醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)

醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)目錄一、政策解讀二、基金監(jiān)管/醫(yī)保檢查問題四、DIP改革的基本內(nèi)容及對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐三、物價(jià)下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策解讀五、DIP改革對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)√目前，全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)13.6億人，用好管好醫(yī)?；?，關(guān)系到每個(gè)參保人的利益√由于使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題的監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻。從省級(jí)層面到國(guó)家層面，都在不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督管理，確保基金中長(zhǎng)期可持續(xù)平衡運(yùn)行。√2020年12月31日，四川省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》?！?021年1月15日，國(guó)務(wù)院辦公廳公布、李克強(qiáng)總理簽署第735號(hào)國(guó)務(wù)院令《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》?；靖攀?內(nèi)容共五章五十條。?出臺(tái)背景：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。?使用范圍：基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用本《條例》；職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照本《條例》；居民大病保險(xiǎn)資金按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?對(duì)騙保等違法行為的懲處：針對(duì)不同違法主體（醫(yī)療張經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人、醫(yī)療保障等行政部門工作人員）、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任?？傮w考慮

提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化水平，努力保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。

第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。第三條醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。組織監(jiān)管第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。第五條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。第六條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國(guó)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。第七條國(guó)家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識(shí)的公益宣傳，并對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正?？h級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會(huì)等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。主體責(zé)任醫(yī)療保障行政部門（醫(yī)保局）第八條醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍。醫(yī)療保障基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國(guó)家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。第九條國(guó)家建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。主體責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。主體責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。第十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。主體責(zé)任參保人第十七條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。主體責(zé)任共同責(zé)任第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。第二十一條醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。監(jiān)管實(shí)施第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。第二十三條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見。第二十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。第二十七條醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：（一）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查；（二）詢問有關(guān)人員；（三）要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；（五）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（六）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。第三十一條醫(yī)療保障行政部門對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。違法行為懲戒醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；（三）未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。違法行為懲戒醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。違法行為懲戒醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。違法行為懲戒醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）第四十一條個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；或者通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。第四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。第四十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門依法給予處分。