肝膽外科診療指南

目錄TOC\o"1-3"\h\z\uHYPERLINK第一章肝臟疾病 PAGEREF\h1HYPERLINK第一節(jié)原發(fā)性肝癌 PAGEREF\h1HYPERLINK第二節(jié)繼發(fā)性肝癌 PAGEREF\h6HYPERLINK第三節(jié)肝海綿狀血管瘤 PAGEREF\h7HYPERLINK第四節(jié)細(xì)菌性肝膿腫 PAGEREF\h8HYPERLINK第五節(jié)肝包蟲病 PAGEREF\h11HYPERLINK第六節(jié)先天性肝囊腫 PAGEREF\h12HYPERLINK第七節(jié)肝外傷 PAGEREF\h13HYPERLINK第二章膽道疾病 PAGEREF\h19HYPERLINK第一節(jié)先天性膽道疾病 PAGEREF\h19HYPERLINK第二節(jié)膽石病 PAGEREF\h23HYPERLINK第三節(jié)膽道感染 PAGEREF\h29HYPERLINK第四節(jié)膽道腫瘤 PAGEREF_Toc514128500\h35HYPERLINK第五節(jié)其他膽道疾病 PAGEREF\h40HYPERLINK第三章胰腺疾病 PAGEREF\h44HYPERLINK第一節(jié)胰腺炎癥 PAGEREF\h44HYPERLINK第二節(jié)胰腺囊性病變 PAGEREF\h51HYPERLINK第三節(jié)胰瘺 PAGEREF\h53HYPERLINK第四節(jié)胰腺腫瘤 PAGEREF\h55HYPERLINK第五節(jié)胰腺內(nèi)分泌腫瘤 PAGEREF\h58HYPERLINK第四章脾臟疾病 PAGEREF\h62HYPERLINK第一節(jié)外傷性脾破裂 PAGEREF\h62HYPERLINK第二節(jié)脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥 PAGEREF\h63HYPERLINK第三節(jié)脾囊腫 PAGEREF\h65HYPERLINK第四節(jié)脾臟腫瘤 PAGEREF\h66HYPERLINK第五節(jié)脾膿腫 PAGEREF\h67HYPERLINK第五章門靜脈高壓癥 PAGEREF\h69HYPERLINK第六章腔鏡與內(nèi)鏡在肝膽外科的應(yīng)用 PAGEREF\h73HYPERLINK第一節(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù) PAGEREF\h73HYPERLINK第二節(jié)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù) PAGEREF\h75HYPERLINK第三節(jié)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) PAGEREF\h79HYPERLINK第四節(jié)膽道鏡 PAGEREF\h81HYPERLINK第七章肝臟移植 PAGEREF\h85第一章肝臟疾病第一節(jié)原發(fā)性肝癌一、定義原發(fā)性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，中位年齡為40～50歲，男女發(fā)病比例為2～5:1。我國(guó)肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1)病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。2）癥狀：（1）肝區(qū)痛：為最常見癥狀，多為脹痛、鈍痛或刺痛；可為間歇性，亦可為持續(xù)性。病變侵及橫膈或腹膜后時(shí)，可有肩背或腰部脹痛。（2）全身和消化道癥狀：發(fā)熱、消瘦、無力、上腹部不適，食欲下降，多為中、晚期表現(xiàn)。（3）某些全身性反應(yīng)：是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、高血鈣癥等。（4）肝癌自發(fā)破裂出血：突發(fā)右上腹疼痛，可有循環(huán)系統(tǒng)改變。3)體征：（1）肝腫大：中、晚期肝癌最常見的體征。呈進(jìn)行增大，不規(guī)則、質(zhì)硬、表面凹凸不平結(jié)節(jié)狀，可有壓痛。（2）黃疸：可見于彌漫型肝癌或膽管細(xì)胞性肝癌。（3）自發(fā)破裂出血時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征。（4）晚期出現(xiàn)腹水呈進(jìn)行性增加，惡病質(zhì)，黃疸多由于膽管受壓及肝實(shí)質(zhì)破壞所致。（5）其它肝實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。2.輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）肝功能：多呈慢性肝功損害表現(xiàn)。（2）甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：是診斷肝細(xì)胞癌的相對(duì)特異性指標(biāo)。