質(zhì)控辦管理制度（八篇）

第80頁(yè)共80頁(yè)質(zhì)控辦管?理制度?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院生?存、發(fā)展?之本，醫(yī)?療質(zhì)量管?理是醫(yī)院?管理的核?心，為保?證我院醫(yī)?療質(zhì)量管?理落實(shí)到?位，不斷?持續(xù)改進(jìn)?，根據(jù)《?____?省等級(jí)醫(yī)?院復(fù)審標(biāo)?準(zhǔn)（__?__年修?訂版）》?的要求，?特此制定?醫(yī)療質(zhì)量?控制方案?，以求正?確有效地?實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)療質(zhì)?量管理。?具體如下?：一、?指導(dǎo)思想?（一）?、實(shí)行全?面質(zhì)量管?理和全程?質(zhì)量控制?。建立從?患者就醫(yī)?到離院，?包括門診?醫(yī)療、病?房醫(yī)療的?全程質(zhì)量?控制流程?和全程質(zhì)?量管理體?系，明確?質(zhì)控內(nèi)容?并將其納?入醫(yī)療管?理部門的?日常工作?，實(shí)施動(dòng)?態(tài)監(jiān)控并?與科室目?標(biāo)責(zé)任制?結(jié)合，保?證質(zhì)控措?施的落實(shí)?。（二?）、以規(guī)?章制度和?醫(yī)療常規(guī)?為依據(jù)，?并不斷修?訂完善。?（三）?、強(qiáng)化各?種醫(yī)療技?術(shù)把關(guān)制?度，如首?診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)?醫(yī)師查房?制度、會(huì)?診制度和?病例討論?制度等核?心制度，?將醫(yī)務(wù)人?員個(gè)人醫(yī)?療行為最?大限度地?引導(dǎo)到正?確的診療?程序中。?（四）?、質(zhì)量控?制部門有?計(jì)劃、有?針對(duì)性地?進(jìn)行干預(yù)?，對(duì)多因?素影響或?多項(xiàng)診療?活動(dòng)協(xié)同?作用的質(zhì)?量問(wèn)題，?進(jìn)行專門?調(diào)研，并?制定全面?的干預(yù)措?施。二?、目的?（一）、?通過(guò)科學(xué)?的質(zhì)量管?理，建立?正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ?秩序，確?保醫(yī)療質(zhì)?量安全，?杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)?生，促進(jìn)?醫(yī)院管理?水平、醫(yī)?療技術(shù)水?平不斷提?高。（?二）、通?過(guò)檢查、?分析、評(píng)?價(jià)、反饋?、整改措?施，達(dá)到?醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)?，以不斷?提高我院?醫(yī)療質(zhì)量?水平，保?證醫(yī)療安?全。三?、健全醫(yī)?療質(zhì)量管?理體系?醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?的人員組?成可分為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)、?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組和各?級(jí)醫(yī)務(wù)人?員自我管?理三級(jí)管?理體系。?（一）?、成立院?級(jí)質(zhì)量管?理___?_1、?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)。由?業(yè)務(wù)院長(zhǎng)?負(fù)責(zé)、醫(yī)?務(wù)科和臨?床、醫(yī)技?科室負(fù)責(zé)?人組成。?2、院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)有院領(lǐng)?導(dǎo)業(yè)務(wù)院?長(zhǎng)任主任?，是醫(yī)療?質(zhì)量管理?工作的第?一負(fù)責(zé)人?，醫(yī)療質(zhì)?量控制辦?公室作為?常設(shè)的辦?事機(jī)構(gòu)，?設(shè)在醫(yī)務(wù)?科。3?、醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員職責(zé)?（1）、?教育各級(jí)?醫(yī)務(wù)人員?樹(shù)立一切?為病人服?務(wù)的思想?，改進(jìn)醫(yī)?療作風(fēng)，?改善服務(wù)?態(tài)度，增?強(qiáng)質(zhì)量意?識(shí)。保證?醫(yī)療安全?，嚴(yán)防差?錯(cuò)事故。?（2）?、審校醫(yī)?院內(nèi)醫(yī)療?方面的規(guī)?章制度，?并制定各?項(xiàng)質(zhì)量評(píng)?審要求和?獎(jiǎng)懲制度?。（3?）、掌握?各科室診?療質(zhì)量情?況，及時(shí)?制定措施?，不斷提?高醫(yī)療質(zhì)?量。（?4）、對(duì)?重大醫(yī)療?問(wèn)題進(jìn)行?鑒定，對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?中存在的?問(wèn)題，提?出整改要?求。（?5）、定?期向全院?通報(bào)醫(yī)療?質(zhì)量考核?中的問(wèn)題?和處理決?定。（?6）、對(duì)?院內(nèi)有關(guān)?醫(yī)療管理?的體制變?動(dòng)，質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)的修?定進(jìn)行討?論，提出?建議，提?交院長(zhǎng)辦?公會(huì)審議?。（7?）、每季?度進(jìn)行一?次活動(dòng)對(duì)?全院醫(yī)療?質(zhì)量中存?在的問(wèn)題?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?，及時(shí)反?饋，及時(shí)?提出整改?措施。?4、醫(yī)療?質(zhì)量管理?辦公室職?責(zé)（1?）、醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)常?設(shè)辦公室?在醫(yī)務(wù)科?，接受主?管院長(zhǎng)和?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)?，對(duì)醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)控?。（2?）、定期?____?會(huì)議，收?集科室主?任和質(zhì)控?小組反應(yīng)?的醫(yī)療質(zhì)?量問(wèn)題，?協(xié)調(diào)各科?室質(zhì)量控?制過(guò)程中?存在的問(wèn)?題和矛盾?。（3?）、抽查?各科室住?院環(huán)節(jié)質(zhì)?量，提出?干預(yù)措施?并向主管?院長(zhǎng)或醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)匯報(bào)?。（4?）、收集?門診和病?案質(zhì)控組?反饋的各?科室醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計(jì)?結(jié)果，分?析、確認(rèn)?后，通報(bào)?相應(yīng)科室?人員并提?出整改意?見(jiàn)。（?5）、做?好醫(yī)療質(zhì)?量控制活?動(dòng)記錄。?（二）?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組?1、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?職責(zé)科?室是醫(yī)療?質(zhì)量管理?體系的重?要組成部?分，科主?任是科室?醫(yī)療質(zhì)量?的第一責(zé)?任人?？?室質(zhì)控小?組職責(zé)如?下：（?1）、各?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組由科?主任及科?室選配醫(yī)?師和護(hù)士?長(zhǎng)組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢(shì)，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?____?實(shí)施，責(zé)?任落實(shí)到?個(gè)人。?（3）、?定期__?__各級(jí)?人員學(xué)習(xí)?診療常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)?量意識(shí)。?（4）?、參加醫(yī)?療質(zhì)控辦?公室的會(huì)?議，反應(yīng)?問(wèn)題，收?集與本科?室有關(guān)的?問(wèn)題，提?出整改措?施。（?三）、醫(yī)?務(wù)人員自?我管理?在醫(yī)療活?動(dòng)過(guò)程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個(gè)人?行為具有?較大的獨(dú)?立性，其?個(gè)人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點(diǎn)。在?質(zhì)控過(guò)程?中，特別?要強(qiáng)調(diào)三?級(jí)醫(yī)師查?房制度，?會(huì)診制度?和病例討?論等核心?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確實(shí)施?。四、?實(shí)施全院?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進(jìn)?1、嚴(yán)格?執(zhí)行技術(shù)?操作規(guī)范?、常規(guī)和?標(biāo)準(zhǔn)，加?強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量、?環(huán)節(jié)醫(yī)療?質(zhì)量和終?末醫(yī)療質(zhì)?量管理；?認(rèn)真執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全的核心?制度；切?實(shí)落實(shí)首?診負(fù)責(zé)制?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、疑難?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重病人?搶救制度?、手術(shù)分?級(jí)制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?分級(jí)護(hù)理?制度、查?對(duì)制度、?病歷書(shū)寫(xiě)?基本規(guī)范?與管理制?度、交接?班制度、?臨床用血?審核制度?等醫(yī)療核?心制度，?在全程醫(yī)?療質(zhì)量管?理中及時(shí)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全隱?患并進(jìn)行?動(dòng)態(tài)監(jiān)控?。2、?特別警惕?“三個(gè)重?點(diǎn)”的醫(yī)?療安全防?范。重點(diǎn)?部門、重?點(diǎn)崗位（?如急診科?、重癥監(jiān)?護(hù)室等）?；重點(diǎn)（?關(guān)鍵）環(huán)?節(jié)（如危?重病人管?理、圍手?術(shù)期病人?管理、有?創(chuàng)診療操?作等）；?醫(yī)院要采?取院科二?級(jí)控制、?落實(shí)制度?等多種方?式保障重?點(diǎn)部門、?重點(diǎn)環(huán)節(jié)?和重點(diǎn)崗?位的醫(yī)療?質(zhì)量安全?。3、?重點(diǎn)做好?（一）?三大重點(diǎn)?工作：?①建立新?的醫(yī)療質(zhì)?量考核體?系；②?合理檢查?；③合?理用藥；?（二）?抓好四個(gè)?重要環(huán)節(jié)?：①進(jìn)?一步提高?急診質(zhì)量?；②進(jìn)?一步提高?手術(shù)質(zhì)量?；③進(jìn)?一步提高?醫(yī)技質(zhì)量?；④進(jìn)?一步提高?病歷質(zhì)量?；（三?）加強(qiáng)四?個(gè)層次管?理：①?抓好住院?醫(yī)師特別?是年青醫(yī)?師的培訓(xùn)?和管理；?②加強(qiáng)?高年資醫(yī)?師的管理?；③加?強(qiáng)主治醫(yī)?師的管理?；④充?分發(fā)揮三?級(jí)醫(yī)師查?房的作用?；4、?通過(guò)檢查?、反饋、?評(píng)價(jià)、整?改等措施?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。五?、切實(shí)加?強(qiáng)醫(yī)療技?術(shù)規(guī)范管?理1、?完善醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入?、應(yīng)用、?監(jiān)督、評(píng)?價(jià)制度，?并完善醫(yī)?療技術(shù)意?外處置預(yù)?案和醫(yī)療?技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警機(jī)制?，定期檢?查、督導(dǎo)?及落實(shí)，?堅(jiān)決杜絕?未經(jīng)批準(zhǔn)?、或安全?性和有效?性未經(jīng)臨?床實(shí)踐證?明的醫(yī)療?技術(shù)在我?院應(yīng)用。?2、嚴(yán)?格審核與?新開(kāi)展的?醫(yī)療技術(shù)?（或項(xiàng)目?）相適應(yīng)?的技術(shù)力?量、設(shè)備?與設(shè)施，?實(shí)施確保?病人安全?的方案，?并建立相?應(yīng)的管理?制度，對(duì)?新開(kāi)展的?醫(yī)療技術(shù)?的安全、?質(zhì)量、療?