中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(8.2)-痿證

痿證中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——【概說】一概念是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病癥。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄”。二沿革強調(diào)“痿病無寒”，“由腎水不能勝心火，心火上爍肺金。肺金受火制，六葉皆焦，……則生痿躄”。病機：肺熱葉焦

分類：皮、脈、筋、肉、骨治療：治痿獨取陽明

(一)《內(nèi)經(jīng)》奠定理論基礎(chǔ)

(二)《儒門事親》病機特點：腎水不足

二沿革“瀉南方則肺金清而東方不實……補北方則心火降而西方不虛……”。(三)《丹溪心法》治痿原則瀉南方，補北方：(四)《景岳全書》補充病機元氣敗傷“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣?！比懻摲秶娪谏窠?jīng)系統(tǒng)和肌肉損害引起的肢體弛緩性癱瘓多發(fā)性神經(jīng)炎急性脊髓炎進行性肌萎縮重癥肌無力表現(xiàn)為軟癱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺證周期性麻痹肌營養(yǎng)不良癔病性癱瘓一病因【病因病機】

(一)感受溫毒溫毒內(nèi)侵、熱病后期——

傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失養(yǎng)(二)濕熱浸淫

濕邪侵襲，郁而化熱——氣血運行不暢，筋脈失于滋養(yǎng)(三)飲食所傷飲食不節(jié)——中氣受損，納運失常氣血津液生化乏源，筋骨肌肉失養(yǎng)聚濕成痰，痰濕阻于經(jīng)絡(luò)(四)勞病體虛(五)跌打損傷(六)藥物損害久病勞役房勞——肝腎陰精受損，筋脈失養(yǎng)氣血瘀阻，脈道不利，四肢失養(yǎng)藥毒損傷氣血經(jīng)脈——經(jīng)氣運行不利，脈道失暢二病機(一)津液、精血虧耗，筋脈失養(yǎng)，弛緩不收

脾胃虛弱，運化不健久病體虛，勞欲太過溫?zé)岫拘?，侵犯肺?jīng)氣血生化乏源肺熱耗傷津液肝腎精血虧損津液氣血、精髓虧耗肌肉筋脈失養(yǎng)二病機(二)溫邪、濕熱致痿者屬實，可由實轉(zhuǎn)虛，久則虛多實少

溫邪、濕熱內(nèi)侵，病初陰津耗傷不甚溫?zé)岷膫挝附蛞簼駸岷膫文I陰血津液氣血精髓虧耗津液氣血不足，輸布失調(diào)——津凝成痰，血滯為瘀實證由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜虛中夾實二病機(三)病變臟器：肺、脾(胃)、肝、腎，尤以肝、腎為主

津液、氣血、精髓賴于重點在于肝腎：病延日久，肝腎受損，耗傷精血，肌肉筋骨失養(yǎng)肺（布散）脾胃（生化）肝（藏收）腎（蒸化）病因病機示意圖溫?zé)嵬庖u

肺熱津傷

水濕內(nèi)侵

飲食不節(jié)

濕熱浸淫

熱傷陰津

久病勞欲

脾胃虛弱

（氣血不足）

肝腎虧虛

（精髓耗傷）

精血不足

跌打損傷

氣血瘀阻

藥物損害

經(jīng)氣不利

脈道不通

筋脈失養(yǎng)

弛緩為痿

【診查要點】一診斷依據(jù)（一）肢體筋脈弛緩不收，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮（二）可有瞼廢、歧視，聲嘶低喑，抬頭無力等，甚則影響呼吸，吞咽困難（三）部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，或有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致。二病證鑒別三相關(guān)檢查（一）檢測血清GOT，GPT，LDH，醛縮酶，肌酸磷酸肌酶(CPK)及尿中肌酸排泄量。（二）定位定性診斷：腦脊液、肌電圖、肌活檢。（三）神經(jīng)、肌肉接頭部位疾?。貉逡阴Ｄ憠A受體抗體增加。