AFP肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①AFP≥400μg/L，排除活動(dòng)性肝炎、生殖腺胚胎源性腫瘤及妊娠等；②AFP由低濃度逐漸升高，持續(xù)不降；③AFP在中等水平200μg/L持續(xù)8周，陽(yáng)性率70%左右。（3）HBsAg多為陽(yáng)性。2）影像學(xué)檢查：（1）超聲檢查：可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變。（2）CT檢查：可檢出直徑約1.0cm左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助于與血管瘤鑒別。碘油CT可提高小肝癌的診斷率。（3）MRI：對(duì)與血管瘤的鑒別診斷優(yōu)于CT,可行肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈及膽道重建成像，顯示這些管腔內(nèi)有無癌栓。（4）PET：該檢查在肝癌和肝局限性增生、肝轉(zhuǎn)移癌的鑒別中仍有一定的困難。（5）肝血管造影：選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，結(jié)合AFP檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果，常用于小肝癌的診斷，尤其是定位診斷。3)其他檢查：（1）穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查：有確定診斷的意義，常在B聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診的患者。（2）電視腹腔鏡檢查或剖腹探查。3.鑒別診斷1）肝硬化：病程發(fā)展緩慢。超聲波檢查，血清AFP測(cè)定，有助于鑒別。2）肝局灶性結(jié)節(jié)增生：鑒別困難，病史、CT和MRI對(duì)鑒別診斷有幫助，必要時(shí)行肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查或剖腹探查。3）繼發(fā)性肝癌。4）肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤。5）肝膿腫。6）肝包蟲病。7）肝癌自發(fā)破裂出血應(yīng)與其他腹腔內(nèi)出血鑒別。8）毗鄰器官如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤相鑒別?！静l(fā)癥】肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染等。三、分型1．按大體病理形態(tài)分為3型1）結(jié)節(jié)型。2）巨塊型。3）彌漫型。2．按腫瘤大小分為：1）微小肝癌：直徑≤2cm。2）小肝癌：直徑＞2cm,≤5cm。3）大肝癌：直徑＞5cm，≤10cm。4）巨大肝癌：直徑＞10cm。3．原發(fā)性肝癌的組織病理分型：1）肝細(xì)胞型：最多見，是由肝細(xì)胞發(fā)生的癌。2）膽管細(xì)胞型：較少見，是由肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。3）混合型：最少見，具有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu)?！痉制凇繃?guó)際TNM分期(國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M02）Ⅱ期：T2N0M03）ⅢA期：T3N0M04)ⅢB期：T1N1M0,T2N1M0,T3N15)ⅣA期：T4N0M0,T4N1M6）ⅣB期：任何T,任何N,M1。T-原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定。T0：沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。T1：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤的最大直徑≤2cm,無血管侵犯。T2：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤的最大直徑≤2cm，有血管侵犯，或單發(fā)腫瘤直徑＞2cm,無血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉，最大直徑＜2cm，無血管侵犯。T3：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤直徑＞2cm,有血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉，直徑＜2cm，有血管侵犯，或多發(fā)腫瘤限于一葉,任何一個(gè)最大直徑＞2cm，有或無血管侵犯。