效、費(fèi)用?等情況進(jìn)?行全程追?蹤管理和?評(píng)價(jià)。?3、新開(kāi)?展的醫(yī)療?技術(shù)，必?須符合倫?理道德規(guī)?范，充分?尊重病人?的知情權(quán)?和選擇權(quán)?，特別注?意病人的?安全保護(hù)?。六、?各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員的職?責(zé)：1?、門診醫(yī)?師（1?）嚴(yán)格執(zhí)?行首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制?。（2?）詢問(wèn)病?史詳細(xì)、?物理檢查?認(rèn)真，要?有初步診?斷。（?3）門診?病歷書(shū)寫(xiě)?完整、規(guī)?范、準(zhǔn)確?。（4?）合理檢?查，申請(qǐng)?單書(shū)寫(xiě)規(guī)?范。（5?）具體用?藥在病歷?中記載。?（6）?藥物用法?、用量、?療程和配?伍合理。?（7）?處方書(shū)寫(xiě)?要符合要?求。（?8）第二?次就診診?斷不明確?者，接診?醫(yī)師應(yīng)a?.建議專?科會(huì)診；?b請(qǐng)上級(jí)?醫(yī)師診視?；c收住?院。（?9）第三?次就診診?斷仍未明?確者，接?診醫(yī)師應(yīng)?。a收住?院；b患?者拒絕住?院需履行?簽字手續(xù)?；c.請(qǐng)?科主任會(huì)?診；d.?轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)?院就診。?（10?）按專科?收治病人?。（1?1）按病?情需要，?注明特殊?入院方式?：車送或?陪護(hù)2?、病房住?院醫(yī)師職?責(zé)（1?）、實(shí)行?____?小時(shí)負(fù)責(zé)?制，分管?一定床位?的病人。?休班時(shí)將?所管病人?向同組醫(yī)?生交代。?如有情況?能隨時(shí)取?得聯(lián)系并?能到崗。?代管好其?它休班醫(yī)?生的病人?，值班時(shí)?間管理好?全科病人?，根據(jù)病?例書(shū)寫(xiě)要?求和病情?變化及時(shí)?完成病程?記錄。?（2）、?每天查房?兩次，上?、下午各?一次。?（3）、?掌握病人?有關(guān)資料?，包括病?史、入院?時(shí)情況、?住院天數(shù)?、輔助檢?查情況（?已出結(jié)果?的、未出?結(jié)果的）?、入院后?治療、病?情演變、?目前病情?、一般狀?況、思想?狀況及特?殊情況。?及時(shí)追查?結(jié)果，如?有異常向?上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)決定?復(fù)查或處?理。（?4）、有?處方權(quán)的?醫(yī)師在上?級(jí)醫(yī)師指?導(dǎo)下負(fù)責(zé)?一定的診?療工作。?對(duì)新入院?病人應(yīng)詳?細(xì)詢問(wèn)病?史、總結(jié)?病人特點(diǎn)?，提出個(gè)?人的診療?意見(jiàn)。住?院病人常?規(guī)查血、?尿常規(guī)系?列；手術(shù)?病人根據(jù)?病情查肝?功能、電?解質(zhì)、腎?功能、傳?染病系列?、血糖、?血脂，拍?胸片及心?電圖檢查?；非手術(shù)?病人除常?規(guī)檢查外?，根據(jù)個(gè)?人情況決?定化驗(yàn)項(xiàng)?目，如有?異常須報(bào)?上級(jí)醫(yī)師?并立即復(fù)?查。（?5）、落?實(shí)各項(xiàng)治?療措施，?如換藥、?拆線，檢?查各項(xiàng)治?療措施的?落實(shí)情況?。檢查各?項(xiàng)輔助檢?查是否完?成，檢查?結(jié)果及時(shí)?追蹤、閱?讀、粘貼?，如有異?常及時(shí)匯?報(bào)，檢查?單粘貼應(yīng)?規(guī)整，并?標(biāo)記檢查?項(xiàng)目及日?期。（?6）、書(shū)?寫(xiě)病歷。?包括所分?管病人的?入院記錄?、病程記?錄、病例?討論交?接班記錄?、出院記?錄，負(fù)責(zé)?所分管病?人的病歷?質(zhì)量，在?出院病歷?首頁(yè)上簽?字。（?7）、指?導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)?修醫(yī)師。?帶領(lǐng)實(shí)習(xí)?進(jìn)修醫(yī)師?查看病人?，指導(dǎo)其?書(shū)寫(xiě)病歷?，負(fù)責(zé)其?病歷質(zhì)量?，發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題及時(shí)向?上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)。?（8）、?上級(jí)醫(yī)師?查房時(shí)匯?報(bào)病歷。?匯報(bào)病歷?內(nèi)容。新?入院病人?包括主訴?、現(xiàn)病史?陽(yáng)性體征?、有意義?的輔助檢?查結(jié)果、?入院后初?步診斷、?所作的輔?助檢查及?治療。老?病人包括?住院天數(shù)?、簡(jiǎn)單的?入院時(shí)情?況、有意?義的輔助?檢查結(jié)果?、診斷、?治療、病?情變化及?目前情況?等。（?9）、有?處方權(quán)的?醫(yī)生可在?醫(yī)囑單上?簽字，無(wú)?處方權(quán)醫(yī)?生不能在?醫(yī)囑單上?簽字。?（10）?、記錄所?分管病人?的上級(jí)醫(yī)?師醫(yī)囑，?對(duì)特殊醫(yī)?囑或臨時(shí)?醫(yī)囑予以?說(shuō)明。記?錄上級(jí)醫(yī)?師下的出?院醫(yī)囑、?出院帶藥?，向病人?詳細(xì)交代?出院醫(yī)囑?、注意事?項(xiàng)、復(fù)診?時(shí)間及復(fù)?診門診內(nèi)?容。（?11）、?檢查實(shí)習(xí)?、進(jìn)修、?無(wú)處方權(quán)?醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)?的各種輔?助檢查單?，確保無(wú)?誤后簽名?。（1?2）、切?實(shí)履行醫(yī)?患溝通制?度，并形?成文字記?錄。向病?人交代病?情、治療?方法、收?費(fèi)較高的?診療項(xiàng)目?及注意事?項(xiàng)；病情?危重及特?殊處理的?告知須經(jīng)?病人或代?理人簽字?；患者不?同意而又?應(yīng)該做的?診療項(xiàng)目?，向患者?講明利害?關(guān)系，并?請(qǐng)患者或?代理人簽?字；病人?要求做違?背常規(guī)的?檢查和用?藥，不應(yīng)?執(zhí)行，應(yīng)?向患者說(shuō)?明；如患?者堅(jiān)持，?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)，?勸其出院?。（1?3）、養(yǎng)?成良好的?醫(yī)生職業(yè)?形象，服?務(wù)態(tài)度好?，不與病?人發(fā)生糾?紛，發(fā)現(xiàn)?病人有不?滿情緒，?應(yīng)即時(shí)溝?通并匯報(bào)?。（1?4）、嚴(yán)?格各項(xiàng)操?作，避免?醫(yī)療差錯(cuò)?與事故。?（15?）、參加?全院及科?室業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)活動(dòng)。?（16?）、參加?病房的中?午辦、夜?班、節(jié)假?日的值班?，服從科?室安排。?（17?）、值班?醫(yī)生當(dāng)面?交班，并?書(shū)寫(xiě)交班?記錄；危?重病人進(jìn)?行床頭交?接并記錄?。3、?病房主治?醫(yī)師（?1）即時(shí)?對(duì)下級(jí)醫(yī)?師開(kāi)出的?醫(yī)囑進(jìn)行?審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師?的操作進(jìn)?行必要的?指導(dǎo)。?（2）新?入院的普?通病人要?在___?_小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次?查房。除?對(duì)病史和?查體的補(bǔ)?充外，查?房?jī)?nèi)容要?求有：診?斷及診斷?依據(jù)；必?要的鑒別?診斷；治?療原則；?診治中的?注意事項(xiàng)?。（3?）新入院?的急、危?、重病人?隨時(shí)檢查?、處理，?并向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)?情況。?（4）及?時(shí)檢查、?修改下級(jí)?醫(yī)師書(shū)寫(xiě)?的病歷，?把好出院?病歷質(zhì)量?關(guān)，并在?病歷首頁(yè)?簽名。?（5）入?院___?_天未能?確診或有?跨專業(yè)病?種的病例?時(shí)應(yīng)及時(shí)?舉行科內(nèi)?或科間會(huì)?診。（?6）待診?病人在入?院3__?__仍診?斷不明時(shí)?，向主任?請(qǐng)示科內(nèi)?病例討論?或院內(nèi)會(huì)?診。（?7）按規(guī)?定正確分?級(jí)使用抗?生素和專?科用藥。?（8）?手術(shù)治療?前親自檢?查病人，?做好術(shù)前?準(zhǔn)備，術(shù)?前討論，?按手術(shù)分?級(jí)管理標(biāo)?準(zhǔn)擬訂嚴(yán)?密的手術(shù)?方案并實(shí)?施，并向?患者及其?家屬告知?，簽手術(shù)?同意書(shū)。?術(shù)后即刻?完成術(shù)后?記錄，_?___小?時(shí)完成手?術(shù)記錄。?（9）?術(shù)后嚴(yán)密?觀察患者?病情變化?，并做好?術(shù)后工作?。（1?0）負(fù)責(zé)?治愈者出?院的審批?手續(xù)，并?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?4、病?房主任（?副主任）?醫(yī)師、科?主任（?1）__?__或參?與制定本?科質(zhì)量管?理方案、?各項(xiàng)規(guī)章?制度、診?療和操作?常規(guī)。?（2）指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好醫(yī)?療工作，?督促檢查?下級(jí)醫(yī)師?執(zhí)行各項(xiàng)?制度和診?療常規(guī)。?（3）?對(duì)新入院?的普通病?人要求_?___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行?首次查房?，危重病?人在接到?下級(jí)醫(yī)師?的要求后?，須對(duì)病?人進(jìn)行及?時(shí)的檢查?、搶救并?制定治療?計(jì)劃，且?至少每日?查房一次?，病情變?化應(yīng)隨時(shí)?查房，每?周___?_全科查?房至少一?次。（?4）查房?內(nèi)容除對(duì)?病史和查?體的補(bǔ)充?外，普通?病人應(yīng)有?：①診?斷及其診?斷依據(jù)；?②鑒別?診斷；?③治療原?則；④?有關(guān)方面?的新進(jìn)展?。未確診?病人應(yīng)有?：①鑒?別診斷；?②明確?的診斷思?路和方法?；③擬?定相應(yīng)的?治療措施?。危重病?人應(yīng)有：?①當(dāng)前?的主要問(wèn)?題；②?解決主要?問(wèn)題的方?法和搶救?措施。?（5）疑?難病例及?入院__?__天未?確診病例?，___?_科內(nèi)會(huì)?診或科間?會(huì)診，必?要時(shí)向醫(yī)?務(wù)科申請(qǐng)?院內(nèi)會(huì)診?或遠(yuǎn)程會(huì)?診。（?6）指導(dǎo)?和監(jiān)督下?級(jí)醫(yī)師正?確分級(jí)使?用抗生素?和?？朴?藥。（?7）__?__術(shù)前?和重要治?療前病例?討論，指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好術(shù)?中、術(shù)后?醫(yī)療工作?。審批和?參加重大?手術(shù)和重?要搶救治?療。（?8）審批?未愈者出?院，并指?導(dǎo)病人出?院后的繼?續(xù)治療。?審簽主治?醫(yī)師__?__的轉(zhuǎn)?科、出院?病歷。?祁縣人民?醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科外?科、婦科?醫(yī)療質(zhì)量?控制制度?一、目?的。外、?婦科系統(tǒng)?是醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療技術(shù)?水平最直?接的體現(xiàn)?者和實(shí)現(xiàn)?者，醫(yī)療?質(zhì)量的提?高關(guān)鍵在?于要將各?級(jí)醫(yī)務(wù)人?員的執(zhí)業(yè)?行為建立?在法制化?、制度化?、標(biāo)準(zhǔn)化?和規(guī)范化?的基礎(chǔ)上?。二、?原則：制?定外、婦?科系統(tǒng)醫(yī)?療質(zhì)量控?制制度是?本著病人?第一、?安全有效?、診療責(zé)?任和重點(diǎn)?加強(qiáng)的原?則。三?、科室質(zhì)?控小組主?要職責(zé)?1、負(fù)責(zé)?外、婦科?系統(tǒng)醫(yī)療?質(zhì)量管理?和醫(yī)療質(zhì)?量考核工?作，依法?行醫(yī)。?2、按照?《___?_執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》、?《___?_護(hù)士管?理辦法》?、《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)管理?條例》、?《傳染病?防治法》?等有關(guān)法?律法規(guī)，?制定外、?婦科系統(tǒng)?醫(yī)療規(guī)章?制度、診?療常規(guī)、?操作技術(shù)?規(guī)程，并?檢查落實(shí)?情況。?3、負(fù)責(zé)?審議、制?定醫(yī)療業(yè)?務(wù)培訓(xùn)與?考核計(jì)劃?，并__?__實(shí)施?、檢查與?考核。?4、對(duì)發(fā)?生的醫(yī)療?糾紛和事?故進(jìn)行分?析，作出?整改與處?理意見(jiàn)。?5、每?月___?_一次全?科醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組會(huì)議，?