直腸癌診療圖解課件

直腸癌診療圖解腫瘤中心三區(qū)李土華直腸癌診療圖解腫瘤中心三區(qū)李土華1直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70％左右。說到直腸癌治療，就不得不提放化療后直腸全系膜切除術(shù)（TME，包括直腸、直腸周圍系膜脂肪及周圍淋巴結(jié)等）、新輔助放化療。直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸2圖1腫瘤穿透直腸腸壁累及系膜脂肪和淋巴結(jié)，沿直腸系膜筋膜的切緣無腫瘤浸潤，可行TME。圖1腫瘤穿透直腸腸壁累及系膜脂肪和淋巴結(jié)，沿直腸系膜筋膜的3對直腸癌患者進行準(zhǔn)確分期，有助于判斷患者能否行TME以及是否需要新輔助放化療。

MRI是直腸癌局部分期最準(zhǔn)確的手段，讓我們通過這篇圖譜一起來學(xué)習(xí)一下。對直腸癌患者進行準(zhǔn)確分期，有助于判斷患者能否行TME以及是4ESMO指南直腸癌術(shù)前分期檢查建議ESMO指南直腸癌術(shù)前分期檢查建議5ESMO直腸癌TNM分期的細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)ESMO直腸癌TNM分期的細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)6T3亞組T3腫瘤定義為侵犯超過直腸固有肌層，但侵犯的距離差異很大。ESMO標(biāo)準(zhǔn):T3a為腫瘤＜1mm，T3b為腫瘤1～5mm，T3c為腫瘤5～15mm，T3d為腫瘤＞15mm。

T3亞組T3腫瘤定義為侵犯超過直腸固有肌層，但侵犯的距離7Shin等分析的291例T3直腸癌患者中，按侵犯深度將T3分為4個亞組:T3a為腫瘤＜1mm，T3b為腫瘤1～5mm，T3c為腫瘤5～15mm，T3d為腫瘤＞15mm，5年DFS在4個亞組人群中分別為，86．5%，74．2%，58．3%和29%(P＜0．001)。Shin等分析的291例T3直腸癌患者中，按侵犯深8盆腔的磁共振(特別是高分辨成像序列的T2加權(quán)成像)，除了常規(guī)的T和N分期之外，在T3的亞分期、環(huán)周切緣受累情況、腔外脈管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有非常明顯的優(yōu)勢。盆腔的磁共振(特別是高分辨成像序列的T2加權(quán)成像)，9MRI評估直腸癌腫瘤位置直腸位于肛門直腸交界處至乙狀結(jié)腸之間，直乙交接約在肛緣以上15cm處，距肛緣15cm以上的腫瘤為乙狀結(jié)腸腫瘤。

由于MRI無法確定肛緣，只能通過肛門直腸角判斷（圖4）。MRI評估直腸癌腫瘤位置直腸位于肛門直腸交界處至乙狀結(jié)腸之間10圖4.直腸癌位置劃分：距肛門直腸角＞15cm、10～15cm、5～10cm、＜5cm的腫瘤分別為乙狀結(jié)腸腫瘤、高位直腸癌、中位直腸癌、低位直腸癌圖4.直腸癌位置劃分：距肛門直腸角＞15cm、10～111MRI評估T分期有meta分析顯示，MRI評估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達94%，并且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結(jié)構(gòu)，所以MRI是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評估非表淺型直腸腫瘤的手段。MRI評估T分期有meta分析顯示，MRI評估腫瘤穿透直12直腸內(nèi)超聲評估T1～T2MRI評估T3～T4

MR有時無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，聯(lián)合直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分T1和T2。直腸內(nèi)超聲評估T1～T2MRI評估T3～T413T1分期，白色箭頭示“C”形相對稍低信號病灶，黑色

箭頭示明亮高信號影T1分期，白色箭頭示“C”形相對稍低信號病灶，黑色

箭頭示明14T2分期，黑色箭頭示環(huán)形的中等信號病灶，粗箭頭示固有肌層局部變薄，白色箭頭示固有肌層外緣光整T2分期，黑色箭頭示環(huán)形的中等信號病灶，粗箭頭示固有肌層局部15圖6.T2期直腸癌圖6.T2期直腸癌16MRI檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為82%，腫瘤侵犯或促結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤（圖7），為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為T3期腫瘤。MRI檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為82%，腫瘤侵犯或促結(jié)17直腸癌診療圖解課件18T3分期，黑色箭頭示不規(guī)則形的稍高信號病灶