T4：多發(fā)腫瘤分布超過一葉或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈大分支。N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、治療1．非手術(shù)治療1）化療：目前常用藥物為：氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、順鉑、卡鉑等，但療效遜于肝動(dòng)脈和（或）門靜脈置泵(儲(chǔ)藥器)化療，且毒副作用大，已較少使用。也可行栓塞化療。2）放射治療：對(duì)于一般情況較好、肝功能尚好，不伴有肝硬化、黃疸、腹水，無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。3）生物治療：主要是免疫治療。常用的有卡介苗、小棒狀桿菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、干擾素、白細(xì)胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞等。4）中醫(yī)中藥治療：采取辯證施治、攻補(bǔ)兼施的方法。為其它療法的補(bǔ)充。2．手術(shù)治療 1)手術(shù)切除(1)手術(shù)適應(yīng)證：病人情況良好，無嚴(yán)重心、肺、腎功能損害或障礙；肝功能（Child）分級(jí)屬A～B級(jí)；無廣泛肝外轉(zhuǎn)移者；腫瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治療者。(2)手術(shù)禁忌證：有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙，無法耐受手術(shù)者；肝功能失代償，有明顯黃疸、腹水者；有廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：全面檢查心、肺、腎功能。常規(guī)胸片和食管吞鋇檢查,了解肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移和胃底食管靜脈曲張情況。補(bǔ)充葡萄糖，維生素K等，增加肝臟的儲(chǔ)備和耐受手術(shù)切除的能力。對(duì)ALT異常超過正常兩倍以上者應(yīng)延長(zhǎng)術(shù)前保肝治療時(shí)間。(4)手術(shù)切除方法：規(guī)則性切除包括肝段切除、聯(lián)合肝段切除、肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除，不規(guī)則切除包括腫瘤剜出術(shù)、楔形切除術(shù)。肝切除手術(shù)中一般至少要保留正常肝組織的30%，或硬化肝組織的50%,否則不易代償。小肝癌可距腫瘤2cm處行根治性局部肝切除術(shù)。(5)術(shù)后并發(fā)癥：出血，肝功能衰竭，胸腔積液，膈下膿腫，上消化道出血，切口感染，切口裂開。2)肝動(dòng)脈或門靜脈插管化療：經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已不能切除者；或做為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療，可經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)（靜）脈或胃右動(dòng)（靜）脈作肝動(dòng)脈（或門靜脈）插管化療。3）肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE):經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療?？梢苑磸?fù)多次施行。4)集束電極射頻治療、冷凍、微波治療等。5)局部無水酒精注射療法：在B超、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無水酒精。適用于腫瘤體積較小而又不能或不愿手術(shù)者。一般需重復(fù)數(shù)次。6）肝移植（參閱第六章）。附：射頻消融治療隨著影象學(xué)和腫瘤生物學(xué)的研究和發(fā)展，近年在影象學(xué)引導(dǎo)下的腫瘤導(dǎo)向治療得以迅速發(fā)展和普及，如超聲引導(dǎo)下的酒精注射、微波、射頻（Radio-frequency，RF）消融等。其中射頻消融治療,由于射頻發(fā)生裝置及其電極的改進(jìn)，使腫瘤的一次性毀損體積更大,對(duì)周圍正常組織的損傷更小,可多點(diǎn)位同時(shí)治療,大大地縮短了療程,提高了療效,減輕了患者的痛苦?！具m應(yīng)證】不宜手術(shù)或各種原因未能手術(shù)切除者。不愿手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的小肝癌。肝癌切除后有殘存的小結(jié)節(jié)。位于第一、第二肝門區(qū)或靠近下腔靜脈的小肝癌。TACE治療效果欠佳者。大肝癌肝功能正常,無黃疸及腹水者，配合肝動(dòng)脈化療栓塞療效更佳。