中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(2.4)-喘證

喘證[概說]

一、概念喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病證。喘劇不解，每可由喘至脫。

《說文解字》：“喘，疾息也。”

二、沿革

（一）《內(nèi)經(jīng)》詳有論述

1.提出病名病證，認(rèn)為主臟在肺

《靈樞·五閱五使》：“故肺病者，喘息鼻張?！?/p>

《靈樞·本臟》：“肺高則上氣，肩息咳。”

2.論述病因病機(jī)，有外感，有內(nèi)傷

《靈樞·五邪》：“邪在肺,則病皮膚痛,寒熱,上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背?！?/p>

《素問·舉痛》：“勞則喘息汗出?！?/p>

3.可涉及腎、心、肝、脾等臟

二、沿革

（二）《金匱》有“上氣”專篇并列證治“咳而上氣，越婢加半夏湯主之。”（三）《景岳全書》證分虛實(shí)“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病！?/p>

（四）《類證治裁》治在肺腎“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎。”

（五）《臨證指南醫(yī)案》肺實(shí)腎虛“在肺為實(shí)，在腎為虛?！比⒂懻摲秶?.中醫(yī)范圍：以喘為主癥的病證。2.西醫(yī)范圍：以呼吸困難為主要癥狀表現(xiàn)的疾病。呼吸系統(tǒng)：支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等；心血管系統(tǒng)：心臟性哮喘；其它：癔病。[病因病機(jī)]

一、病因

（一）外邪侵襲

外感風(fēng)寒——邪閉肺氣——肺失宣暢風(fēng)熱犯肺——肺失清肅——肺氣上逆

《景岳全書》：“實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺也，肺之實(shí)邪，非風(fēng)寒則火邪耳?！保ǘ╋嬍巢划?dāng)（三）情志失調(diào)

《醫(yī)學(xué)入門》：“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸氣促而無痰聲。

恣食生冷

化熱蘊(yùn)痰

痰火交阻

嗜酒肥甘

脾濕上干,

壅阻肺氣

寒化為飲

壅阻氣道

（四）久病勞欲

二、病機(jī)

（一）病位主要在肺與腎，涉及肝脾。

.（肺為氣之主，腎為氣之根）（二）病理性質(zhì)有虛實(shí)之分

1.實(shí)喘在肺外邪痰濁邪壅肺氣，宣降不利——實(shí)肝氣

2.虛喘在肺與腎，以腎為主3.病情錯(cuò)雜每見下虛與上實(shí)并見

4.重證每多影響及心

[診查要點(diǎn)]

一、診斷依據(jù)（一）以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煸動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

二.病證鑒別

1.與氣短相鑒別：兩者均為呼吸異常,

喘證——呼吸困難，張口抬肩，甚則不能平臥；氣短——即少氣，呼吸微弱而短促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。（二）喘與嗽的區(qū)別

喘與嗽兩者有輕重的區(qū)別，《簡易方》：“重則為喘，輕則為嗽。”在癥狀上也不同;

另一方面，喘與嗽還有因果關(guān)系，久嗽不愈由輕至重則成喘，而某些喘證則多伴有咳嗽，故“二證治法頗同，但劑有輕重?！保ㄈ┐c哮證的鑒別

哮指聲響言，為喉中有哮鳴音（支氣管狹窄、痙攣），多屬一種反復(fù)發(fā)作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并稱。喘指氣息言，為呼吸急促困難（內(nèi)外呼吸障礙），是多種疾病的一個(gè)癥狀，喘不一定兼哮。其他如肺脹、支飲均有咳而上氣，喘息痰鳴的癥狀，可隸屬于喘證范疇，但各有其特點(diǎn)，故應(yīng)掌握各證的異同，與有關(guān)病篇互參。

三、相關(guān)檢查

1.體征：喘證發(fā)作時(shí)注意肺部有無干濕羅音或哮鳴音;2.胸部X片及CT檢查;3.血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?、肺功能測定等;4.心電圖、心臟超聲等。