及時(shí)的總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)，?及時(shí)的修?訂外、婦?科系統(tǒng)的?診療常規(guī)?及臨床合?理用藥。?6、按?時(shí)參加醫(yī)?院醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量控?制委員會(huì)?會(huì)議，接?受院方建?議并及時(shí)?地反應(yīng)問(wèn)?題，及時(shí)?整改。?四、外婦?科診療規(guī)?范（一?）外、婦?科系統(tǒng)住?院病人診?療規(guī)范?1、住院?的傳染病?人要有消?毒隔離措?施；2?、普通病?人完成檢?查時(shí)應(yīng)在?____?分鐘內(nèi)，?危重病人?立即檢診?；3、?普通病人?由值班醫(yī)?師處理并?報(bào)告上級(jí)?醫(yī)師，危?重?fù)尵炔?人應(yīng)報(bào)告?上級(jí)醫(yī)師?檢診。?4、普通?病人實(shí)施?診療措施?時(shí)間應(yīng)在?入院后_?___小?時(shí)內(nèi)完成?，危重?fù)?救病人立?即實(shí)施。?5、科?間會(huì)診_?___小?時(shí)內(nèi)到位?，緊急會(huì)?診___?_分鐘內(nèi)?到位，搶?救病人會(huì)?診___?_分鐘內(nèi)?到位。?6、住院?醫(yī)師查房?____?次/日，?主治醫(yī)師?查房__?__次/?日，主任?醫(yī)師查房?____?次/周。?7、每?位病人每?周至少_?___次?科主任查?房（入院?____?小時(shí)內(nèi)出?院或死亡?除外）。?8、_?___日?內(nèi)未明確?診斷的應(yīng)?____?科內(nèi)討論?或會(huì)診。?9、_?___日?內(nèi)未明確?診斷或?qū)?施重大診?療措施前?應(yīng)___?_科內(nèi)或?全院會(huì)診?討論。?10、出?院病人須?有主治醫(yī)?師以上的?上級(jí)醫(yī)師?批準(zhǔn)。?11、死?亡病人_?___小?時(shí)內(nèi)送出?病房，_?___周?內(nèi)完成死?亡病例討?論。1?2、按時(shí)?完成住院?病歷和病?程記錄。?___?_小時(shí)內(nèi)?完成—一?般病人的?入院記錄?、手術(shù)記?錄，病例?討論記錄?、交接班?記錄及各?項(xiàng)特殊檢?查和檢驗(yàn)?結(jié)果的分?析記錄。?___?_小時(shí)內(nèi)?完成—查?房記錄、?術(shù)前討論?記錄，更?改治療方?案及重要?醫(yī)囑記錄?，診療操?作記錄及?病情變化?記錄。?____?小時(shí)內(nèi)完?成—首次?病程記錄?急危重?病例的各?項(xiàng)醫(yī)療活?動(dòng)記錄應(yīng)?立即完成?，如搶救?病人可以?在___?_小時(shí)內(nèi)?及時(shí)補(bǔ)記?。（二?）、診斷?規(guī)范1?、醫(yī)務(wù)人?員熟練掌?握本?？?疾病診斷?常規(guī)和診?斷標(biāo)準(zhǔn)?2、診斷?結(jié)論須符?合診斷標(biāo)?準(zhǔn)3、?一般病例?由主治醫(yī)?師確診，?疑難病例?由科主任?或主任醫(yī)?師確診?4、重大?疾病或特?殊病人須?會(huì)診討論?確診5?、死亡病?例應(yīng)在患?者死亡一?周之內(nèi)_?___全?科討論確?立最后診?斷和死亡?原因6?、非本科?疾病診斷?不明時(shí)，?須由科間?會(huì)診確定?7、特?殊或有創(chuàng)?檢查須經(jīng)?高級(jí)職稱?醫(yī)師批準(zhǔn)?，診斷性?治療有科?主任批準(zhǔn)?8、普?通病例_?___日?內(nèi)確診，?疑難病例?原則上_?___日?內(nèi)確診?9、禁止?濫用檢查?手段和過(guò)?度檢查行?為10?、按時(shí)完?成入院常?規(guī)檢查，?必須做的?常規(guī)檢查?入院后三?天內(nèi)完成?，必須的?特檢五天?內(nèi)完成，?急危重病?人的必要?檢查急診?完成。?（三）、?治療規(guī)范?1、醫(yī)?務(wù)人員熟?悉本科疾?病的治療?常規(guī)和療?效標(biāo)準(zhǔn)?2、一般?病例主管?醫(yī)師制定?方案，疑?難危重病?例由科主?任或高級(jí)?職稱醫(yī)師?制定3?、非本科?疾病治療?效果不佳?時(shí)，__?__日內(nèi)?須由專科?醫(yī)師會(huì)診?確定治療?方案4?、重大疾?病和特殊?病___?_療方案?應(yīng)會(huì)診討?論決定?5、治療?方案和主?要治療措?施有明確?記錄6?、新技術(shù)?或新藥物?治療須經(jīng)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)及倫?理委員會(huì)?審批7?、造成器?官功能損?害的治療?措施須經(jīng)?科主任和?醫(yī)務(wù)科審?批；8?、修改治?療方案應(yīng)?有上級(jí)醫(yī)?師指示；?9、因?治療出現(xiàn)?的副作用?應(yīng)明確記?錄并報(bào)上?級(jí)醫(yī)師；?10、?主要治療?措施應(yīng)在?確診后及?時(shí)實(shí)施；?11、?禁止濫用?藥物或過(guò)?度操作；?（四）?、搶救規(guī)?范1、?外、婦科?系統(tǒng)有本??？莆Ｖ?病急癥搶?救常規(guī)；?2、搶?救室監(jiān)護(hù)?、搶救設(shè)?備及藥品?完備；?3、有搶?救任務(wù)時(shí)?，值班醫(yī)?師應(yīng)立即?到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)?開(kāi)展工作?并報(bào)告上?級(jí)醫(yī)師；?4、有?搶救任務(wù)?時(shí)，二線?醫(yī)師及時(shí)?達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)?，需要會(huì)?診討論的?進(jìn)行急會(huì)?診討論；?5、維?持生命體?征的搶救?措施__?__分鐘?內(nèi)實(shí)施；?6、急?診檢驗(yàn)標(biāo)?本應(yīng)立即?檢測(cè)并及?時(shí)報(bào)告結(jié)?果；7?、需要用?血時(shí)，檢?驗(yàn)科給予?急配血，?立即到位?；8、?搶救手術(shù)?在診斷確?立后進(jìn)行?實(shí)施；?9、對(duì)病?人生命體?征的監(jiān)護(hù)?____?分鐘實(shí)施?；10?、搶救病?例須經(jīng)上?級(jí)醫(yī)師指?導(dǎo)，重大?搶救由科?主任直接?指導(dǎo)，多?科搶救由?院醫(yī)務(wù)科?協(xié)調(diào)；?11、搶?救記錄應(yīng)?于搶救完?成后__?__小時(shí)?內(nèi)完成；?12、?搶救成功?病例要登?記在危重?病人搶救?登記本上?；（五?）、手術(shù)?規(guī)范1?、認(rèn)真執(zhí)?行手術(shù)分?級(jí)實(shí)施管?理?xiàng)l例，?嚴(yán)禁越級(jí)?實(shí)施手術(shù)?；2、?應(yīng)有本專?科常見(jiàn)疾?病手術(shù)的?圍手術(shù)期?控制方案?；3、?擇期手術(shù)?術(shù)前應(yīng)有?上級(jí)醫(yī)師?查房意見(jiàn)?，手術(shù)方?案有上級(jí)?醫(yī)師審批?意見(jiàn)；?4、中重?大手術(shù)須?經(jīng)會(huì)診討?論決定手?術(shù)方案和?時(shí)機(jī)，并?要求記錄?在病歷中?；5、?致殘，主?要的內(nèi)臟?器官切除?的手術(shù)須?報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)?科批準(zhǔn)和?備案；?6、嚴(yán)格?執(zhí)行術(shù)前?談話和簽?字制度；?7、當(dāng)?日術(shù)前術(shù)?后病人應(yīng)?有書(shū)面交?班；8?、術(shù)者及?麻醉師手?術(shù)前一日?查看病人?，檢查術(shù)?前準(zhǔn)備情?況，并做?好手術(shù)部?位標(biāo)識(shí)；?9、中?、大型手?術(shù)必須實(shí)?施術(shù)中監(jiān)?護(hù)；1?0、術(shù)中?更改手術(shù)?方案或出?現(xiàn)緊急情?況，應(yīng)報(bào)?上級(jí)醫(yī)師?或緊急會(huì)?診決定，?并通報(bào)病?人家屬簽?字認(rèn)可。?11、?擇期手術(shù)?住院__?__日內(nèi)?實(shí)施（特?殊病例除?外），急?診手術(shù)當(dāng)?日實(shí)施；?12、?傳染病人?手術(shù)應(yīng)嚴(yán)?格實(shí)施隔?離措施；?13、?手術(shù)后生?命體征不?穩(wěn)定者，?必須在手?術(shù)室穩(wěn)定?生命體征?后方可送?回病房；?14、?按時(shí)完成?手術(shù)記錄?、麻醉記?錄及術(shù)后?記錄；?15、禁?止擅自實(shí)?施非本專?科手術(shù)；?16、?乙類以上?手術(shù)必須?有醫(yī)患談?話記錄；?（六）?、圍手術(shù)?期管理規(guī)?范1、?術(shù)前診斷?明確2?、術(shù)前完?成下列檢?查：血?系列、血?型、交叉?配血、凝?血功能、?電解質(zhì)、?肝腎功能?、傳染病?系列、心?電圖、胸?片、?？?特殊檢查?等3、?術(shù)前手術(shù)?醫(yī)生查房?4、術(shù)?前術(shù)后麻?醉醫(yī)師訪?視病人，?并有文字?記錄5?、有科學(xué)?的手術(shù)方?案6、?麻醉方式?合理滿意?7、術(shù)?中有處理?意外情況?的應(yīng)急措?施8、?術(shù)中術(shù)后?進(jìn)行生命?體征監(jiān)測(cè)?9、手?術(shù)術(shù)后切?口保持清?潔無(wú)菌、?防止交叉?感染1?0、術(shù)后?引流管處?理符合規(guī)?范11?、術(shù)后必?須復(fù)查相?關(guān)檢查及?術(shù)前有異?常的項(xiàng)目?：血、尿?系列、電?解質(zhì)、酸?堿平衡、?專科特殊?檢查1?2、有術(shù)?后合并癥?處理預(yù)案?13、?術(shù)前術(shù)后?診斷符合?率達(dá)__?__%以?上五、?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)流程?（一）?科室普通?患者診治?方案確認(rèn)?流程1?、對(duì)普通?入院患者?____?小時(shí)內(nèi)指?定主管住?院醫(yī)師，?并由住院?醫(yī)師__?__小時(shí)?內(nèi)完成制?定診療方?案，如常?規(guī)檢查、?常規(guī)治療?。2、?主治醫(yī)師?____?小時(shí)內(nèi)對(duì)?新入院患?者查房，?并確定診?斷和進(jìn)一?步診治方?案，如對(duì)?重要檢查?、特殊藥?物治療、?手術(shù)方案?。3、?急診入院?患者_(dá)_?__小時(shí)?內(nèi)（急危?重患者入?院后必須?立即請(qǐng)示?科主任）?，普通入?院患者_(dá)?___小?時(shí)內(nèi)有上?級(jí)醫(yī)師查?房，進(jìn)一?步確認(rèn)、?補(bǔ)充、修?改診治方?案。主任?醫(yī)師每周?查房__?__次。?4、住?院期間小?手術(shù)可由?主治醫(yī)師?決定方案?及實(shí)施手?術(shù)，大中?型手術(shù)必?須經(jīng)過(guò)術(shù)?前討論（?急診、搶?救手術(shù)除?外）最終?確認(rèn)手術(shù)?方案，病?歷中應(yīng)詳?細(xì)記錄，?須有副主?任以上醫(yī)?師或科主?任參加，?術(shù)者必須?參加討論?。（二?）危重患?者質(zhì)量關(guān)?鍵過(guò)程流?程1、?危重患者?入住外、?婦科系統(tǒng)?時(shí)，門急?診護(hù)士應(yīng)?提前通知?相關(guān)病區(qū)?做好準(zhǔn)備?，并安排?人員護(hù)送?患者到病?區(qū)，病情?嚴(yán)重者接?診醫(yī)師應(yīng)?陪同前往?，以防不?測(cè)；并與?病區(qū)值班?醫(yī)生進(jìn)行?病情及處?理情況交?班，并有?記錄簽字?。2、?外、婦科?系統(tǒng)病房?的護(hù)士接?到危重患?者住院通?知后，備?好床位，?應(yīng)立即通?知值班醫(yī)?師接診。?3、危?重患者入?院時(shí)，護(hù)?士應(yīng)準(zhǔn)備?好搶救的?環(huán)境和儀?器、物品?。4、?護(hù)士長(zhǎng)協(xié)?調(diào)、安排?人員，必?要時(shí)__?__專人?特護(hù)小組?。5、?入院時(shí)護(hù)?士要首先?測(cè)生命體?征、了解?危重患者?病情。?6、氧氣?吸入保持?鼻導(dǎo)管通?暢，開(kāi)放?人工氣道?，護(hù)士應(yīng)?及時(shí)有效?清除患者?分泌物，?保持患者?氣道通暢?，患者行?機(jī)械通氣?時(shí)，護(hù)士?應(yīng)密切注?意觀察生?命指標(biāo)。?7、監(jiān)?測(cè)患者血?壓、呼吸?、意識(shí)、?面色、皮?膚、末梢?循環(huán)及有?無(wú)發(fā)紺等?。8、?留置尿管?、胃管者?觀察引流?物色、量?、性質(zhì)。?仔細(xì)記錄?出入量。?9、護(hù)?士嚴(yán)格執(zhí)?行各種操?作機(jī)治療?，用藥注?意三查七?對(duì)，嚴(yán)防?差錯(cuò)事故?發(fā)生。?10、及?時(shí)準(zhǔn)確采?集各種血?、尿、便?、痰及引?流物標(biāo)本?并及時(shí)送?檢。1?1、護(hù)士?應(yīng)給予患?者心理護(hù)?理，與患?者交流、?溝通，使?之配合治?療。對(duì)喪?失語(yǔ)言能?力但意識(shí)?清楚者，?如器官切?口或行氣?管插管者?，護(hù)士應(yīng)?使用文字?或其他方?式與患者?進(jìn)行交流?、溝通。?12、?危重患者?診治有困?難時(shí)，接?診醫(yī)師應(yīng)?及時(shí)報(bào)告?上級(jí)醫(yī)師?或主任，?幫助指導(dǎo)?診治工作?，病區(qū)履?行危重患?者報(bào)告制?。13?