轉(zhuǎn)移性小肝癌，病灶不超過三個(gè)。不愿接受手術(shù)治療的肝血管瘤患者?！窘勺C】重度黃疸及腹水者。嚴(yán)重肝腎功能損害者。巨大肝癌及彌漫性肝癌患者。持續(xù)性發(fā)熱及惡液質(zhì)病人及伴有出血性疾病的病人。安放心臟起搏器者。孕婦?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.血常規(guī)、肝腎功能、凝血三項(xiàng)、胸片、心電圖（注意有無高血壓、心臟病、有無血液系統(tǒng)疾病病史）。2.術(shù)前告知，談話簽字。3.術(shù)前用藥術(shù)前半小時(shí)肌注度冷丁50mg,非那根25mg。4.術(shù)前建立靜脈輸液通路?！炯夹g(shù)要點(diǎn)】主要三種方法進(jìn)行射頻消融：1.超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融。2.腹腔鏡射頻消融。3.開腹射頻消融。臨床最常采用超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻治療，這是一種微創(chuàng)技術(shù),術(shù)前作B超、CT、MRI等精確定位。在局麻或硬膜外麻下,局部皮膚切0.5～1.0cm之小切口,在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將一枚呈傘形分布的多極射頻針插入肝癌瘤體內(nèi),并注意避開膽囊、大膽管及血管、胃腸,以免損傷;由于溫度迅速升高,蛋白質(zhì)凝固,在針尖周圍形成碳化,導(dǎo)電性下降,阻抗迅速升高,治療范圍下降,因而射頻的能量應(yīng)由小到大序貫治療,開始能量為20～30w,每分鐘升高10w,升高至90w時(shí)維持治療,持續(xù)治療后組織發(fā)生凝固壞死,阻抗則升高,計(jì)算機(jī)控制功率自動(dòng)降低,阻抗升至最高,功率則降至最低,說明組織已徹底固化消融,即完成1次治療?！拘g(shù)后處理】嚴(yán)密觀察生命體征。避免劇烈活動(dòng)。抗感染、止血、護(hù)肝治療。【并發(fā)癥及其處理】1.發(fā)熱是較常見的并發(fā)癥,多發(fā)生在較大的腫瘤，抗感染對(duì)癥處理。1)吸收熱。2)感染熱：一般體溫在38℃左右,亦有達(dá)392.疼痛與消融刺激有關(guān),在靠近肝表面尤其是靠近膈肌的腫瘤治療時(shí)會(huì)引起明顯的疼痛,并向右肩部放射,有時(shí)可持續(xù)數(shù)日，一般需對(duì)癥處理。3.肝功能損害主要是因肝臟組織毀損所致。4．膽心反射是RFA治療中常見并發(fā)癥之一，術(shù)中用心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)即刻靜注阿托品等藥物救治。5.氣胸多見于肝膈面頂部的腫瘤,出現(xiàn)氣胸時(shí)可胸腔穿刺或胸腔閉式引流。6.消化道穿孔及膽瘺多為慢性穿孔,是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,尤其是腫瘤靠近臟面時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,對(duì)于這種情況用腹腔鏡引導(dǎo)下射頻治療,可避免發(fā)生。第二節(jié)繼發(fā)性肝癌一、定義繼發(fā)性肝癌（secondarylivercancer）又稱轉(zhuǎn)移性肝癌。許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝，尤以腹部?jī)?nèi)臟的癌腫如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等較為多見。此外，乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉(zhuǎn)移到肝臟。二、診斷1.臨床表現(xiàn)常以肝外原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主要表現(xiàn)，也有部分病人出現(xiàn)了如消瘦、乏力、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)結(jié)節(jié)性腫塊，甚至腹水和黃疸后，原發(fā)灶仍不易查出。常無肝病病史。2.輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清AFP為陰性，檢查腫瘤抗原系列CEA、CA-199等對(duì)尋找原發(fā)灶有一定幫助。2）影像學(xué)檢查：（1）超聲：可表現(xiàn)為低回聲、高回聲、或無回聲，特征性表現(xiàn)是“牛眼癥”。（2）CT:平掃時(shí)多呈低密度灶，有出血和鈣化時(shí)呈較高密度，CT強(qiáng)化掃描時(shí)肝動(dòng)脈期及門靜脈期均強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化。