血瘀證陰虛血瘀證痰瘀阻絡(luò)中醫(yī)治療原則治療原則臨證核心：

重點(diǎn)在氣血

辨證論治側(cè)重在增損

氣血充盈則瘀滯散.陰平陽(yáng)秘

目的在陰陽(yáng)辨證過(guò)程中攻補(bǔ)兼施，氣血兼調(diào)，凸顯”中和”的臨證思想32.-2019/11/12中醫(yī)治療原則治療原則臨證核心：32.-2019/11/12中醫(yī)治療中醫(yī)湯藥針灸中醫(yī)外治法中醫(yī)治療33.-2019/11/12中醫(yī)治療中醫(yī)湯藥針灸中醫(yī)外治法中醫(yī)治療33.-2019/1中醫(yī)湯藥中醫(yī)湯藥氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（或黃芪桂枝五物湯）陰虛血瘀證治法：滋陰活血，柔筋緩急方藥：芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰活血，宣痹通絡(luò)方藥：白芥子散加減肝腎虧虛證治法：滋補(bǔ)肝腎，益精填髓方藥：六味地黃丸合虎潛丸加減陽(yáng)虛寒凝證治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛方藥：當(dāng)歸四逆湯加減濕熱阻絡(luò)證治法：清熱利濕，活血通絡(luò)方藥：四妙散加減糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)34.-2019/11/12中醫(yī)湯藥中醫(yī)湯藥氣虛血瘀證陰虛血瘀證痰瘀阻絡(luò)證肝腎虧虛證陽(yáng)虛針灸針灸氣虛血瘀證取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、血海、足三里、

三陰交手法：平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度陰虛血瘀證取穴：肝腧、腎腧、足三里、三陰交、太

溪、曲池、合谷手法：平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度痰瘀阻絡(luò)證取穴：合谷、曲池、脾腧、足三里、三焦

腧、三陰交、豐隆、解溪、太沖手法：平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為度，出

針后加灸肝腎虧虛證取穴：肝腧、腎腧、脾腧、足三里、三

陰交、承山、伏兔手法：補(bǔ)法，以有酸脹感為度，出針后

加灸陽(yáng)虛寒凝證取穴：外關(guān)、曲池、腎腧、命門、

腰陽(yáng)光、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、

照海、足臨泣手法：平補(bǔ)平瀉法，以有酸脹感為