、醫(yī)師、?護(hù)士對(duì)危?重患者病?情應(yīng)做好?床頭交接?班、病情?記錄，交?接班采取?書(shū)面、床?頭兩種形?式，不得?僅做口頭?交班。?六、考核?內(nèi)容質(zhì)?量控制及?改進(jìn)病歷?質(zhì)量考核?以___?_省衛(wèi)生?廳編寫(xiě)的?《病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范》?中住院病?歷質(zhì)量考?核標(biāo)準(zhǔn)為?標(biāo)準(zhǔn)。其?他考核以?院科二級(jí)?綜合考核?標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)?。祁縣?人民醫(yī)院?醫(yī)務(wù)科?祁縣人?民醫(yī)院?內(nèi)、兒科?系統(tǒng)醫(yī)療?質(zhì)量控制?制度一?、目的：?（一）?通過(guò)科學(xué)?的質(zhì)量管?理，建立?正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ?秩序，確?保醫(yī)療質(zhì)?量安全，?杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)?生，改進(jìn)?醫(yī)院管理?水平，醫(yī)?療技術(shù)水?平不斷提?高。（?二）通過(guò)?檢查、分?析、評(píng)價(jià)?、反饋、?整改措施?，達(dá)到醫(yī)?療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)，?以不斷提?高醫(yī)療質(zhì)?量水平，?保證醫(yī)療?安全。?二、原則?：制定?內(nèi)、兒科?系統(tǒng)醫(yī)療?質(zhì)量控制?制度室本?著病人第?一、安?全有效、?診療合理?和重點(diǎn)加?強(qiáng)的原則?。三、?質(zhì)控小組?職責(zé)：?1、負(fù)責(zé)?內(nèi)、兒科?系統(tǒng)醫(yī)療?質(zhì)量管理?和質(zhì)量考?核工作；?2、按?照《__?__執(zhí)業(yè)?醫(yī)師法》?、《__?__護(hù)士?管理辦法?》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)管?理?xiàng)l例》?、《傳染?病防治法?》等有關(guān)?法律法規(guī)?，制定內(nèi)?、兒科系?統(tǒng)醫(yī)療規(guī)?章制度、?診療常規(guī)?、操作技?術(shù)章程，?并檢查落?實(shí)情況。?3、負(fù)?責(zé)審議、?制定醫(yī)療?業(yè)務(wù)培訓(xùn)?與考核計(jì)?劃，并_?___實(shí)?施、檢查?與考核。?4、對(duì)?發(fā)生的醫(yī)?療糾紛和?事故進(jìn)行?分析，作?出整改與?處理意見(jiàn)?。5、?每月__?__一次?全科醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組會(huì)議?，及時(shí)的?總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?，及時(shí)的?修訂內(nèi)、?兒科系統(tǒng)?的診療常?規(guī)及臨床?合理用藥?。6、?按時(shí)參加?醫(yī)院醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?控制委員?會(huì)會(huì)議，?接受院方?建議并及?時(shí)地反應(yīng)?問(wèn)題，及?時(shí)整改。?四、內(nèi)?、兒科系?統(tǒng)醫(yī)師自?我管理?在醫(yī)療活?動(dòng)過(guò)程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個(gè)人?行為具有?較大的獨(dú)?立性，其?個(gè)人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點(diǎn)。在?質(zhì)控過(guò)程?中，特別?要強(qiáng)調(diào)三?級(jí)醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度、?會(huì)診制度?和病例討?論等核心?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確性。?1、住?院醫(yī)師?⑴病人入?院___?_分鐘內(nèi)?進(jìn)行檢查?并作出初?步處理。?⑵急、?危、重病?人應(yīng)立即?處理并向?上級(jí)醫(yī)師?報(bào)告。?⑶按規(guī)定?時(shí)間完成?病歷書(shū)寫(xiě)?（普通病?人___?_小時(shí)、?危重病人?____?小時(shí)內(nèi)完?成；首次?病程記錄?____?小時(shí)內(nèi)完?成，急診?病人術(shù)前?完成）。?⑷病歷?書(shū)寫(xiě)完整?、規(guī)范，?不得缺項(xiàng)?。⑸_?___小?時(shí)內(nèi)完成?血、尿、?便化驗(yàn)，?并根據(jù)病?情盡快完?成肝、腎?功能，胸?透和其它?所需的專?科檢查。?⑹按專?科診療常?規(guī)制定初?步診療方?案。⑺?對(duì)所管病?人，每天?至少上、?下午各巡?診一次。?⑻按規(guī)?定時(shí)間及?要求完成?病程記錄?（會(huì)診、?術(shù)前討論?、術(shù)前小?結(jié)、轉(zhuǎn)出?和轉(zhuǎn)入、?特殊治療?、病人家?屬談話和?簽字、出?院小結(jié)和?死亡討論?等一切醫(yī)?療活動(dòng)均?應(yīng)有詳細(xì)?的記錄）?。⑼對(duì)?所管病人?的病情變?化應(yīng)及時(shí)?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?⑽診療?過(guò)程應(yīng)遵?守消毒隔?離制度，?嚴(yán)格無(wú)菌?操作，防?止醫(yī)院感?染病例發(fā)?生。若有?醫(yī)院感染?病例，及?時(shí)填表報(bào)?告，⑾?病人出院?時(shí)須經(jīng)上?級(jí)醫(yī)師批?準(zhǔn)，應(yīng)注?明出院醫(yī)?囑并交代?注意事項(xiàng)?。2、?主治醫(yī)師?⑴及時(shí)?對(duì)下級(jí)醫(yī)?師開(kāi)出的?醫(yī)囑進(jìn)行?審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師?的操作進(jìn)?行必要的?指導(dǎo)。?⑵新入院?的普通病?人要在_?___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行?首次查房?。除對(duì)病?史和查體?的補(bǔ)充外?，查房?jī)?nèi)?容要求有?：①診?斷及診斷?依據(jù)；?②必要的?鑒別診斷?；③治?療原則；?④診治?中的注意?事項(xiàng)。?⑶新入院?的急、危?、重病人?隨時(shí)檢查?處理，并?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)病?情。⑷?及時(shí)檢查?、修改下?級(jí)醫(yī)師書(shū)?寫(xiě)的病歷?，把好出?院病歷質(zhì)?量關(guān)，并?在病歷首?頁(yè)簽名。?⑸入院?____?天未能確?診或有跨?專業(yè)病種?的病例時(shí)?及時(shí)舉行?科內(nèi)或科?間會(huì)診。?⑹待診?病人在入?院___?_周內(nèi)仍?診斷不明?時(shí)，向主?任請(qǐng)示科?內(nèi)討論或?院內(nèi)會(huì)診?。⑺按?科室規(guī)定?正確分級(jí)?使用抗生?素和專科?用藥。?⑻負(fù)責(zé)治?愈患者出?院的審批?手續(xù)，并?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?4、副?主任醫(yī)師?⑴_(tái)_?__或參?與制定科?室質(zhì)量管?理方案、?各項(xiàng)規(guī)章?制度、診?療和操作?常規(guī)。?⑵指導(dǎo)下?級(jí)醫(yī)師做?好醫(yī)療工?作，督促?檢查下級(jí)?醫(yī)師執(zhí)行?各項(xiàng)制度?和診療常?規(guī)。⑶?對(duì)新入院?的普通病?人要求_?___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行?首次查房?；危重病?人至少每?日查房_?___次?；病人病?情變化應(yīng)?隨時(shí)查房?；每周_?___全?科查房_?___次?。⑷查?房?jī)?nèi)容除?對(duì)病史和?查體的補(bǔ)?充外，普?通病人應(yīng)?有：①?診斷及其?診斷依據(jù)?；②鑒?別診斷；?③治療?原則；?④有關(guān)方?面的新進(jìn)?展。未確?診病人應(yīng)?有：①?鑒別診斷?；②明?確的診斷?思路和方?法；③?擬定相應(yīng)?的治療措?施。危重?病人應(yīng)有?：①當(dāng)?前的主要?問(wèn)題；?②解決主?要問(wèn)題的?方法。?⑸疑難病?例及入院?____?周未確診?病例，_?___科?內(nèi)討論或?院內(nèi)會(huì)診?，必要時(shí)?向醫(yī)務(wù)科?申請(qǐng)?jiān)和?會(huì)診。?⑹指導(dǎo)和?監(jiān)督下級(jí)?醫(yī)師正確?分級(jí)使用?抗生素和??？朴盟?。⑺__?__疑難?危重病例?討論，及?死亡病例?討論。?⑻審批未?愈患者出?院，并指?導(dǎo)病人出?院后的繼?續(xù)治療。?⑼審簽主?治醫(yī)師_?___的?轉(zhuǎn)科、出?院病歷。?五、內(nèi)?、兒科系?列診斷治?療管理規(guī)?范1、?____?小時(shí)內(nèi)（?1）、病?人入院_?___分?鐘內(nèi)應(yīng)給?予初步處?理。（?2）、由?經(jīng)治醫(yī)師?做出初步?診療意見(jiàn)?并完成病?歷書(shū)寫(xiě)。?（3）?、必要時(shí)?由主治醫(yī)?師提出并?請(qǐng)示上級(jí)?醫(yī)師__?__科內(nèi)?討論、科?間或院內(nèi)?會(huì)診。?（4）、?急、危、?重病人隨?時(shí)請(qǐng)上級(jí)?醫(yī)師查看?并于__?__小時(shí)?內(nèi)完成病?歷書(shū)寫(xiě)。?2、入?院三天內(nèi)?（1）、?確診者按?診療常規(guī)?進(jìn)行。?（2）、?未確診者?，做進(jìn)一?步檢查，?必要時(shí)_?___科?內(nèi)討論、?科間會(huì)診?。3、?入院后_?___周?未確診者?，必須進(jìn)?行科內(nèi)病?例討論或?院內(nèi)會(huì)診?；確診者?按診療計(jì)?劃實(shí)施，?____?周內(nèi)仍未?能確診者?須進(jìn)行院?外會(huì)診或?轉(zhuǎn)院。（?特殊轉(zhuǎn)院?按診療常?規(guī)執(zhí)行）?。4、?治療措施?（1）?藥物治療?：①藥?物選擇：?a.制定??？朴盟?規(guī)范并嚴(yán)?格執(zhí)行；?b.加強(qiáng)?抗生素的?合理使用?，按分級(jí)?管理使用?；②用?藥后注意?觀察療效?；③根?據(jù)病情、?療效及時(shí)?更改、調(diào)?整用藥方?案。④?注意觀察?藥物的不?良作用，?注意藥物?間的相互?作用，注?意藥物對(duì)?其它臟器?及其它疾?病的影響?。（2?）特殊診?療按各專?業(yè)診療常?規(guī)執(zhí)行。?5、轉(zhuǎn)?歸。（?1）、治?愈—出院?，?？崎T?診隨訪。?（2）?、好轉(zhuǎn)—?專科出門?診隨訪。?（3）?、未愈—?患者要求?出院或轉(zhuǎn)?院需履行?簽字手續(xù)?。（4?）、死亡?—___?_小時(shí)內(nèi)?完成死亡?記錄，_?___周?內(nèi)完成死?亡病例討?論并及時(shí)?上交病案?。6、?出院（1?）、治愈?者由主治?醫(yī)師審批?，向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)?后即可出?院。（?2）、好?轉(zhuǎn)者由主?治醫(yī)師向?患者交待??？崎T診?繼續(xù)治療?或返院治?療的注意?事項(xiàng)，并?批準(zhǔn)方可?出院。?（3）、?未愈者由?科主任向?病人做繼?續(xù)治療指?導(dǎo)并批準(zhǔn)?方可出院?。（4?）、主管?醫(yī)師必須?在患者的?門診病歷?上書(shū)寫(xiě)“?出院小結(jié)?”或出院?宣教。并?及時(shí)上交?病歷。?注：1?、根據(jù)病?情，不受?時(shí)間限制?及時(shí)__?__各種?形式的會(huì)?診，如院?內(nèi)、院外?會(huì)診等。?2、重?危病人應(yīng)?床邊交接?班，每天?有交接班?記錄。?3、報(bào)告?方式。對(duì)?病危病人?須將病危?通知單送?交醫(yī)務(wù)科?；對(duì)特殊?、緊急搶?救病人須?電話報(bào)告?醫(yī)務(wù)科；?對(duì)死亡入?院兩周未?確診病例?應(yīng)書(shū)面上?報(bào)醫(yī)務(wù)科?。六、?考核內(nèi)容?質(zhì)量控?制及改進(jìn)?病歷質(zhì)量?考核以_?___省?衛(wèi)生廳編?寫(xiě)的《病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?范》中住?院病歷質(zhì)?量考核標(biāo)?準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)?。其他考?核以院科?二級(jí)綜合?考核標(biāo)準(zhǔn)?為準(zhǔn)。?祁縣人民?醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科急?診科醫(yī)療?質(zhì)量控制?制度（?一）急診?科醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組職責(zé)?科室是醫(yī)?療質(zhì)量管?理體系的?重要組成?部分，科?主任是科?室醫(yī)療質(zhì)?量的第一?責(zé)任者。?