（3）MRI:T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈中高信號(hào)。3）其他檢查：（1）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查：有確定診斷意義，常在B超、CT引導(dǎo)下進(jìn)行。（2）電視腹腔鏡探查或剖腹探查。三、治療1.非手術(shù)治療全身化療；放射治療；免疫治療；中醫(yī)中藥治療。2．手術(shù)治療1）手術(shù)切除：手術(shù)切除仍是治療轉(zhuǎn)移肝癌最有效的方法,只要條件許可盡可能手術(shù)切除。2)肝動(dòng)脈栓塞化療：可使肝臟達(dá)到最高藥物濃度，全身不良反應(yīng)小，同時(shí)還可行肝動(dòng)脈栓塞，增加化療效果。最常用的栓塞劑為碘化油。3）其他治療：包括微波、射頻、氬氦刀、冷凍和無水酒精注射等。適應(yīng)證：直徑小于5cm的單個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移癌，尤其是位置深在，手術(shù)困難者；轉(zhuǎn)移性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)不宜再次手術(shù)者；作為肝動(dòng)脈栓塞化療后的補(bǔ)充治療；由于其他原因而無法手術(shù)者。第三節(jié)肝海綿狀血管瘤一、定義肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangiomaofliver）是肝臟常見的良性腫瘤，中年女性多見，多為單發(fā)；左、右肝的發(fā)生率大致相等。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上。組織學(xué)檢查見大量擴(kuò)張的血管間隙，被覆扁平的上皮細(xì)胞，腔隙間隔為纖維結(jié)締組織，根據(jù)間隔寬窄，可分為海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管瘤，前者多有血栓形成。二、診斷1.臨床表現(xiàn)1）癥狀：常無明顯的自覺癥狀。壓迫鄰近器官時(shí)，可出現(xiàn)上腹部不適、腹脹、上腹隱痛、噯氣等癥狀。2）體征：腹部腫塊與肝相連，表面光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感及不同程度的壓痛感，有時(shí)可呈分葉狀。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：可有消耗性凝血功能異常、血小板減少（Kasabach-Merrittsyndrome）。2）影像學(xué)檢查：（1）超聲檢查：顯示肝內(nèi)均質(zhì)、強(qiáng)回聲病變，邊界大多清楚，或病變區(qū)內(nèi)強(qiáng)回聲伴不規(guī)則低回聲，病變內(nèi)可顯示擴(kuò)張的血竇。（2）CT檢查：平掃見肝內(nèi)低密度區(qū)，輪廓清楚，密度均勻；增強(qiáng)CT呈現(xiàn)邊緣強(qiáng)化和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，“早進(jìn)晚出”的特點(diǎn)。（3）MRI:T1圖像呈低信號(hào)，T2持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為高信號(hào)。3.鑒別診斷應(yīng)與原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝膿腫等鑒別。三、治療直徑大于8cm或有臨床癥狀者，或可能出現(xiàn)瘤體破裂危及生命者，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)切除是治療肝海綿狀血管瘤的最有效的方法?？筛鶕?jù)病變范圍作肝部分切除，血管瘤摘除術(shù)或肝葉切除。對(duì)直徑小于15cm者，也可采用血管瘤捆扎術(shù)。病變廣泛不能切除者，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎加肝動(dòng)脈栓塞。近年來射頻消融應(yīng)用于肝海綿狀血管瘤的治療。對(duì)不能切除而又造成肝功能嚴(yán)重?fù)p害的巨大肝海綿狀血管瘤可考慮行肝移植術(shù)。第四節(jié)細(xì)菌性肝膿腫一、定義細(xì)菌侵入肝臟形成的肝臟化膿性病灶稱為細(xì)菌性肝膿腫（bacterialliverabscess）。感染來源：①膽道：為細(xì)菌性肝膿腫的主要原因；②門靜脈：腹腔內(nèi)、胃腸道的感染通過門靜脈進(jìn)入肝臟；③肝動(dòng)脈：全身性或其他部位化膿性疾病菌栓通過肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟；④鄰近組織器官化膿性炎癥的直接蔓延；⑤創(chuàng)傷、異物等所引起者；⑥來源不明者。致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。