穿透固有肌層，粗箭頭示固有肌層外緣可見毛刺樣低信號T3分期，黑色箭頭示不規(guī)則形的稍高信號病灶

穿透固有肌層，粗19T4a分期，粗箭頭示不規(guī)則形的中等信號病灶穿透固有肌層并侵犯腹膜返折。T4a分期，粗箭頭示不規(guī)則形的中等信號病灶穿透固有肌層并侵犯20T4b分期直腸下段環(huán)狀狹窄，腫瘤侵犯鄰近左側(cè)肛提肌T4b分期直腸下段環(huán)狀狹窄，腫瘤侵犯鄰近左側(cè)肛提肌21圖9.直腸癌前列腺轉(zhuǎn)移圖9.直腸癌前列腺轉(zhuǎn)移22CT應(yīng)用于直腸癌T分期的局限性1.分期不足或者分期過度。2.原因：空間分辨率高，軟組織分辨率低。3.MRI禁忌癥時選擇。CT應(yīng)用于直腸癌T分期的局限性1.分期不足或者分期過度。23圖1患者男性，53歲，CT軸位片顯示腫瘤與精囊腺間隙模糊，右側(cè)精囊腺體積和密度無明顯改變，CT過低診斷為T3期。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與右側(cè)精囊腺粘連，切除了部分精囊腺組織，術(shù)后病理檢查證實精囊腺旁見癌侵潤圖1患者男性，53歲，CT軸位片顯示腫瘤與精囊腺間隙模糊，24圖3-4是兩例T2期過度診斷為T3期的病人，CT影像見腫瘤處直腸外壁形狀不規(guī)則，脂肪間隙模糊，有條索狀影。術(shù)前均診斷為直腸癌侵犯全層，術(shù)后病檢為腫瘤侵犯腸壁肌層。圖3-4是兩例T2期過度診斷為T3期的病人，CT影像見腫瘤處25MRI評估環(huán)周切緣（CRM）

用MRI術(shù)前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（MRF）間的關(guān)系，是治愈性TME是否可執(zhí)行的解剖基礎(chǔ)。

MRI評估環(huán)周切緣（CRM）用MRI術(shù)前檢查以明確直腸26圖2.直腸周圍的系膜脂肪被MRF（紅色箭頭）包繞（Pr-前列腺，V-精囊）圖2.直腸周圍的系膜脂肪被MRF（紅色箭頭）包繞（Pr27CRM指的是手術(shù)解剖表面，對應(yīng)于直腸的無腹膜部。CRM陰性是指腫瘤邊緣和手術(shù)切緣之間的距離≥1mm，其局部復(fù)發(fā)率顯著低于CRM陽性的腫瘤。CRM是局部復(fù)發(fā)最有力的預(yù)測因子。CRM<1mm提示局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高，CRM為1～2mm提示局部有復(fù)發(fā)風(fēng)險，>2mm提示局部安全（圖3）。CRM指的是手術(shù)解剖表面，對應(yīng)于直腸的無腹膜部。CRM陰28圖3.環(huán)周切緣受累情況圖3.環(huán)周切緣受累情況29圖8.T3期MRF+直腸癌圖8.T3期MRF+直腸癌30除了CRM外，MRI還需要評估內(nèi)容有：直腸周圍或遠隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（

N分期）T1～T4期淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險依次為5%～10%、15%～20%、>30%、>50%。

?經(jīng)直腸US、CT、MRI檢查臨近器官侵犯的敏感性相似，但MRI檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性較差。