科室質(zhì)控?小組職責(zé)?如下：?（1）結(jié)?合本專業(yè)?特點(diǎn)及發(fā)?展趨勢(shì)，?急診科以?院前急救?、院內(nèi)搶?救及留觀?病人為主?要功能，?制定及修?訂本科室?疾病診療?常規(guī)、各?科急診搶?救程序、?藥物使用?規(guī)范并_?___實(shí)?施，責(zé)任?落實(shí)到個(gè)?人。（?2）每月?____?各級(jí)人員?學(xué)習(xí)醫(yī)療?常規(guī)，通?過(guò)反復(fù)學(xué)?習(xí)強(qiáng)化質(zhì)?量意識(shí)。?（3）?參加院醫(yī)?療質(zhì)控辦?公室會(huì)議?，反映問(wèn)?題。收集?與本科室?有關(guān)的問(wèn)?題，提出?整改措施?。（二?）急診科?醫(yī)師自我?管理在?醫(yī)療活動(dòng)?中，醫(yī)務(wù)?人員的個(gè)?人行為具?有較大的?獨(dú)立性，?其個(gè)人素?質(zhì)、醫(yī)療?技術(shù)水平?對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量影響較?大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定?的主要因?素，是質(zhì)?量控制的?基本點(diǎn)。?在質(zhì)控過(guò)?程中，特?別要強(qiáng)調(diào)?首診負(fù)責(zé)?制、三級(jí)?醫(yī)師查房?制度、會(huì)?診制度和?病例討論?等核心制?度，確保?醫(yī)療質(zhì)量?控制的正?確。急診?科分為兩?個(gè)組：?1、住院?醫(yī)師急?診病人入?科___?_分鐘內(nèi)?完成檢查?并作出初?步處理。?（1）?按規(guī)定時(shí)?間完成留?觀病歷書(shū)?寫(xiě)（普通?病人__?__小時(shí)?、危重病?人___?_小時(shí)內(nèi)?完成，搶?救記錄、?院前記錄?以及留觀?的首次病?程記錄當(dāng)?班完成。?）（2?）病歷書(shū)?寫(xiě)完整、?規(guī)范、及?時(shí)、科學(xué)?、準(zhǔn)確，?不得缺項(xiàng)?。（3?）___?_小時(shí)內(nèi)?完成血、?尿系列、?凝血系列?、及血糖?、心電圖?、電解質(zhì)?及肝腎功?能、胸片?，并根據(jù)?病情盡快?完成其它?所需的專?科檢查，?為病人做?專科治療?提供診治?依據(jù)。?（4）對(duì)?所管病人?，每天至?少上、下?午各巡診?一次。?（5）按?規(guī)定時(shí)間?及要求完?成病程記?錄（會(huì)診?、術(shù)前談?話簽字單?、洗胃同?意書(shū)、醫(yī)?患談話記?錄、轉(zhuǎn)出?和轉(zhuǎn)入、?特殊治療?、出院小?結(jié)和死亡?討論等一?切醫(yī)療活?動(dòng)均應(yīng)有?詳細(xì)的記?錄。）?（6）對(duì)?所管病人?的病情變?化應(yīng)及時(shí)?向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?（7）?診療過(guò)程?中應(yīng)遵守?消毒隔離?規(guī)定，嚴(yán)?格無(wú)菌操?作，要注?意耐藥菌?株的隔離?，防止醫(yī)?院感染病?例的發(fā)生?。若有醫(yī)?院感染病?例，及時(shí)?填表報(bào)告?。（8?）對(duì)外地?民工、來(lái)?自疫區(qū)的?人員及來(lái)?歷不明的?無(wú)主病人?要提高警?惕，實(shí)行?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?，嚴(yán)格按?診療常規(guī)?操作。?（9）病?人出院時(shí)?須經(jīng)上級(jí)?醫(yī)師批準(zhǔn)?，應(yīng)注明?出院醫(yī)囑?并交代注?意事項(xiàng)。?（12?）對(duì)車禍?病人按相?應(yīng)程序啟?動(dòng)綠色通?道。2?、主治醫(yī)?師（1?）及時(shí)對(duì)?下級(jí)醫(yī)師?開(kāi)出的醫(yī)?囑進(jìn)行審?核，對(duì)下?級(jí)醫(yī)師的?操作進(jìn)行?必要的指?導(dǎo)。（?2）新入?科的普通?病人要在?____?小時(shí)內(nèi)進(jìn)?行首次查?房。除對(duì)?病史和查?體的補(bǔ)充?外，查房?內(nèi)容要求?有：①?診斷及診?斷依據(jù)；?②必要?的鑒別診?斷；③?治療原則?；④診?治中的注?意事項(xiàng)。?（3）?新入科的?急、危、?重病人或?留觀病人?隨時(shí)檢查?、處理，?并向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)?病情。?（4）及?時(shí)檢查、?修改下級(jí)?醫(yī)師書(shū)寫(xiě)?的病歷，?把好出院?病歷質(zhì)量?關(guān)，并在?病歷首頁(yè)?簽名。?（5）入?科___?_小時(shí)未?能確診或?有跨專業(yè)?病種的病?例時(shí)請(qǐng)科?內(nèi)討論或?專科會(huì)診?。（6?）待診病?人在入院?____?天內(nèi)仍診?斷不明時(shí)?，向主任?請(qǐng)示病例?討論或院?內(nèi)會(huì)診。?（7）?按科室規(guī)?定正確分?級(jí)使用抗?生素和專?科用藥。?（8）?負(fù)責(zé)治愈?患者出院?的審批手?續(xù)，并向?上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)。?4、副主?任醫(yī)師?（1）_?___或?參與制定?本科質(zhì)量?管理方案?、各項(xiàng)規(guī)?章制度、?診療和操?作常規(guī)。?（2）?指導(dǎo)下級(jí)?醫(yī)師做好?醫(yī)療工作?，督促檢?查下級(jí)醫(yī)?師執(zhí)行各?項(xiàng)制度和?診療常規(guī)?。（3?）對(duì)新入?院的普通?病人要求?____?小時(shí)內(nèi)進(jìn)?行首次查?房；危重?病人在接?到下級(jí)醫(yī)?師請(qǐng)求后?，須立即?對(duì)病人進(jìn)?行進(jìn)一步?的檢查、?搶救并制?定治療計(jì)?劃，且至?少每日查?房___?_次；病?人病情變?化隨時(shí)查?房；每周?____?全科查房?____?次。（?4）查房?內(nèi)容對(duì)病?史和查體?的補(bǔ)充外?，普通病?人應(yīng)有：?①診斷?及其診斷?依據(jù)；?②鑒別診?斷；③?治療原則?；④有?關(guān)方面的?新進(jìn)展。?未確診病?人應(yīng)有：?①鑒別?診斷；?②明確的?診斷思路?和方法；?③擬定?相應(yīng)的治?療措施；?危重病人?應(yīng)有：?①當(dāng)前的?主要問(wèn)題?；②解?決主要問(wèn)?題的方法?。（5?）疑難病?例及入院?____?天未確診?病例，_?___科?內(nèi)討論或?科間會(huì)診?，必要時(shí)?向醫(yī)務(wù)處?申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)?會(huì)診。?（6）指?導(dǎo)和監(jiān)督?下級(jí)醫(yī)師?正確分級(jí)?使用抗生?素和?？?用藥。?（7）重?大搶救和?重要治療?要親自參?加，并_?___危?重病人討?論。（?8）審批?未愈者出?院，并指?導(dǎo)病人出?院后的繼?續(xù)治療。?（9）?審簽主治?醫(yī)師__?__的轉(zhuǎn)?科、出院?病歷。?（三）、?診斷治療?管理規(guī)范?1、當(dāng)?班內(nèi)（?1）病人?入科__?__分鐘?內(nèi)應(yīng)給予?初步處理?。必要時(shí)?邊處理邊?檢查。?（2）由?經(jīng)治醫(yī)師?做出初步?診療意見(jiàn)?并完成各?種書(shū)寫(xiě)（?院前記錄?、搶救記?錄、留觀?及住院病?歷、交班?記錄、危?重病床交?接記錄）?（3）?必要時(shí)由?主治醫(yī)師?提出并請(qǐng)?示上級(jí)醫(yī)?師___?_科內(nèi)討?論、科間?或院內(nèi)會(huì)?診。（?4）急、?危、重病?人隨時(shí)請(qǐng)?上級(jí)醫(yī)師?查看并于?當(dāng)班或_?___小?時(shí)內(nèi)完成?病歷書(shū)寫(xiě)?。2、?入院__?__天內(nèi)?（1）?確診者按?診療常規(guī)?進(jìn)行。?（2）未?確診者，?做進(jìn)一步?檢查，必?要時(shí)__?__科內(nèi)?討論、科?間會(huì)診。?3、入?院后__?__天未?確診者，?必須進(jìn)行?科內(nèi)病例?討論或院?內(nèi)會(huì)診，?確診者按?診療計(jì)劃?實(shí)施，_?___天?內(nèi)仍未確?診者須進(jìn)?行院內(nèi)會(huì)?診或轉(zhuǎn)院?。4、?治療措施?（1）?藥物治療?：①藥?物選擇：?a.制定?本科用藥?規(guī)范嚴(yán)格?執(zhí)行；b?.加強(qiáng)抗?生素的合?理使用；?②用藥?后注意觀?察療效；?③根據(jù)?病情、療?效及時(shí)更?改、調(diào)整?用藥方案?。④注?意觀察藥?物的不良?作用，注?意藥物間?的相互作?用，注意?藥物對(duì)其?它臟器及?其它疾病?的影響。?（2）?手術(shù)治療?。①術(shù)?前按診療?常規(guī)做好?術(shù)前準(zhǔn)備?；②按?手術(shù)常規(guī)?操作；?③按診療?常規(guī)做好?術(shù)后處理?；④涉?及五官科?、骨科、?外科等專?科的傷情?交由?？?處理。?5、轉(zhuǎn)歸?：（1?）治愈—?出院（2?）好轉(zhuǎn)—?門診隨訪?（3）?未愈—患?者要求出?院或轉(zhuǎn)院?需履行自?行離院簽?字手續(xù)。?（4）?死亡—當(dāng)?班或__?__小時(shí)?內(nèi)完成死?亡記錄，?____?周內(nèi)完成?死亡病例?討論并及?時(shí)上交病?案。（?四）出院?1、出?院者由主?治醫(yī)師審?批，向上?級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)后即可?出院。?2、好轉(zhuǎn)?者由主治?醫(yī)師向患?者交待門?診繼續(xù)治?療或返院?治療時(shí)的?注意事項(xiàng)?，并批準(zhǔn)?方可出院?。3、?未愈者由?科主任向?病人做繼?續(xù)治療指?導(dǎo)并批準(zhǔn)?方可出院?。注：?1、根?據(jù)病情，?不受時(shí)間?限制及時(shí)?____?各種形式?的會(huì)診，?如院內(nèi)、?院外會(huì)診?等。2?、危重病?人應(yīng)床邊?交接班，?每天有交?接記錄。?3、報(bào)?告方式。?對(duì)危重病?人須將病?危通知單?送醫(yī)務(wù)科?；對(duì)群體?____?，___?_交通事?故，特殊?、緊急搶?救病人須?報(bào)告醫(yī)務(wù)?處及院行?政領(lǐng)導(dǎo)，?同時(shí)按要?求通報(bào)上?級(jí)衛(wèi)生行?政部門；?對(duì)死亡及?入科兩天?仍未確診?病例應(yīng)書(shū)?面上報(bào)醫(yī)?務(wù)科。?（五）考?核內(nèi)容?質(zhì)量控制?及改進(jìn)病?歷質(zhì)量考?核以__?__省衛(wèi)?生廳編寫(xiě)?的《病歷?書(shū)寫(xiě)規(guī)范?》中住院?病歷質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)?為標(biāo)準(zhǔn)。?其他考核?以院科二?級(jí)綜合考?核標(biāo)準(zhǔn)為?準(zhǔn)。祁?縣人民醫(yī)?院醫(yī)務(wù)?科質(zhì)控?辦工作職?責(zé)一、?在院長(zhǎng)的?領(lǐng)導(dǎo)下的?領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)?責(zé)全院醫(yī)?療質(zhì)控監(jiān)?控工作，?其工作受?醫(yī)務(wù)部指?導(dǎo)。二?、負(fù)責(zé)全?院住院歸?檔、運(yùn)行?病歷質(zhì)控?，根據(jù)病?歷質(zhì)控情?況及時(shí)總?結(jié)反饋給?臨床科室?，并提出?改進(jìn)措施?。三、?負(fù)責(zé)全院?臨床醫(yī)務(wù)?人員病歷?書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)?，提出病?歷書(shū)寫(xiě)要?求和指導(dǎo)?意見(jiàn)。?四、參加?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)會(huì)?議和醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組會(huì)議?，并做好?總結(jié)。?五、對(duì)在?醫(yī)療質(zhì)控?中發(fā)現(xiàn)的?問(wèn)題及時(shí)?向院長(zhǎng)匯?報(bào)，并提?出相關(guān)的?建議。?六、__?__質(zhì)控?辦人員和?科室質(zhì)控?員不定期?下病房進(jìn)?行運(yùn)行病?歷檢查。?七、深?入病房就?病歷書(shū)寫(xiě)?有關(guān)問(wèn)題?與臨床醫(yī)?生講解及?溝通。?八、負(fù)責(zé)?全院臨床?科室醫(yī)療?質(zhì)控獎(jiǎng)懲?考核工作?。質(zhì)控?辦管理制?度（二）?1.根?據(jù)醫(yī)院質(zhì)?量安全管?理規(guī)劃、?質(zhì)量管理?規(guī)章制度?、標(biāo)準(zhǔn)，?對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)?質(zhì)量、終?末質(zhì)量進(jìn)?行全程有?效監(jiān)控，?實(shí)施全面?質(zhì)量管理?。2.?定期__?__質(zhì)量?管理體系?審核和管?理評(píng)審，?檢查醫(yī)院?質(zhì)量方針?和質(zhì)量目?標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?情況，保?證醫(yī)院質(zhì)?