違法行為懲戒醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。第四十五條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù)。第四十六條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。第四十七條醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。第四十八條違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。目錄一、政策解讀二、基金監(jiān)管/醫(yī)保檢查問題四、DIP改革的基本內(nèi)容及對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐三、物價(jià)下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策解讀五、DIP改革對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐主要目標(biāo)：到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)督管制度和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。1324明確監(jiān)管責(zé)任：加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化政府監(jiān)管。推進(jìn)行業(yè)自律管理。推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革：建立健全監(jiān)督檢查制度。全面建立智能監(jiān)控制度。建立和完善舉報(bào)和獎(jiǎng)勵(lì)制度。建立信用管理制度。建立綜合監(jiān)管制度。建立綜合監(jiān)管制度。完善保障措施：強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。加大對(duì)欺詐騙保行為的懲戒力度。統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革?！蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》基金監(jiān)管形式1234監(jiān)管形式國(guó)家飛行檢查：國(guó)家醫(yī)保局組織醫(yī)保、臨床醫(yī)生以及第三方團(tuán)隊(duì)對(duì)全國(guó)各省醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查：省醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健、公安、藥監(jiān)等部門開展系列醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)檢查。省級(jí)飛行檢查：我省與其他省市醫(yī)保局分別組織專業(yè)人員對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行交叉檢查。市州交叉檢查：省上統(tǒng)一組織，對(duì)21個(gè)市州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交叉檢查。醫(yī)保局基金監(jiān)管方式監(jiān)管方式智能審核：對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)明細(xì)進(jìn)行審核，審核規(guī)則來源于“三個(gè)目錄”、臨床規(guī)則、藥品說明書等。日常巡查：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取常態(tài)化、隨機(jī)性、不定時(shí)檢查、稽核是否存在掛床、過度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等情形。人工抽審：對(duì)醫(yī)保結(jié)算的病歷進(jìn)行抽審，審核病歷是否存在不合理用藥、不符合住院指針等情況。智能監(jiān)控：通過大數(shù)據(jù)應(yīng)用，開展事前、事中監(jiān)管，以醫(yī)保系統(tǒng)嵌入到醫(yī)院端，全方位監(jiān)管?；鸨O(jiān)管/醫(yī)保檢查問題違反醫(yī)保協(xié)議行為◆虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：利用參保人員信息，辦理虛假住院、門診特殊疾病、門診服務(wù)或急診醫(yī)療服務(wù)?！魝卧灬t(yī)療文本：利用參保人員信息，偽造或編造病情證明、病程記錄、手術(shù)記錄、治療記錄、護(hù)理記錄、處方、檢查報(bào)告等病歷相關(guān)內(nèi)容?！舸畵Q目錄：違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等管理相關(guān)規(guī)定，將目錄外的藥品、診療、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)的藥品、診療、醫(yī)用耗材進(jìn)行報(bào)銷的違規(guī)行為?！魭齑沧≡海和ㄟ^無床位收治住院、掛床等行為?；鸨O(jiān)管/醫(yī)保檢查問題違反醫(yī)保協(xié)議行為◆身份未核實(shí)：參保患者就診時(shí)（包括掛號(hào)、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)診住院等），未對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別，核驗(yàn)社會(huì)保障卡和身份證，未將參保患者的社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件歸入病歷檔案中，并在病區(qū)“住院病人一覽表”和“床頭卡”上作出“**醫(yī)保）參保標(biāo)識(shí)?；鸨O(jiān)管/醫(yī)保檢查問題違反醫(yī)保協(xié)議行為◆入、出院標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)，分解住院①未嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療。②將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療。③將已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人滯留住院。④以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算方式調(diào)整（含定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整）或協(xié)議指標(biāo)考核為由，將為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人辦理出院（分解住院）。基金監(jiān)管/醫(yī)保檢查問題違反醫(yī)保協(xié)議行為◆未嚴(yán)格執(zhí)行知情確認(rèn)制度未保證參保人員知情同意權(quán)，未向參保人員提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院每日費(fèi)用清單（含門診），住院費(fèi)用清單沒有患者家屬簽字認(rèn)可，沒有提供費(fèi)用查詢服務(wù)。未建立并執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目參保人員知情確認(rèn)制度，自費(fèi)或部分支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用未經(jīng)家屬或家屬同意并簽字（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）。強(qiáng)制要求住院參保人員到門診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥?；鸨O(jiān)管/醫(yī)保檢查問題違反醫(yī)保協(xié)議行為◆過度檢查、治療未嚴(yán)格遵循衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，按照有關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過度檢查、治療和用藥，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。未嚴(yán)格掌握各項(xiàng)輔助檢查的適應(yīng)癥，將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查?；鸨O(jiān)管/醫(yī)保檢查問題違反醫(yī)保協(xié)議行為◆病歷書寫不規(guī)范醫(yī)院未按《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，輔助檢查、用藥和治療等應(yīng)在診療記錄中有說明，必須有結(jié)果分析?；鸨O(jiān)管/醫(yī)保檢查問題違反醫(yī)保協(xié)議行為◆違規(guī)收費(fèi)醫(yī)院有重復(fù)收費(fèi)、分解住院、套用或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象，以及虛記醫(yī)療費(fèi)用。未做到醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果（含原始電子數(shù)據(jù)記錄、影響圖文記錄等）、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等）、票據(jù)和費(fèi)用清單“七吻合”，并與患者實(shí)際使用情況相符合?；鸨O(jiān)管/醫(yī)保檢查問題違反醫(yī)保協(xié)議行為◆病歷書寫不規(guī)范醫(yī)院未按《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，輔助檢查、用藥和治療等應(yīng)在診療記錄中有說明，必須有結(jié)果分析。目錄一、政策解讀二、基金監(jiān)管/醫(yī)保檢查問題四、DIP改革的基本內(nèi)容及對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐三、物價(jià)下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策解讀五、DIP改革對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐0304★因某一診療項(xiàng)目本身無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而使用其他收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。★服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)依據(jù)：必須是經(jīng)衛(wèi)生主管部門已立項(xiàng)，且制定了相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目才能向患者收取費(fèi)用?！飳?shí)例：收取了“灸法”“溫針”“四肢血管彩色多普勒超聲”“動(dòng)靜脈置管護(hù)理”等項(xiàng)目費(fèi)用，但在實(shí)際操作中并未按照提供相關(guān)項(xiàng)目的服務(wù)而收取了該項(xiàng)費(fèi)用?！镎拇胧菏崂矸?wù)項(xiàng)目診療、操作過程，比對(duì)收費(fèi)政策項(xiàng)目及內(nèi)涵，嚴(yán)格按照物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。套用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)★將某一診療項(xiàng)目的費(fèi)用分解成多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。★物價(jià)政策有明確規(guī)定已包含的項(xiàng)目、診療規(guī)范中已包含的操作內(nèi)容：只應(yīng)收取主項(xiàng)目費(fèi)用?！飳?shí)例：收取“氣管切開護(hù)理”的同時(shí)收取了“吸痰護(hù)理”，收取“全身麻醉”的同時(shí)收取了“氣管插管術(shù)”，收取甲狀腺切除等相關(guān)手術(shù)的同時(shí)收取了“喉返神經(jīng)探查術(shù)”等費(fèi)用。★整改措施：認(rèn)真研究收費(fèi)政策，梳理診療流程，避免類似情況發(fā)生。分解收費(fèi)★將未施行的檢查、檢驗(yàn)、治療、診療項(xiàng)目向患者收取費(fèi)用?！锾峁┓?wù)項(xiàng)目的依據(jù)：醫(yī)囑、記錄（包括手術(shù)、麻醉、護(hù)理記錄等）、治療過程、相關(guān)設(shè)備使用說明等?！飳?shí)例：收取了“任意皮瓣形成術(shù)”“骨腫瘤切開活檢術(shù)”“腦反射治療”等項(xiàng)目，但在患者的手術(shù)記錄中無相關(guān)記錄或檢查用設(shè)備的使用說明中無相關(guān)治療功能?！镎拇胧和晟漆t(yī)囑、完善手術(shù)等相關(guān)記錄、嚴(yán)格按設(shè)備提供的功能收取相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。虛記費(fèi)用重復(fù)收費(fèi)：將某一診療項(xiàng)目的費(fèi)用分解成多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)。同時(shí)收取兩個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵相近的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，如：“重癥監(jiān)護(hù)”和“特級(jí)護(hù)理”。串換項(xiàng)目收費(fèi)：提供的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目不一致。（最常見于新開展的服務(wù)項(xiàng)目）。耗材收費(fèi)（低值耗材）：虛記、價(jià)格就高于記賬。（藥品耗材進(jìn)銷存差異購(gòu)銷存比率應(yīng)小于等于105%或大于等于95%?！镎拇胧喝媲謇硎召M(fèi)項(xiàng)目及低值耗材，對(duì)確實(shí)存在重復(fù)收費(fèi)情況的項(xiàng)目立即停止收取相關(guān)費(fèi)用，耗材據(jù)實(shí)記賬，無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)保管理部門提出立項(xiàng)申請(qǐng)。其他收費(fèi)問題目錄一、政策解讀二、基金監(jiān)管/醫(yī)保檢查問題四、DIP改革的基本內(nèi)容及對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐三、物價(jià)下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策解讀五、DIP改革對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐國(guó)省《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)的通知》(粵人社函〔2017〕3457號(hào))全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式2020年按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯降低率先在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施按病種分值付費(fèi)支付方式改革到2017年底實(shí)施按病種分值付費(fèi)的病種數(shù)不少于1000個(gè)國(guó)家持續(xù)加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革《廣州市人力資源和社會(huì)保障局