[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)

1.辨虛實(shí)2.實(shí)喘辨外感內(nèi)傷

外感——起病急，病程短，常伴表證。

內(nèi)傷——病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。3.虛喘辨肺、腎、心虛二、治療原則

三、證治分類

（一）實(shí)喘證治（二）虛喘證治（三）虛實(shí)夾雜之喘證治療（四）喘脫

實(shí)喘證治證型風(fēng)寒襲肺證表寒里熱證痰熱郁肺證痰濁阻肺證肺氣郁痹證癥狀主癥喘咳氣急,胸悶,痰多清稀色白喘逆上氣,息粗鼻煽,咳痰稠粘喘咳胸痛,痰多粘稠色黃喘而胸滿窒悶,痰多粘膩色白情志刺激誘發(fā),突然呼吸短促,痰聲不著,氣憋次癥風(fēng)寒表證表寒里熱肺熱內(nèi)盛痰溫蘊(yùn)中心肝氣郁苔脈苔薄而滑,脈浮緊舌紅苔薄黃膩,脈浮滑數(shù)舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)舌苔白膩,脈滑苔薄,脈弦.病機(jī)風(fēng)寒襲肺,肺氣不宣寒邪束表肺有郁熱邪熱蘊(yùn)肺煉液成痰痰濁阻肺壅遏肺氣肝氣犯肺,肺氣不降,上逆為喘治法宣肺散寒宣肺泄熱清泄痰熱化痰降氣開郁降氣平喘主方麻黃湯合華蓋散麻杏石甘湯桑白皮湯二陳湯合三子養(yǎng)親湯五磨飲子常用藥麻黃.桂枝.細(xì)辛.生姜.蘇子.半夏.橘紅.杏仁.白前.紫苑麻黃.石膏.桑白皮.黃芩.杏仁.半夏.瓜蔞.甘草黃芩.黃連.山梔.桑白皮.貝母.杏仁.蘇子.半夏半夏.陳皮.茯苓.蘇子.白芥子.萊菔子.杏仁.蒼術(shù).厚樸沉香.降香.代赭石.厚樸花.枳殼.蘇子.杏仁.合歡花.棗仁.遠(yuǎn)志.夜交藤加減外寒內(nèi)飲1.痰壅于肺2.痰熱內(nèi)盛1.內(nèi)熱轉(zhuǎn)甚2.痰熱府實(shí)1.痰郁化熱2.痰壅量多虛喘證治證型肺氣虛耗腎虛不納癥狀主癥喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱喘促日久,動(dòng)則喘甚,呼多吸少,氣不得續(xù),形瘦神憊次癥1.肺氣虛:自汗畏風(fēng),痰吐稀薄;2.肺陰虛:咳嗆少痰質(zhì)粘,煩熱口干,面色潮紅1.腎陽虛飲留:跗腫,汗出肢冷,面青唇紫;2.腎陰虛內(nèi)熱:面紅煩躁,口咽干燥,汗出如油苔脈舌淡紅,脈軟弱舌紅苔剝,脈細(xì)數(shù)舌苔淡白或黑潤,脈微細(xì)或沉弱;舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。病機(jī)肺虛氣失所主肺虛及腎，氣失攝納治法補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎納氣主方生脈散合補(bǔ)肺湯金匱腎氣丸合參蛤散常用藥黨參.黃芪.冬蟲夏草.五味子.炙甘草.紫苑.桑白皮.杏仁附子.肉桂.山萸肉.冬蟲夏草.胡桃肉.紫河車.熟地.當(dāng)歸加減1.寒痰內(nèi)盛;2.肺陰虛甚;3.肺脾氣虛1.腎虛氣逆;2.虛陽上浮;3.腎不納氣喘證證治---喘脫證型正虛喘脫臨床表現(xiàn)主癥喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥兼證或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁，面唇青紫，汗出如珠,肢冷苔脈脈浮大無根或歇止，或模糊不清病機(jī)肺氣欲竭，心腎陽衰治法扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣例方參附湯送黑錫丹、蛤蚧粉加減若陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細(xì)者，加附子、干姜；陰虛甚，氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù)者，加麥冬、玉竹，人參改用西洋參；神昧不清者，加丹參、遠(yuǎn)志、菖蒲安神祛痰開竅；浮腫者，加茯苓、炙蟾皮、萬年青根強(qiáng)心利水喘證虛實(shí)夾雜證治證型上盛下虛陽虛飲停陽虛血瘀臨床特點(diǎn)1、咳嗽痰多，氣急，下肢欠溫，腰痠。2、肺腎兩虛之喘。3、苔膩，脈沉細(xì)兼滑。1、喘咳，心悸，肢體浮腫，尿少。2、肺腎兩虛之喘3、舌淡胖，脈沉細(xì)。1、面唇、爪甲、舌質(zhì)青紫，心動(dòng)悸，脈結(jié)代。2、肺腎兩虛之喘病機(jī)