?當(dāng)淋巴結(jié)直徑>5mm、邊界不清或呈現(xiàn)異質(zhì)性時可以確定存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但并非所有陽性淋巴結(jié)均能滿足上述條件。除了CRM外，MRI還需要評估內(nèi)容有：直腸周圍或遠隔淋巴31進行N分期時，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)納入評估，研究顯示較小的淋巴結(jié)同樣存在惡性可能。進行N分期時，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)納入評估，研究顯示較小的淋巴32晚期MRF+和N+腫瘤的預(yù)后欠佳（圖10），這類患者需要接受更為積極的新輔助治療。晚期MRF+和N+腫瘤的預(yù)后欠佳（圖10），這類患者需33圖11.直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌TME后局部復(fù)發(fā)圖11.直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌TME后局部復(fù)發(fā)34標(biāo)準(zhǔn)的TME局限于直腸系膜內(nèi)，因此若MR提示存在直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行更廣泛的手術(shù)切除或鞏固性的放療。無論淋巴結(jié)浸潤程度多寡（圖12），均提示預(yù)后不良。標(biāo)準(zhǔn)的TME局限于直腸系膜內(nèi)，因此若MR提示存在直腸系膜35圖12.直腸癌患者T2加權(quán)圖像：少量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（左）；紅箭頭：大量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且右側(cè)邊界不清（右）圖12.直腸癌患者T2加權(quán)圖像：少量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36ESMO建議對直腸癌應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險進行分層治療ESMO建議對直腸癌應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險進行分層治療37分層指標(biāo)主要依據(jù)MRI評價結(jié)果，包括腫瘤浸潤深度（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（N分期）、腫瘤距肛門的距離、直腸系膜筋膜（mesorectalfascia,MRF）和腸壁外脈管（extramuralvascularinvasion,EMVI）侵犯情況等，最終可分為極低危組、低危組、中危組和高危組。分層指標(biāo)主要依據(jù)MRI評價結(jié)果，包括腫瘤浸潤深度（T分期38在這四組中，極低危組可以不接受新輔助放化療而直接手術(shù)。低危組，T1～2期直腸癌;早期的T3N0患者，MＲI評估腫瘤浸潤深度＜5mm、MＲF和EMVI未受侵犯，并且腫瘤位于提肛肌以上，可直接進行手術(shù)，若術(shù)后病理報告不良預(yù)后因素如存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或環(huán)切緣陽性等，再補充行放化療或化療。在這四組中，極低危組可以不接受新輔助放化療而直接手術(shù)。39中危組，低位的T2期，T3腫瘤浸潤深度≥5mm并且MＲF未受侵犯的T3期，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或是部分T4a(如僅侵犯部分腹膜)患者，新輔助放化療對該類患者能有效降低局部復(fù)發(fā)率，放化療具體選擇長療程或是短療程仍有爭議，但長療程放化療的優(yōu)勢是pCＲ率更高。中危組，低位的T2期，T3腫瘤浸潤深度≥5mm并且40高危組，MＲF受侵犯的T3期直腸癌，以及T4a、T4b或髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，長療程的放化療后間隔6～8周手術(shù)是治療的首選模式，如高齡或是不能耐受長療程放化療的患者可考慮5×5Gy短療程放療。高危組，MＲF受侵犯的T3期直腸癌，以及T4a、T441常規(guī)分割放療和短程快速放療直腸癌術(shù)前放療方式目前國際上最常用的術(shù)前放療方式有兩種：常規(guī)分割放療和短程快速放療。常規(guī)分割術(shù)前放療方案，是給予患者盆腔常規(guī)分割放療DT50~50.4Gy/25~28f，休息4~6周后進行手術(shù)。常規(guī)分割放療和短程快速放療直腸癌術(shù)前放療方式目前國際上最常用42此時腫瘤組織壞死和纖維化明顯，可以達到縮小腫瘤與降期的目的。同時周圍組織急性射反應(yīng)已經(jīng)消退，降低了手術(shù)難度與并發(fā)癥。缺點是從發(fā)現(xiàn)腫瘤到手術(shù)治療間隔時間長，增加了遠處轉(zhuǎn)移的幾率，而且增加了患者經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)。此時腫瘤組織壞死和纖維化明顯，可以達到縮小腫瘤與降期的目的。43短程快速術(shù)前放療方案由瑞典學(xué)者提出，具體為給予患者25Gy/5f/5d放療，48小時內(nèi)進行手術(shù)。對于可切除的直腸癌已有研究表明短程放療與常規(guī)放化療的局部控制率和總體生存ＯＳ相似。短程放療與常規(guī)分割治療相比降低了遠處轉(zhuǎn)移的可能，縮短了住院時間，并且減少了患者放療的費用，更容易被患者和外科醫(yī)生接受。短程快速術(shù)前放療方案由瑞典學(xué)者提出，具體為給予患者25Gy44但缺點也很明顯：術(shù)中出血、切口愈合不良、吻合口瘺等風(fēng)險加大；間隔太短，沒有給放療充分發(fā)揮效果的時間。降期和保肛的作用減低。短程放療的腫瘤降期率低于常規(guī)放化療但缺點也很明顯：術(shù)中出血、切口愈合不良、吻合口瘺等風(fēng)險加大；45術(shù)前放療：選擇常規(guī)分割放療或短程放療？常規(guī)放療能帶來更高的病理完全緩解（pathologicalcompleteresponse，pCR）率（16%vs1%）。MaasM的研究表明［11］，術(shù)前常規(guī)放療能提高患者的局控率，并有15%~27%的患者獲得pCR，而pCR率與預(yù)后相關(guān)。因此，常規(guī)分割放療是目前多數(shù)放療中心的首選。術(shù)前放療：選擇常規(guī)分割放療或短程放療？常規(guī)放療能帶來更高的病46目前ＮＣＣＮ指南推薦短程放療可用于Ｔ３或Ｎ＋期的直腸癌但不推薦Ｔ４期患者做短程放療。同時強調(diào)了做短程放療需要經(jīng)過多學(xué)科團隊討論預(yù)測患者是否有腫瘤降期的需要并考慮遠期毒性反應(yīng)。目前Ｎ