甘精胰島素應(yīng)用病例分享課件

病史摘要患者，女性，43歲主訴：反復(fù)多飲、多尿、消瘦8年，再發(fā)3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于8年前，無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，半年內(nèi)體重下降5KG，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖12.0mmol/L，尿糖2+，診斷為“2型糖尿病”。給予達(dá)美康、二甲雙胍治療后，上癥漸緩解。平時(shí)基本能夠堅(jiān)持飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉，此后一直服用達(dá)美康、二甲雙胍等藥物，空腹血糖在5-7.5mmol/L，糖化血紅蛋白在5.5-7.0%。3個(gè)月前又出現(xiàn)上述類(lèi)似癥狀，不伴有肢體麻木、心悸、胸悶、浮腫，多次測(cè)空腹血糖均在10mmol/L，再加用鹽酸吡格列酮，血糖控制仍差，糖化血紅蛋白在8%左右，今來(lái)門(mén)診就診，檢查空腹血糖10.7mmol/L，餐后血糖17.3mmol/L，遂住院治療。既往史：無(wú)高血壓、冠心病史。無(wú)糖尿病家族史。病史摘要患者，女性，43歲1

體格檢查：

P74次/分，BP120/75㎜Hg。神志清楚，精神尚可，查體合作，正力體型，甲狀腺不大，心、肺、腹未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱(chēng)。BMI23KG/m2體格檢查：2輔助檢查ECG正常肝、腎功能正常，甘油三脂2.8mmol/lGHbA1c:7.9%尿微量白蛋白：正常頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈彩超：正常輔助檢查ECG正常3入院診斷2型糖尿病高甘油三脂血癥入院診斷2型糖尿病4病例特點(diǎn)病史長(zhǎng)多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均處于較高水平GHbA1c:7.9%伴隨有脂代謝異常問(wèn)題：下一步治療方案？病例特點(diǎn)病史長(zhǎng)問(wèn)題：下一步治療方案？5設(shè)定血糖控制目標(biāo)目標(biāo)HbA1c

<

6.5%空腹血糖：<

7mmol/L目的首先控制空腹血糖，使之盡可能正?；?，促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期控制血糖，延緩和減少各種并發(fā)癥發(fā)生設(shè)定血糖控制目標(biāo)目標(biāo)6治療方案選擇

治療方案選擇

7繼續(xù)口服降糖藥物，聯(lián)用甘精胰島素

繼續(xù)口服降糖藥物，聯(lián)用甘精胰島素8治療期間甘精胰島素的劑量調(diào)整空腹血糖（mmol/L)＜4.44.4-6.06.1-8.08.0-10＞10甘精胰島素劑量調(diào)整（u）-2無(wú)需調(diào)整+2+4+6甘精胰島素起始劑量0.2u/KG體重治療期間甘精胰島素的劑量調(diào)整空腹血糖（mmol/L)9應(yīng)用甘精胰島素的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)第1天-第12天口服藥甘精胰島素早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前111.316.211.3瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid

8u39.517.113.814.210.414.29.8瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid10u58.116.212.714.610.413.89.4瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid12u77.615.910.413.49.211.18.1瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid14u107.513.18.511.47.29.87.5瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid16u126.29.26.38.86.28.77.0瑞格列奈2mgtid+二甲雙胍0.5tid16u應(yīng)用甘精胰島素的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)口服藥甘精胰島素早餐前早餐103個(gè)月后隨訪HbA1c6.5%繼續(xù)維持原治療方案低血糖記錄：無(wú)3個(gè)月后隨訪HbA1c6.5%11點(diǎn)評(píng)該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開(kāi)始胰島素治療甘精胰島素一天一次，提供基礎(chǔ)血糖的良好控制，配合口服降糖藥也可達(dá)到強(qiáng)化降糖的效果甘精胰島素+口服降糖藥應(yīng)用方便，患者有更好的依從性，血糖控制平穩(wěn)。點(diǎn)評(píng)該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開(kāi)12討論討論13中國(guó)糖尿病快速流行且患者群巨大

NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.*只篩查空腹血糖中國(guó)糖尿病快速流行且患者群巨大14最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國(guó)9,240萬(wàn)成年人有糖尿?。惶悄虿∏捌谌巳?.47億最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)15中國(guó)2型糖尿病患者血糖控制情況超過(guò)70%的中國(guó)2型糖尿病患者HbA1c不達(dá)標(biāo)73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45.中國(guó)2型糖尿病患者血糖控制情況超過(guò)70%的中國(guó)2型糖尿病患者16總隊(duì)列未使用任何藥物治療僅OAD治療胰島素±OAD(剛開(kāi)始用胰島素<1個(gè)月)納入人數(shù)21,7297,01212,8901,769總納入百分?jǐn)?shù)-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c±SD(%)9.5±2.19.9±2.29.2±1.99.6±2.3至少1種大血管并發(fā)癥*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1種微血管并發(fā)癥*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基線數(shù)據(jù)顯示:

中國(guó)2型糖尿病患者胰島素治療起始延遲*一名患者可能有多種并發(fā)癥起始胰島素治療時(shí)，HbA1c水平較高Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P234總隊(duì)列未使用任何藥物治療僅OAD治療胰島素±OAD納入人17代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細(xì)胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病

外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個(gè)必然的過(guò)程代謝活性血糖–10–5051015202530–10–505182型糖尿病患者的?細(xì)胞功能會(huì)進(jìn)行性下降外源胰島素的補(bǔ)充和替代是疾病的自然需要020406080100

9

8

7

6

5

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2

10123456年胰島功能

(%)確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果2型糖尿病患者的?細(xì)胞功能會(huì)進(jìn)行性下降0204060801019研究證明，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)

需要使用胰島素的患者逐漸增加從UKPDS開(kāi)始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類(lèi)藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.研究證明，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)

需要使用胰島素的患者逐漸增加20注釋?zhuān)?型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測(cè)A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6個(gè)月檢測(cè)一次。A1C≥7%時(shí)干預(yù)方式應(yīng)該改變。a.除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類(lèi)藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。

第1步一經(jīng)診斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍第2步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類(lèi)a第3步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素首選:充分驗(yàn)證的核心治療

次選：尚未充分驗(yàn)證的治療

生活方式干預(yù)+二甲雙胍+

吡格列酮

-無(wú)低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類(lèi)a生活方式干預(yù)+二甲雙胍 +GLP-1激動(dòng)劑b-無(wú)低血糖-體重減輕-惡心/嘔吐生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素DiabetesCare2008(31)2010年ADA/EASD共識(shí)：推薦基礎(chǔ)胰島素及強(qiáng)化胰島素作為胰島素起始和后續(xù)治療方案注釋?zhuān)?型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干212010EASD/ADA共識(shí):2型糖尿病高血糖控制指南診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類(lèi)

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類(lèi)b

HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類(lèi)d強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類(lèi)dHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍+/?格列酮類(lèi)a。A1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b.與增加體液潴留、充血性心力衰竭和骨折的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。羅格列酮可能與增加心梗風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，吡格列酮可能與此無(wú)關(guān)。c詳見(jiàn)胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。d.盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素cDiabetologia（2008）51：8－11明確的風(fēng)險(xiǎn)提示2010EASD/ADA共識(shí):2型糖尿病高血糖控制指南診斷生22胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》：2型糖尿病：盡早起始胰島素治療胰島素促分泌劑或-糖苷23時(shí)間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人（未治療）正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ)2糖尿病人（來(lái)得時(shí)治療后）來(lái)得時(shí)?治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”時(shí)間(h)400300200100066101418222