痰濁壅盛，肺腎兩虛

陽虛飲停，凌心犯肺

心陽不振，血脈瘀阻治法

化痰降逆，溫腎納氣溫腎益氣行水溫陽活血化瘀主方蘇子降氣湯真武湯合血府逐瘀湯[預(yù)后]一、實(shí)喘易治，虛喘難療

二、實(shí)喘虛喘均有危候[預(yù)防護(hù)理]

1.凡有喘證病史者，平時(shí)應(yīng)節(jié)飲食，少食甜粘肥膩之品，以免助濕生痰。并應(yīng)戒煙酒，忌辛熱動(dòng)火刺激類食品。2.氣候變化時(shí)尤需慎風(fēng)寒，以免感受外邪而誘發(fā)。3.若因情志致喘者，更應(yīng)怡情悅志，避免不良刺激。4.加強(qiáng)體療、氣功鍛煉，以固根本。活動(dòng)量根據(jù)個(gè)人體質(zhì)強(qiáng)弱而定，不宜過度疲勞。喘證發(fā)作時(shí)暫停鍛煉。

[結(jié)語]

1.特征呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，嚴(yán)重者可致喘脫。2.病因:外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志,久病體虛。3.病機(jī)病位主要在肺和腎;病理性質(zhì):實(shí)喘為邪氣壅肺，氣失宣降；虛喘為精氣不足，肺腎出納失常。

4.辨治原則:實(shí)喘（有邪）——肺——祛邪利氣虛喘（正虛）——腎(肺)——培補(bǔ)攝納——補(bǔ)肺、益腎、養(yǎng)心

[臨證備要]（一）注意寒熱轉(zhuǎn)化、互見外寒內(nèi)熱者當(dāng)解表清里；風(fēng)寒化熱者按病情轉(zhuǎn)化處理；痰濁蘊(yùn)肺，外感風(fēng)寒、邪熱者，根據(jù)兼夾情況聯(lián)系治療。（二）掌握虛實(shí)的錯(cuò)雜在反復(fù)發(fā)作過程中，每見邪氣尚實(shí)而正氣已虛，表現(xiàn)肺實(shí)腎虛的“下虛上實(shí)”證，治當(dāng)疏泄其上，補(bǔ)益其下，權(quán)衡主次輕重而處理。（三）虛喘尤當(dāng)重視治腎虛喘雖有補(bǔ)肺、補(bǔ)腎的不同，但每多相關(guān)，應(yīng)聯(lián)系治療。因腎為氣之根，故必須重視治腎，納氣歸元，則根本得固。（四）補(bǔ)虛需辨陰陽

補(bǔ)虛除辨別臟器所屬外，尚須辨清陰陽，陽虛者溫養(yǎng)陽氣，陰虛者滋填真陰，陰陽兩虛者根據(jù)主次酌情兼顧。

（五）注意喘脫的危重證候

喘促不解，汗出肢冷，面青肢腫，煩躁昏昧，心陽欲脫者為危候，需及時(shí)