量管理體?系有效運(yùn)?行。3?.隨時(shí)協(xié)?調(diào)醫(yī)院各?部門、科?室質(zhì)量管?理體系運(yùn)?行，督查?科室質(zhì)量?管理小組?活動(dòng)。?4.參與?醫(yī)院質(zhì)量?行政督導(dǎo)?查房，_?___全?院性醫(yī)療?質(zhì)量檢查?，監(jiān)督各?個(gè)質(zhì)量管?理環(huán)節(jié)具?體工作的?落實(shí)。?5.定期?深入臨床?及醫(yī)技科?室、檢查?各環(huán)節(jié)質(zhì)?量，查閱?門診、住?院病歷記?錄，檢查?檢驗(yàn)報(bào)告?單書(shū)寫(xiě)和?醫(yī)療儀器?使用維護(hù)?記錄等。?6.檢?查醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范執(zhí)行情?況，規(guī)范?醫(yī)療行為?。7.?針對(duì)醫(yī)院?發(fā)生的醫(yī)?療缺陷問(wèn)?題，進(jìn)行?跟蹤檢查?分析，制?訂改進(jìn)和?控制措施?，降低醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)。?8.完?善醫(yī)院質(zhì)?量評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)以及配?套的實(shí)施?方案或措?施，適時(shí)?修改醫(yī)院?質(zhì)量管理?標(biāo)準(zhǔn)。?9.建立?各個(gè)工作?環(huán)節(jié)的快?捷、有效?、規(guī)范，?建立系統(tǒng)?的質(zhì)量評(píng)?價(jià)信息反?饋系統(tǒng)通?過(guò)反饋與?各部門科?室有效溝?通，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量。?10.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)、重點(diǎn)?部門和重?要崗位的?監(jiān)督、管?理。1?1.定期?____?醫(yī)院質(zhì)量?教育、培?訓(xùn)和考核?，確保全?院人員能?夠貫徹執(zhí)?行醫(yī)院質(zhì)?量管理制?度。1?2.完善?醫(yī)院質(zhì)量?管理檔案?，做好醫(yī)?院質(zhì)量管?理資料的?登記、保?管、整理?、歸檔工?作。質(zhì)?量控制工?作制度?1.建立?健全醫(yī)院?質(zhì)量管理?量化標(biāo)準(zhǔn)?和保證措?施，并根?據(jù)要求適?時(shí)修訂和?完善。?2.加強(qiáng)?質(zhì)量管理?教育，強(qiáng)?化員工的?質(zhì)量意識(shí)?，利用典?型質(zhì)量案?例進(jìn)行教?育，總結(jié)?經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?，增強(qiáng)質(zhì)?量管理的?自覺(jué)性。?3.開(kāi)?展新職工?、進(jìn)修生?、___?_上崗前?質(zhì)量管理?教育，適?應(yīng)醫(yī)院的?發(fā)展，修?訂完善和?補(bǔ)充各項(xiàng)?工作質(zhì)量?管理標(biāo)準(zhǔn)?。4.?開(kāi)展醫(yī)療?質(zhì)量檢查?、分析、?反饋、整?改，促進(jìn)?各項(xiàng)工作?質(zhì)量的持?續(xù)改進(jìn)。?5.按?月___?_質(zhì)量管?理人員進(jìn)?行全院質(zhì)?量督查，?重點(diǎn)做好?住院運(yùn)行?病歷和出?院歸檔病?歷的檢查?，發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題及時(shí)糾?正，并按?有關(guān)規(guī)定?督促兌現(xiàn)?獎(jiǎng)懲。?6.認(rèn)真?進(jìn)行質(zhì)量?統(tǒng)計(jì)分析?評(píng)價(jià)，匯?編質(zhì)控簡(jiǎn)?報(bào)和醫(yī)療?信息月刊?。7.?協(xié)助分管?領(lǐng)導(dǎo)定期?深入各科?進(jìn)行質(zhì)量?管理調(diào)查?，了解和?掌握全院?質(zhì)量管理?工作（醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作）?情況，努?力發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題、分析?問(wèn)題和解?決問(wèn)題。?病歷質(zhì)?量控制管?理制度?1.各科?住院運(yùn)行?病歷及歸?檔病歷質(zhì)?量的主要?責(zé)任人為?科室主任?。2.?住院歸檔?病歷每月?定期進(jìn)行?檢查，集?中匯總和?反饋。?3.住院?運(yùn)行病歷?書(shū)寫(xiě)依據(jù)?____?部___?_版《病?歷書(shū)寫(xiě)基?本規(guī)范》?、安徽省?《病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范》?及三級(jí)醫(yī)?院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)要求執(zhí)?行。4?.住院運(yùn)?行病歷和?歸檔病歷?檢查由質(zhì)?量控制管?理辦公室?____?質(zhì)控專家?執(zhí)行。?5.質(zhì)控?辦定期對(duì)?運(yùn)行、歸?檔病歷檢?查，隨機(jī)?抽查病歷?，重點(diǎn)檢?查病歷書(shū)?寫(xiě)質(zhì)量，?病歷首頁(yè)?填寫(xiě)質(zhì)量?，病歷完?成及時(shí)性?，醫(yī)技檢?查報(bào)告質(zhì)?量，診斷?符合率，?治療治愈?符合率，?用藥，檢?查和治療?的合理性?等。6?.質(zhì)控辦?設(shè)專人每?月負(fù)責(zé)_?___運(yùn)?行、歸檔?病歷的質(zhì)?量檢查，?重點(diǎn)在病?歷書(shū)寫(xiě)的?內(nèi)涵質(zhì)量?，將各科?室的死亡?病歷、疑?難危重患?者病歷、?三甲技術(shù)?專業(yè)技術(shù)?項(xiàng)目病歷?、輸血病?歷作為重?點(diǎn)監(jiān)控病?歷。7?.科室應(yīng)?配備質(zhì)控?醫(yī)師和質(zhì)?控護(hù)士，?由專人擔(dān)?任，負(fù)責(zé)?科室對(duì)內(nèi)?對(duì)外的醫(yī)?療質(zhì)量控?制管理工?作，定期?接受培訓(xùn)?，熟練掌?握病歷書(shū)?寫(xiě)的基本?要求和質(zhì)?量監(jiān)控標(biāo)?準(zhǔn)，對(duì)本?科室病歷?進(jìn)行全面?的質(zhì)量控?制。8?.經(jīng)過(guò)檢?查后，對(duì)?病歷中存?在的缺陷?及問(wèn)題，?及時(shí)登記?、反饋給?有關(guān)科室?和責(zé)任人?。9.?對(duì)病歷質(zhì)?量檢查不?合格或病?歷有重大?缺陷的科?室和個(gè)人?，除按照?醫(yī)院相關(guān)?規(guī)定處理?外，并做?為重點(diǎn)監(jiān)?控對(duì)象，?實(shí)行追蹤?監(jiān)查。?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?制度1?.建立健?全質(zhì)量控?制管理體?系，各科?室配備專?職人員，?負(fù)責(zé)醫(yī)院?質(zhì)量管理?工作。?2.醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?必須以規(guī)?章制度為?準(zhǔn)則，把?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?納入到醫(yī)?院的各項(xiàng)?醫(yī)療工作?中，全面?落實(shí)。?3.質(zhì)量?控制管理?____?應(yīng)根據(jù)有?關(guān)規(guī)定、?要求和本?院醫(yī)療工?作的實(shí)際?，制定切?實(shí)可行的?質(zhì)量監(jiān)控?方案，主?要包括醫(yī)?、技、護(hù)?質(zhì)量控制?管理目標(biāo)?、指標(biāo)、?計(jì)劃、措?施等。?4.全院?醫(yī)務(wù)人員?必須熟練?掌握本專?業(yè)有關(guān)的?診療護(hù)理?常規(guī)和相?關(guān)操作規(guī)?程，嚴(yán)格?按照規(guī)章?制度開(kāi)展?醫(yī)療工作?，規(guī)范醫(yī)?療行為。?5.根?據(jù)醫(yī)療質(zhì)?量形成的?規(guī)律、特?點(diǎn)以及影?響醫(yī)療質(zhì)?量的因素?和薄弱環(huán)?節(jié)，采取?預(yù)防性管?理，對(duì)患?者從入院?到出院的?整個(gè)醫(yī)療?過(guò)程，實(shí)?行不間斷?的質(zhì)量控?制。6?.全院醫(yī)?務(wù)人員定?期參加醫(yī)?療質(zhì)量控?制管理教?育培訓(xùn)，?提高質(zhì)量?意識(shí)、樹(shù)?立“質(zhì)量?第一”的?觀念。?7.醫(yī)院?質(zhì)量控制?管理辦公?室監(jiān)督、?檢查全面?醫(yī)療質(zhì)量?管理，對(duì)?基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)?量、歲末?質(zhì)量進(jìn)行?全程有效?監(jiān)控。定?期檢測(cè)，?分析各項(xiàng)?醫(yī)療質(zhì)量?指標(biāo)，根?據(jù)效果評(píng)?價(jià)，針對(duì)?醫(yī)療缺陷?，制定整?改方案，?改進(jìn)工作?。8.?全面醫(yī)療?質(zhì)量控制?管理工作?應(yīng)有文字?記錄，必?要時(shí)形成?文件。定?期通報(bào)醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量管理?情況，并?由質(zhì)量控?制管理辦?公室按規(guī)?定上報(bào)。?質(zhì)量與?安全管理?分析評(píng)價(jià)?制度1?.按照質(zhì)?量管理標(biāo)?準(zhǔn)，實(shí)事?求是地評(píng)?價(jià)各部門?、各科室?工作質(zhì)量?。2.?質(zhì)控辦根?據(jù)日常檢?查、抽查?、追蹤檢?查資料，?及時(shí)分析?、評(píng)價(jià)醫(yī)?院各部門?、科室工?作質(zhì)量，?有記錄。?3.按?月收集、?登錄、匯?總各部門?、科室的?醫(yī)療信息?報(bào)表，并?對(duì)月度匯?總表進(jìn)行?初步評(píng)估?，對(duì)信息?報(bào)表中反?映出的問(wèn)?題及時(shí)向?質(zhì)控辦主?任報(bào)告。?4.質(zhì)?控辦主任?根據(jù)檢查?記錄，月?、季度報(bào)?表，評(píng)價(jià)?各醫(yī)療科?室工作質(zhì)?量，分析?存在的工?作質(zhì)量缺?陷、隱患?，提出整?改建議，?形成書(shū)面?材料。定?期向質(zhì)量?管理委員?會(huì)匯報(bào)情?況。5?.醫(yī)療質(zhì)?量分析評(píng)?價(jià)結(jié)果按?時(shí)上報(bào)醫(yī)?院質(zhì)量管?理委員會(huì)?。6.?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會(huì)定期召?開(kāi)質(zhì)量檢?查例會(huì)，?分析評(píng)價(jià)?醫(yī)院工作?質(zhì)量。?7.對(duì)已?出現(xiàn)的有?爭(zhēng)議的醫(yī)?療問(wèn)題進(jìn)?行分析和?定性。?質(zhì)量與安?全管理檢?查追蹤制?度1.?質(zhì)控辦不?定期地對(duì)?醫(yī)療工作?中的基礎(chǔ)?質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量、?終末質(zhì)量?進(jìn)行全面?檢查和抽?查，發(fā)現(xiàn)?工作質(zhì)量?缺陷、隱?患，隨時(shí)?提出。?2.對(duì)醫(yī)?院各科室?報(bào)告的有?明顯隱患?的信息報(bào)?表，__?__現(xiàn)場(chǎng)?調(diào)查，分?析異常原?因，寫(xiě)出?調(diào)查報(bào)告?。調(diào)查報(bào)?告應(yīng)及時(shí)?向上級(jí)報(bào)?告和向各?科室反饋?。3.?各科室質(zhì)?控員應(yīng)積?極配合質(zhì)?控辦__?__的醫(yī)?療科室、?醫(yī)技科室?的工作質(zhì)?量檢查。?4.加?強(qiáng)重點(diǎn)科?室、重要?崗位的質(zhì)?量管理檢?查。5?.對(duì)存在?重大質(zhì)量?缺陷、隱?患的科室?以及工作?環(huán)節(jié)和多?次出現(xiàn)的?工作缺陷?或重大缺?陷的個(gè)人?做為重點(diǎn)?監(jiān)控對(duì)象?，實(shí)行追?蹤監(jiān)查，?有詳細(xì)記?錄。6?.在檢查?過(guò)程中，?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?采取邊檢?查，邊整?改的辦法?，以規(guī)范?醫(yī)療行為?，控制醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)。?7.院?長(zhǎng)通過(guò)行?政查房對(duì)?全院醫(yī)療?工作質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)控?。質(zhì)量?與安全管?理反饋督?辦制度?1.質(zhì)控?辦對(duì)全院?各部門、?科室質(zhì)量?達(dá)標(biāo)、制?度落實(shí)、?服務(wù)效果?等檢查情?況，每月?、每季度?進(jìn)行反饋?，重大問(wèn)?題隨時(shí)反?饋。2?.每季度?召開(kāi)質(zhì)量?管理會(huì)議?，定期評(píng)?獎(jiǎng)，要求?各部門科?室主任、?質(zhì)控員認(rèn)?真參與并?提出意見(jiàn)?和建議。?3.重?視患者對(duì)?醫(yī)療、護(hù)?