加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)

加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)？新建？改建？擴(kuò)建申請(qǐng)單位項(xiàng)目地址聯(lián)系人聯(lián)系電話填寫日期一、建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)單位基本情況申請(qǐng)單位建設(shè)項(xiàng)目地址經(jīng)濟(jì)類型郵編項(xiàng)目總投資安全設(shè)施投資法定代表人電話負(fù)責(zé)人電話安全生產(chǎn)管理部門部門人數(shù)聯(lián)系人電話傳真技術(shù)人項(xiàng)目職工人數(shù)員人數(shù)項(xiàng)目施工完成情況概述:安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)、安全生產(chǎn)管理制度建設(shè)和職工培訓(xùn)情況概述：二、項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位情況及對(duì)設(shè)施施工情況意見(jiàn)設(shè)計(jì)單位地址郵編法定代表設(shè)計(jì)資質(zhì)證書(shū)號(hào)人項(xiàng)目組長(zhǎng)電話手機(jī)項(xiàng)目單位是否按設(shè)計(jì)文件要求組織施工，若作部分修改~列出修改的具體內(nèi)容?這些修改是否經(jīng)你單位變更確認(rèn)，設(shè)計(jì)單位對(duì)安全設(shè)施建設(shè)情況的陳述：由我公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)的項(xiàng)目?在設(shè)計(jì)過(guò)程中嚴(yán)格按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求設(shè)計(jì)?在建設(shè)期間因工程需要圖紙修改次?發(fā)出設(shè)計(jì)聯(lián)系單份?現(xiàn)工程已完成建設(shè)?經(jīng)對(duì)照工程現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)?認(rèn)為建設(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)狀與設(shè)計(jì)相符?達(dá)到設(shè)計(jì)要求~能滿足安全生產(chǎn)條件。設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，簽章,年月日三、項(xiàng)目施工單位情況單位名稱地址郵編經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍施工起止日期施工單位概況和承擔(dān)主要相關(guān)項(xiàng)目名稱：施工單位對(duì)安全設(shè)施施工情況的陳述:由我公司負(fù)責(zé)施工的項(xiàng)目?在施工過(guò)程中完全按設(shè)計(jì)圖紙施工?其中圖紙修改次?收到設(shè)計(jì)聯(lián)系單份?施工過(guò)程符合國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求?保證項(xiàng)目建設(shè)工程質(zhì)量。施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，簽章，年月日四、項(xiàng)目監(jiān)理情況，無(wú)監(jiān)理可不填寫監(jiān)理情況，單位名稱地址郵編經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍監(jiān)理起止日期監(jiān)理單位概況和承擔(dān)主要相關(guān)監(jiān)理項(xiàng)目名稱：監(jiān)理單位對(duì)安全設(shè)施施工情況的陳述：由我公司負(fù)責(zé)施工的項(xiàng)目?在施工過(guò)程中完全嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求~工程質(zhì)量合格。監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,簽章，年月日五、電氣設(shè)備設(shè)施檢測(cè)檢驗(yàn)情況檢測(cè)單位名稱供地址郵編配法定代表人聯(lián)系電話傳真項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證書(shū)號(hào)電資質(zhì)范圍檢檢測(cè)起止日期測(cè)檢測(cè)范圍,內(nèi)容，檢測(cè)結(jié)果,可附檢測(cè)報(bào)告,:檢驗(yàn)，單位蓋章，年月日檢測(cè)單位名稱地址郵編法定代表人聯(lián)系電話傳真防項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍雷檢測(cè)起止日期檢檢測(cè)范圍,內(nèi)容，測(cè)檢測(cè)結(jié)果,可附檢測(cè)報(bào)告，：檢驗(yàn)，單位蓋章,年月日檢測(cè)單位名稱地址郵編法定代表人聯(lián)系電話傳真防項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證書(shū)號(hào)靜資質(zhì)范圍電檢測(cè)起止日期檢檢測(cè)范圍，內(nèi)容，測(cè)檢測(cè)結(jié)果，可附檢測(cè)報(bào)告,：檢驗(yàn)，單位蓋章，年月日六、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話單位名稱地址郵編資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人資質(zhì)范圍何種專業(yè)技安全評(píng)價(jià)工作已從事過(guò)何種專業(yè)專業(yè)技術(shù)工姓名術(shù)職稱資格證書(shū)技術(shù)工作作年限主要編制人報(bào)告結(jié)論性意見(jiàn)及整改措施七、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)審意見(jiàn)評(píng)審組織聯(lián)系電話單位評(píng)審形式或評(píng)審日期會(huì)審地址評(píng)審組