廣州市財(cái)政局

廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

關(guān)于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作的通知》

(穗人社發(fā)〔2017〕70號(hào))市2018年1月1日起廣州醫(yī)保住院病人將全面實(shí)行按病種分值付費(fèi)的支付方式公平適度的待遇保障機(jī)制管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制醫(yī)療保障公共服務(wù)多層次醫(yī)療保障制度體系一個(gè)目標(biāo)四個(gè)機(jī)制兩個(gè)支撐1123412《中共中央

國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))新時(shí)代醫(yī)療保障制度改革的綱領(lǐng)性文件明確“1+4+2”總體改革框架完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制……大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)……完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)

制持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改

革創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管

理打破傳統(tǒng)總額+定額結(jié)算方式，基于大數(shù)據(jù)智能化建立總額預(yù)算支持正常增長(zhǎng)、病種賦值引導(dǎo)合理施治、年度清算體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制、偏差管理提高整體水平的管理體系DIP試點(diǎn)：廣州已初步構(gòu)建起具廣州特色的醫(yī)療保障治理體系國(guó)家醫(yī)保局：DIP是廣州市敢為人先、應(yīng)用科學(xué)化、精細(xì)化、現(xiàn)代化管理理念和治理理論，在全國(guó)率先落地實(shí)施的，具有中國(guó)特色、符合中國(guó)國(guó)情，是中國(guó)本土化、首創(chuàng)的運(yùn)用大數(shù)據(jù)方式進(jìn)行醫(yī)保管理與規(guī)范的一項(xiàng)重大改革，是國(guó)家醫(yī)保工作系統(tǒng)建立后的一項(xiàng)有效探索，要總結(jié)好、深化好、推廣好?！秶?guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào))國(guó)家醫(yī)療保障局召開區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作推進(jìn)會(huì)國(guó)家醫(yī)療保障局同意醫(yī)保研究院組織舉辦“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)專家培訓(xùn)會(huì)”《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號(hào))《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號(hào))

DIP全面鋪開

確定71個(gè)試點(diǎn)城市10月14日 10月28日11月3日11月5-8日11月20日21346實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋制定配套的結(jié)算方式打造數(shù)據(jù)中心加強(qiáng)配套監(jiān)管措施完善協(xié)議管理加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)57《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》

(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào))用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式,到2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段2346

DIP的基本概念

按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-InterventionPacket，DIP)：利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。*備注：國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范(1.0版)DIP的分值點(diǎn)值分值點(diǎn)值?全市年度按病種分值付費(fèi)支出總額——總額預(yù)算?全市病種分值總和——總分值?分值點(diǎn)值=總額預(yù)算/總分值

醫(yī)?！岸üし帧?，醫(yī)院“掙工分”

DIP的應(yīng)用基礎(chǔ)

真實(shí)世界海量病案數(shù)據(jù)疾病與治療方式組合資源消耗均值醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出由不可比變?yōu)榭杀茸懔康臄?shù)據(jù)若干簡(jiǎn)單的聚類復(fù)雜的模型>=當(dāng)數(shù)據(jù)量越來越大時(shí)，數(shù)據(jù)本身保證了數(shù)據(jù)分析結(jié)果的有效性。即便缺乏精準(zhǔn)的算法，只要擁有足夠多的數(shù)據(jù)，也能得到接近事實(shí)的結(jié)論。

DIP的政策(廣州為例)

病種賦值基于大數(shù)據(jù)，科學(xué)確定病種分值及權(quán)重作為支付依據(jù)年終清算通過年度考核、實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)，體現(xiàn)激勵(lì)作用全市總額預(yù)算綜合考慮醫(yī)?；鹆?、全市住院醫(yī)療總費(fèi)用等，建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出正常增長(zhǎng)機(jī)制并設(shè)定調(diào)節(jié)金月度預(yù)結(jié)算按醫(yī)院月度申報(bào)記賬費(fèi)用95%預(yù)撥付目錄一、政策解讀二、基金監(jiān)管/醫(yī)保檢查問題四、DIP改革的基本內(nèi)容及對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐三、物價(jià)下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策解讀五、DIP改革對(duì)醫(yī)院的影響及管理實(shí)踐

我們理解的DIP

按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-InterventionPacket，DIP)：在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付總額預(yù)算內(nèi)，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)通過病案數(shù)據(jù)的“疾病診斷+治療方式”形成病種，根據(jù)各病種與基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)分值，年底時(shí)醫(yī)保部門基于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值和分值單價(jià)作為支付依據(jù)的付費(fèi)方式。

DIP的政策要點(diǎn)

01區(qū)域總額預(yù)算管理不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院違規(guī)行為的監(jiān)控DIP的政策要點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保收入=醫(yī)院總分值