理服務(wù)質(zhì)?量評(píng)價(jià)，?定期收集?、匯總、?分析患者?意見(jiàn)，把?患者不滿?意的工作?作為重點(diǎn)?督察內(nèi)容?。4.?通過(guò)質(zhì)控?簡(jiǎn)報(bào)定期?向全院公?布質(zhì)量管?理檢查結(jié)?果。5?.對(duì)存在?醫(yī)療工作?缺陷、隱?患的科室?及時(shí)提出?整改措施?，追蹤監(jiān)?查整改措?施落實(shí)情?況，監(jiān)督?執(zhí)行。?質(zhì)量與安?全管理資?料保管制?度1.?質(zhì)控辦應(yīng)?設(shè)專人負(fù)?責(zé)資料管?理工作。?2.收?集、整理?、保管醫(yī)?院質(zhì)控辦?的工作資?料，包括?。上級(jí)部?門正式文?件，醫(yī)院?工作規(guī)劃?、質(zhì)控辦?年度計(jì)劃?、工作總?結(jié)、會(huì)議?記錄、醫(yī)?療信息月?報(bào)表、季?度匯總表?、醫(yī)療質(zhì)?量信息分?析評(píng)價(jià)報(bào)?告、調(diào)查?報(bào)告等。?3.各?項(xiàng)資料及?時(shí)分類登?記保存，?不得隨意?丟失、涂?改，如有?遺失情況?，應(yīng)立即?設(shè)法補(bǔ)齊?。4.?醫(yī)療質(zhì)量?信息和分?析評(píng)價(jià)情?況，未經(jīng)?.領(lǐng)導(dǎo)批?準(zhǔn)，不得?擅自對(duì)外?公布。?5.資料?不得隨意?帶出質(zhì)控?辦，如因?工作需要?，須經(jīng)主?任同意，?辦理借閱?手續(xù)。對(duì)?歸還的資?料必須逐?項(xiàng)檢查，?若發(fā)現(xiàn)丟?失或由問(wèn)?題，立即?調(diào)查。?質(zhì)控辦管?理制度（?三）一?、在院長(zhǎng)?的領(lǐng)導(dǎo)下?的領(lǐng)導(dǎo)下?負(fù)責(zé)全院?醫(yī)療質(zhì)控?監(jiān)控工作?，其工作?受醫(yī)務(wù)部?指導(dǎo)。?二、負(fù)責(zé)?全院住院?歸檔、運(yùn)?行病歷質(zhì)?控，根據(jù)?病歷質(zhì)控?情況及時(shí)?總結(jié)反饋?給臨床科?室，并提?出改進(jìn)措?施。三?、負(fù)責(zé)全?院臨床醫(yī)?務(wù)人員病?歷書(shū)寫(xiě)培?訓(xùn)，提出?病歷書(shū)寫(xiě)?要求和指?導(dǎo)意見(jiàn)。?四、參?加醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?會(huì)議和醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組會(huì)?議，并做?好總結(jié)。?五、對(duì)?在醫(yī)療質(zhì)?控中發(fā)現(xiàn)?的問(wèn)題及?時(shí)向院長(zhǎng)?匯報(bào)，并?提出相關(guān)?的建議。?六、組?織質(zhì)控辦?人員和科?室質(zhì)控員?不定期下?病房進(jìn)行?運(yùn)行病歷?檢查。?七、深入?病房就病?歷書(shū)寫(xiě)有?關(guān)問(wèn)題與?臨床醫(yī)生?講解及溝?通。八?、負(fù)責(zé)全?院臨床科?室醫(yī)療質(zhì)?控獎(jiǎng)懲考?核工作。?質(zhì)控辦?管理制度?（四）?1、在醫(yī)?院質(zhì)量管?理委員會(huì)?的領(lǐng)導(dǎo)下?，負(fù)責(zé)對(duì)?全院進(jìn)行?質(zhì)量教育?和培訓(xùn)工?作；負(fù)責(zé)?制定質(zhì)量?管理方案?，協(xié)助各?職能部門?制定質(zhì)量?管理標(biāo)準(zhǔn)?、質(zhì)量考?核獎(jiǎng)懲辦?法等事宜?。2、?負(fù)責(zé)對(duì)每?月的醫(yī)院?質(zhì)量管理?進(jìn)行總結(jié)?、分析，?將結(jié)果形?成文字，?以醫(yī)院政?務(wù)通報(bào)的?形式發(fā)至?全院。同?時(shí)，每月?____?醫(yī)院質(zhì)量?管理會(huì)議?，各相關(guān)?職能部門?匯報(bào)醫(yī)院?各質(zhì)量目?標(biāo)檢查結(jié)?果、整改?措施；同?時(shí)，將醫(yī)?院整體質(zhì)?量的檢查?情況形成?報(bào)告，交?院長(zhǎng)辦公?會(huì)研究討?論，制定?改進(jìn)措施?并落實(shí)。?3、質(zhì)?控辦每季?度負(fù)責(zé)_?___一?次多部門?進(jìn)行醫(yī)院?質(zhì)量管理?聯(lián)合檢查?，將聯(lián)合?檢查結(jié)果?匯總、分?析，并形?成報(bào)告，?交院長(zhǎng)辦?公會(huì)，為?每季度開(kāi)?展的專題?醫(yī)療質(zhì)量?和安全工?作提供翔?實(shí)的資料?，并制監(jiān)?督、協(xié)助?相關(guān)職能?部門提出?整改措施?。4、?質(zhì)控辦每?年一次對(duì)?本年度內(nèi)?的醫(yī)院質(zhì)?量與安全?檢查進(jìn)行?一次全面?的總結(jié)分?析，為“?全院醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理”?專題會(huì)議?提供翔實(shí)?的資料。?5、負(fù)?責(zé)對(duì)科級(jí)?質(zhì)控__?__開(kāi)展?的工作情?況進(jìn)行督?促、指導(dǎo)?，做好全?面質(zhì)量評(píng)?價(jià)工作。?（二）?質(zhì)控辦主?任職責(zé)?1.在主?管院長(zhǎng)的?領(lǐng)導(dǎo)下，?負(fù)責(zé)醫(yī)院?質(zhì)量的控?制與管理?。2.?在相關(guān)職?能科室的?協(xié)助下，?不斷改進(jìn)?醫(yī)院的質(zhì)?量管理方?案，經(jīng)院?領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)?后___?_實(shí)施。?3.負(fù)?責(zé)定期_?___職?能科室對(duì)?醫(yī)院質(zhì)量?進(jìn)行的檢?查；及時(shí)?將醫(yī)院的?整體質(zhì)量?進(jìn)行總結(jié)?、分析，?將改進(jìn)措?施提交院?領(lǐng)導(dǎo)。?4.負(fù)責(zé)?____?醫(yī)院質(zhì)量?與安全的?教育與培?訓(xùn)工作。?（三）?質(zhì)控辦科?員職責(zé)?1.負(fù)責(zé)?收集全院?醫(yī)院質(zhì)量?檢查結(jié)果?的數(shù)據(jù)，?并進(jìn)行匯?總、分析?，定期以?政務(wù)通報(bào)?等形式發(fā)?放全院。?2.協(xié)?助主任聯(lián)?系各相關(guān)?職能科室?，進(jìn)行醫(yī)?院質(zhì)量管?理聯(lián)查工?作。3?.協(xié)助主?任___?_全院的?質(zhì)量與安?全教育與?培訓(xùn)工作?。4.?協(xié)助其他?同事做好?相關(guān)工作?，完成主?任布置的?其他任務(wù)?。質(zhì)控?辦管理制?度（五）?1、在?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)?下，負(fù)責(zé)?對(duì)全院進(jìn)?行質(zhì)量教?育和培訓(xùn)?工作；負(fù)?責(zé)制定質(zhì)?量管理方?案，協(xié)助?各職能部?門制定質(zhì)?量管理標(biāo)?準(zhǔn)、質(zhì)量?考核獎(jiǎng)懲?辦法等事?宜。2?、負(fù)責(zé)對(duì)?每月的醫(yī)?院質(zhì)量管?理進(jìn)行總?結(jié)、分析?，將結(jié)果?形成文字?，以醫(yī)院?政務(wù)通報(bào)?的形式發(fā)?至全院。?同時(shí)，每?月組織醫(yī)?院質(zhì)量管?理會(huì)議，?各相關(guān)職?能部門匯?報(bào)醫(yī)院各?質(zhì)量目標(biāo)?檢查結(jié)果?、整改措?施；同時(shí)?，將醫(yī)院?整體質(zhì)量?的檢查情?況形成報(bào)?告，交院?長(zhǎng)辦公會(huì)?研究討論?，制定改?進(jìn)措施并?落實(shí)。?3、質(zhì)控?辦每季度?負(fù)責(zé)組織?一次多部?門進(jìn)行醫(yī)?院質(zhì)量管?理聯(lián)合檢?查，將聯(lián)?合檢查結(jié)?果匯總、?分析，并?形成報(bào)告?，交院長(zhǎng)?辦公會(huì)，?為每季度?開(kāi)展的專?題醫(yī)療質(zhì)?量和安全?工作提供?翔實(shí)的資?料，并制?監(jiān)督、協(xié)?助相關(guān)職?能部門提?出整改措?施。4?、質(zhì)控辦?每年一次?對(duì)本年度?內(nèi)的醫(yī)院?質(zhì)量與安?全檢查進(jìn)?行一次全?面的總結(jié)?分析，為?“全院醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?”專題會(huì)?議提供翔?實(shí)的資料?。5、?負(fù)責(zé)對(duì)科?級(jí)質(zhì)控組?織開(kāi)展的?工作情況?進(jìn)行督促?、指導(dǎo)，?做好全面?質(zhì)量評(píng)價(jià)?工作。?（二）質(zhì)?控辦主任?職責(zé)1?.在主管?院長(zhǎng)的領(lǐng)?導(dǎo)下，負(fù)?責(zé)醫(yī)院質(zhì)?量的控制?與管理。?2.在?相關(guān)職能?科室的協(xié)?助下，不?斷改進(jìn)醫(yī)?院的質(zhì)量?管理方案?，經(jīng)院領(lǐng)?導(dǎo)批準(zhǔn)后?組織實(shí)施?。3.?負(fù)責(zé)定期?組織職能?科室對(duì)醫(yī)?院質(zhì)量進(jìn)?行的檢查?；及時(shí)將?醫(yī)院的整?體質(zhì)量進(jìn)?行總結(jié)、?分析，將?改進(jìn)措施?提交院領(lǐng)?導(dǎo)。4?.負(fù)責(zé)組?織醫(yī)院質(zhì)?量與安全?的教育與?培訓(xùn)工作?。（三?）質(zhì)控辦?科員職責(zé)?1.負(fù)?責(zé)收集全?院醫(yī)院質(zhì)?量檢查結(jié)?果的數(shù)據(jù)?，并進(jìn)行?匯總、分?析，定期?以政務(wù)通?報(bào)等形式?發(fā)放全院?。2.?協(xié)助主任?聯(lián)系各相?關(guān)職能科?室，進(jìn)行?醫(yī)院質(zhì)量?管理聯(lián)查?工作。?3.協(xié)助?主任組織?全院的質(zhì)?量與安全?教育與培?訓(xùn)工作。?4.協(xié)?助其他同?事做好相?關(guān)工作，?完成主任?布置的其?他任務(wù)。?質(zhì)控辦?管理制度?（六）?一、在主?管院長(zhǎng)、?醫(yī)務(wù)部領(lǐng)?導(dǎo)下，做?好全院臨?床、醫(yī)技?的醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量?控制與管?理工作。?二、嚴(yán)?格按照行?業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，?結(jié)合本院?實(shí)際擬定?全院醫(yī)療?質(zhì)量控制?計(jì)劃、質(zhì)?量控制標(biāo)?準(zhǔn)及考核?辦法，經(jīng)?醫(yī)務(wù)部、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)審定后?實(shí)施。?三、嚴(yán)格?按照臨床?、醫(yī)技、?護(hù)理各部?門質(zhì)量控?制與考核?細(xì)則，對(duì)?各類醫(yī)療?過(guò)程及醫(yī)?療文書(shū)進(jìn)?行質(zhì)檢與?信息反饋?工作。質(zhì)?檢認(rèn)定有?缺陷的要?限期改正?、并定期?復(fù)核。?四、病區(qū)?架上病歷?和急診留?觀病歷，?每周每科?抽查不少?于一次，?抽查率不?少于__?__％；?每月抽查?一次處方?和各項(xiàng)檢?查申請(qǐng)與?掛號(hào)單質(zhì)?量；每月?抽查一次?終末病歷?，其中死?亡病歷全?部，c、?d型病歷?不少于_?___%?，a、b?行病歷_?___%?。五、?認(rèn)真做好?每月醫(yī)療?質(zhì)量小結(jié)?，寫(xiě)出書(shū)?面總結(jié)交?醫(yī)務(wù)部存?檔。每月?召開(kāi)一次?質(zhì)量講評(píng)?會(huì)，將質(zhì)?檢中發(fā)現(xiàn)?的共性缺?陷、錯(cuò)誤?進(jìn)行通報(bào)?點(diǎn)評(píng)，每?季出版一?期《醫(yī)療?質(zhì)量與醫(yī)?療安全通?報(bào)》，每?半年進(jìn)行?一次病歷?質(zhì)量評(píng)比?與獎(jiǎng)勵(lì)，?每年度進(jìn)?行一次質(zhì)?量表彰獎(jiǎng)?勵(lì)。六?、協(xié)助醫(yī)?務(wù)部解決?有關(guān)醫(yī)療?質(zhì)量問(wèn)題?。熱情接?待臨床、?醫(yī)技、護(hù)?理人員查?詢?！?七、做好?認(rèn)真實(shí)施?住院醫(yī)師?強(qiáng)化質(zhì)控?訓(xùn)練工作?。做到有?專人指導(dǎo)?，有考試?成績(jī)，出?科有鑒定?等，交醫(yī)?務(wù)部備案?。八、?按時(shí)參加?醫(yī)院行政?與質(zhì)控查?房。九?、完成上?級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交?辦的其他?工作任務(wù)?。質(zhì)控?辦管理制?度（七）?一、在?主管院長(zhǎng)?、醫(yī)務(wù)部?領(lǐng)導(dǎo)下，?做好全院?臨床、醫(yī)?技的醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)?量控制與?管理工作?。二、?嚴(yán)格按照?行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?，結(jié)合本?院實(shí)際擬?定全院醫(yī)?