一辨證要點

【辨證論治】（一）辨病位肺：痿證初起，發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用脾胃：四肢痿軟，食少便溏，面浮足腫，納呆腹脹肝腎：下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩（二）審虛實痿證以虛為本，或本虛標(biāo)實感受溫?zé)岫拘盎驖駸峤?，多急性發(fā)病，病程發(fā)展快，屬實證。熱邪最易耗津傷正，故疾病早期就常見虛實錯雜。勞倦內(nèi)傷，或久病不愈，累及臟腑，肝腎陰虛和脾胃虛弱，多屬虛證。常兼夾郁熱、濕熱、痰濁、瘀血，而虛中有實。(一)治分虛實祛邪

肺熱津傷

清熱潤燥

濕熱浸淫

清熱利濕

補養(yǎng)

脾胃虛弱

健脾益氣

肝腎虧虛

滋養(yǎng)肝腎

虛證

實證

虛實兼雜

分別主次兼顧調(diào)治

祛瘀、化痰、通絡(luò)

二治療原則陽明是五臟六腑之海，潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)。津液、精血源于脾胃，若脾胃運化不健，則化源匱乏，筋脈失養(yǎng)，痿躄不用。不論是選方用藥或針灸取穴，都須重視這一原則。(二)獨取陽明

《素問·痿論》（三）痿病不可妄用風(fēng)藥《丹溪心法》：“痿證斷不可作風(fēng)治而用風(fēng)藥。”治風(fēng)之劑，發(fā)散風(fēng)邪，開通腠理。若誤用則陰血愈燥，釀成壞病。三、證治分類(一)肺熱津傷發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突現(xiàn)肢體軟弱無力皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤，大便干燥。舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。證機：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。主方：清燥救肺湯。

沙參、西洋參、麥冬、生草——甘潤生津養(yǎng)陰阿膠、胡麻仁——養(yǎng)血潤燥生石膏、桑葉、杏仁、炙枇杷葉——清熱宣肺(二)濕熱浸淫起病較緩，漸現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，下肢或兩足為甚。兼肢體微腫，麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)證機：濕熱浸淫，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻。治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。主方：加味二妙散。蒼術(shù)、黃柏——清熱燥濕萆薢、防己、薏苡仁、澤瀉——滲濕分利蠶砂、木瓜、牛膝、五加皮——利濕通經(jīng)龜版——滋陰益腎強骨

(三)脾胃虛弱起病緩慢，軟弱無力逐漸加重，肌萎。神疲肢倦，少氣懶言，納呆便溏，面浮無華。證機：生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)治法：補中益氣，健脾升清。主方：參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減。參、術(shù)、藥、草、棗——補脾益氣黃芪、當(dāng)歸——益氣養(yǎng)血苡仁、茯苓、砂仁、陳皮——健脾理氣化濕升麻、柴胡——升舉清陽

(四)肝腎虧損起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫。眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機：肝腎虧損，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補益肝腎，滋陰清熱。主方：虎潛丸。狗脊、牛膝、杜仲—壯筋骨，利關(guān)節(jié)熟地、龜版、知、柏—填精補髓、滋陰補腎、清虛熱鎖陽—溫腎益精當(dāng)歸、白芍、首烏—養(yǎng)血柔肝陳皮、干姜—理氣溫中和胃，防苦寒?dāng)∥?，補而不滯

久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露。肌肉活動時隱痛不適。舌萎不能伸縮，舌暗淡或瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀。病機概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。主方：圣愈湯合補陽還五湯。人參、黃芪—益氣當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍—養(yǎng)血和血川膝、地龍、桃、紅、雞血藤—活血化瘀通脈(五)脈絡(luò)瘀阻【預(yù)防調(diào)護】翻身拍背，患肢保暖，保持肢體功能位，避免凍傷或燙傷

太極拳，五禽戲；輕拍患肢，促進肢體氣血運行

清心寡欲，避免過勞，生活規(guī)律，飲食清淡富有營養(yǎng)，忌油膩、辛辣

1.避居濕地防御外邪侵襲2.加強日常護理

3.進行適當(dāng)鍛煉

4.注意精神飲食調(diào)養(yǎng)【臨證備要】2.重視調(diào)暢氣血

1.祛邪不可傷正補益防止助邪3.治痿獨取陽明

4.治痿慎用風(fēng)藥