療質(zhì)量控?制計(jì)劃、?質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)及考?核辦法，?經(jīng)醫(yī)務(wù)部?、醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)審定?后實(shí)施。?三、嚴(yán)?格按照臨?床、醫(yī)技?、護(hù)理各?部門質(zhì)量?控制與考?核細(xì)則，?對(duì)各類醫(yī)?療過(guò)程及?醫(yī)療文書(shū)?進(jìn)行質(zhì)檢?與信息反?饋工作。?質(zhì)檢認(rèn)定?有缺陷的?要限期改?正、并定?期復(fù)核。?四、病?區(qū)架上病?歷和急診?留觀病歷?，每周每?科抽查不?少于一次?，抽查率?不少于_?___％?；每月抽?查一次處?方和各項(xiàng)?檢查申請(qǐng)?與掛號(hào)單?質(zhì)量；每?月抽查一?次終末病?歷，其中?死亡病歷?全部，c?、d型病?歷不少于?____?%，a、?b行病歷?____?%。五?、認(rèn)真做?好每月醫(yī)?療質(zhì)量小?結(jié)，寫(xiě)出?書(shū)面總結(jié)?交醫(yī)務(wù)部?存檔。每?月召開(kāi)一?次質(zhì)量講?評(píng)會(huì)，將?質(zhì)檢中發(fā)?現(xiàn)的共性?缺陷、錯(cuò)?誤進(jìn)行通?報(bào)點(diǎn)評(píng)，?每季出版?一期《醫(yī)?療質(zhì)量與?醫(yī)療安全?通報(bào)》，?每半年進(jìn)?行一次病?歷質(zhì)量評(píng)?比與獎(jiǎng)勵(lì)?，每年度?進(jìn)行一次?質(zhì)量表彰?獎(jiǎng)勵(lì)。?六、協(xié)助?醫(yī)務(wù)部解?決有關(guān)醫(yī)?療質(zhì)量問(wèn)?題。熱情?接待臨床?、醫(yī)技、?護(hù)理人員?查詢?！?七、做?好認(rèn)真實(shí)?施住院醫(yī)?師強(qiáng)化質(zhì)?控訓(xùn)練工?作。做到?有專人指?導(dǎo)，有考?試成績(jī)，?出科有鑒?定等，交?醫(yī)務(wù)部備?案。八?、按時(shí)參?加醫(yī)院行?政與質(zhì)控?查房。?九、完成?上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)?交辦的其?他工作任?務(wù)。質(zhì)?控辦管理?制度（八?）醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院生存、?發(fā)展之本?，醫(yī)療質(zhì)?量管理是?醫(yī)院管理?的核心，?為保證我?院醫(yī)療質(zhì)?量管理落?實(shí)到位，?不斷持續(xù)?改進(jìn)，根?據(jù)《山西?省等級(jí)醫(yī)?院復(fù)審標(biāo)?準(zhǔn)（__?__年修?訂版）》?的要求，?特此制定?醫(yī)療質(zhì)量?控制方案?，以求正?確有效地?實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)療質(zhì)?量管理。?具體如下?：一、?指導(dǎo)思想?（一）?、實(shí)行全?面質(zhì)量管?理和全程?質(zhì)量控制?。建立從?患者就醫(yī)?到離院，?包括門診?醫(yī)療、病?房醫(yī)療的?全程質(zhì)量?控制流程?和全程質(zhì)?量管理體?系，明確?質(zhì)控內(nèi)容?并將其納?入醫(yī)療管?理部門的?日常工作?，實(shí)施動(dòng)?態(tài)監(jiān)控并?與科室目?標(biāo)責(zé)任制?結(jié)合，保?證質(zhì)控措?施的落實(shí)?。（二?）、以規(guī)?章制度和?醫(yī)療常規(guī)?為依據(jù)，?并不斷修?訂完善。?（三）?、強(qiáng)化各?種醫(yī)療技?術(shù)把關(guān)制?度，如首?診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)?醫(yī)師查房?制度、會(huì)?診制度和?病例討論?制度等核?心制度，?將醫(yī)務(wù)人?員個(gè)人醫(yī)?療行為最?大限度地?引導(dǎo)到正?確的診療?程序中。?（四）?、質(zhì)量控?制部門有?計(jì)劃、有?針對(duì)性地?進(jìn)行干預(yù)?，對(duì)多因?素影響或?多項(xiàng)診療?活動(dòng)協(xié)同?作用的質(zhì)?量問(wèn)題，?進(jìn)行專門?調(diào)研，并?制定全面?的干預(yù)措?施。二?、目的?（一）、?通過(guò)科學(xué)?的質(zhì)量管?理，建立?正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ?秩序，確?保醫(yī)療質(zhì)?量安全，?杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)?生，促進(jìn)?醫(yī)院管理?水平、醫(yī)?療技術(shù)水?平不斷提?高。（?二）、通?過(guò)檢查、?分析、評(píng)?價(jià)、反饋?、整改措?施，達(dá)到?醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)?，以不斷?提高我院?醫(yī)療質(zhì)量?水平，保?證醫(yī)療安?全。三?、健全醫(yī)?療質(zhì)量管?理體系?醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?的人員組?成可分為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)、?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組和各?級(jí)醫(yī)務(wù)人?員自我管?理三級(jí)管?理體系。?（一）?、成立院?級(jí)質(zhì)量管?理組織?1、院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?。由業(yè)務(wù)?院長(zhǎng)負(fù)責(zé)?、醫(yī)務(wù)科?和臨床、?醫(yī)技科室?負(fù)責(zé)人組?成。2?、院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)有?院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)?務(wù)院長(zhǎng)任?主任，是?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?的第一負(fù)?責(zé)人，醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?作為常設(shè)?的辦事機(jī)?構(gòu)，設(shè)在?醫(yī)務(wù)科。?3、醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員職?責(zé)（1?）、教育?各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員樹(shù)立?一切為病?人服務(wù)的?思想，改?進(jìn)醫(yī)療作?風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)?量意識(shí)。?保證醫(yī)療?安全，嚴(yán)?防差錯(cuò)事?故。（?2）、審?校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療方面?的規(guī)章制?度，并制?定各項(xiàng)質(zhì)?量評(píng)審要?求和獎(jiǎng)懲?制度。?（3）、?掌握各科?室診療質(zhì)?量情況，?及時(shí)制定?措施，不?斷提高醫(yī)?療質(zhì)量。?（4）?、對(duì)重大?醫(yī)療問(wèn)題?進(jìn)行鑒定?，對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量中存?在的問(wèn)題?，提出整?改要求。?（5）?、定期向?全院通報(bào)?醫(yī)療質(zhì)量?考核中的?問(wèn)題和處?理決定。?（6）?、對(duì)院內(nèi)?有關(guān)醫(yī)療?管理的體?制變動(dòng)，?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?的修定進(jìn)?行討論，?提出建議?，提交院?長(zhǎng)辦公會(huì)?審議。?（7）、?每季度進(jìn)?行一次活?動(dòng)對(duì)全院?醫(yī)療質(zhì)量?中存在的?問(wèn)題及時(shí)?發(fā)現(xiàn)，及?時(shí)反饋，?及時(shí)提出?整改措施?。4、?醫(yī)療質(zhì)量?管理辦公?室職責(zé)?（1）、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)常設(shè)辦?公室在醫(yī)?務(wù)科，接?受主管院?長(zhǎng)和醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)的?領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)控。?（2）、?定期組織?會(huì)議，收?集科室主?任和質(zhì)控?小組反應(yīng)?的醫(yī)療質(zhì)?量問(wèn)題，?協(xié)調(diào)各科?室質(zhì)量控?制過(guò)程中?存在的問(wèn)?題和矛盾?。（3?）、抽查?各科室住?院環(huán)節(jié)質(zhì)?量，提出?干預(yù)措施?并向主管?院長(zhǎng)或醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)匯報(bào)?。（4?）、收集?門診和病?案質(zhì)控組?反饋的各?科室醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計(jì)?結(jié)果，分?析、確認(rèn)?后，通報(bào)?相應(yīng)科室?人員并提?出整改意?見(jiàn)。（?5）、做?好醫(yī)療質(zhì)?量控制活?動(dòng)記錄。?（二）?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組?1、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?職責(zé)科?室是醫(yī)療?質(zhì)量管理?體系的重?要組成部?分，科主?任是科室?醫(yī)療質(zhì)量?的第一責(zé)?任人?？?室質(zhì)控小?組職責(zé)如?下：（?1）、各?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組由科?主任及科?室選配醫(yī)?師和護(hù)士?長(zhǎng)組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢(shì)，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?組織實(shí)施?，責(zé)任落?實(shí)到個(gè)人?。（3?）、定期?組織各級(jí)?人員學(xué)習(xí)?診療常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)?量意識(shí)。?（4）?、參加醫(yī)?療質(zhì)控辦?公室的會(huì)?議，反應(yīng)?問(wèn)題，收?集與本科?室有關(guān)的?問(wèn)題，提?出整改措?施。（?三）、醫(yī)?務(wù)人員自?我管理?在醫(yī)療活?動(dòng)過(guò)程中?，醫(yī)務(wù)人?員的個(gè)人?行為具有?較大的獨(dú)?立性，其?個(gè)人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術(shù)水平對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點(diǎn)。在?質(zhì)控過(guò)程?中，特別?要強(qiáng)調(diào)三?級(jí)醫(yī)師查?房制度，?會(huì)診制度?和病例討?論等核心?制度，確?保醫(yī)療質(zhì)?量控制的?正確實(shí)施?。四、?實(shí)施全院?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進(jìn)?1、嚴(yán)格?執(zhí)行技術(shù)?操作規(guī)范?、常規(guī)和?標(biāo)準(zhǔn)，加?強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量、?環(huán)節(jié)醫(yī)療?質(zhì)量和終?末醫(yī)療質(zhì)?量管理；?認(rèn)真執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全的核心?制度；切?實(shí)落實(shí)首?診負(fù)責(zé)制?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、疑難?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重病人?搶救制度?、手術(shù)分?級(jí)制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?分級(jí)護(hù)理?制度、查?對(duì)制度、?病歷書(shū)寫(xiě)?基本規(guī)范?與管理制?度、交接?班制度、?臨床用血?審核制度?等醫(yī)療核?心制度，?在全程醫(yī)?療質(zhì)量管?理中及時(shí)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全隱?患并進(jìn)行?動(dòng)態(tài)監(jiān)控?。2、?特別警惕?“三個(gè)重?點(diǎn)”的醫(yī)?療安全防?范。重點(diǎn)