二、診斷1.臨床表現(xiàn)1）病史：應(yīng)注意詢問近期有無全身細(xì)菌感染、急性腸道或膽道感染、腹腔感染、手術(shù)及外傷史等。2）癥狀:（1）寒戰(zhàn)高熱,發(fā)熱常為馳張熱,并伴乏力、納差、惡心、嘔吐。重者出現(xiàn)膿毒癥癥狀。（2）肝區(qū)鈍痛，持續(xù)性；亦有表現(xiàn)為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者；如膿腫刺激右膈可出現(xiàn)右肩、背痛。重癥病人可出現(xiàn)黃疸。3）體征：（1）肝腫大并有壓痛或肝區(qū)叩痛，肝右葉膿腫可使右膈肌升高，或出現(xiàn)反應(yīng)性右側(cè)胸腔積液，局部皮膚可有凹陷性水腫或局部隆起。（2）重癥患者可出現(xiàn)腹水及脾腫大，貧血。并發(fā)膽道梗阻者，可出現(xiàn)黃疸。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高。（2）肝功能，血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶可輕度升高，膽紅素，白蛋白和凝血酶原時(shí)間可有改變。2）影像學(xué)檢查（1）B超：邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部有反射性光團(tuán)的液性暗區(qū)。能分辯直徑2cm的膿腫病灶,陽(yáng)性率80%。還可明確膿腫部位、大小、距體表深度?？勺鳛槭走x的檢查方法。（2）X線：肝影增大，產(chǎn)氣細(xì)菌感染或與支氣管穿通的膿腫內(nèi)可見氣液面，右膈肌抬高，活動(dòng)受限或胸腔積液。（3）CT：肝內(nèi)單一或多個(gè)低密度影，無強(qiáng)化。3）其他檢查必要時(shí)B超定位引導(dǎo)下行診斷性穿刺。穿刺液做細(xì)菌涂片檢查和培養(yǎng)，抗生素敏感試驗(yàn)。3．鑒別診斷1)阿米巴性肝膿腫。2)右膈下膿腫。3)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染。4)伴癌性高熱的肝癌。三、治療1.非手術(shù)治療1）全身性支持療法。應(yīng)積極補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予大量維生素B、C、K，反復(fù)多次輸入少量新鮮血液和血漿，糾正低蛋白血癥，改善肝功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2）早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗菌藥物。選用對(duì)需氧菌和厭氧菌均有效的抗生素。待細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告后，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。通常要求靜脈應(yīng)用抗生素14天，而后酌情改用口服。3)中藥治療。治療原則：瀉火解毒，托里透膿。方藥有：黃連解毒湯和大柴胡湯加減（黃岑15g黃柏15g柴胡20g大黃10g枳實(shí)15g赤芍10g半夏10g敗醬草10g蒲公英10g），確診后開始復(fù)用，每日1劑，水煎，分2次服用。2．手術(shù)治療1）切開引流。常用的手術(shù)方法有以下幾種：（1）經(jīng)腹腔切開引流術(shù)。（2）腹膜外膿腫切開引流術(shù)。2）肝葉切除術(shù)。適用于：（1）慢性厚壁膿腫，膿腔難以塌陷者。（2）肝膿腫切開引流術(shù)后，留有死腔和竇道長(zhǎng)期不愈、流膿不斷者。（3）合并某肝段膽管結(jié)石，肝萎縮失去正常生理功能者。（4）肝左外葉內(nèi)多發(fā)膿腫致使肝組織嚴(yán)重破壞者。3）B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)。此法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，療效也滿意，尤其適用于年老體弱及危重患者。4）腹腔鏡直視下膿腫切開置管引流。附：阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫（amebicliverabscess）是在腸道阿米巴感染的基礎(chǔ)上，溶組織阿米巴原蟲侵入肝臟所引起的，是腸阿米巴病最多見的并發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進(jìn)入肝內(nèi)。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)，首選非手術(shù)治療，以抗阿米巴藥物（甲硝唑、氯喹、依米?。┲委熀头磸?fù)穿刺吸膿以及支持療法為主。手術(shù)切開引流的適應(yīng)證：①經(jīng)抗阿米巴藥物治療及經(jīng)穿刺引流后高熱不退；②膿腫穿破入胸腔或腹腔，并發(fā)膿胸及腹膜炎。第五節(jié)肝包蟲病一、定義肝包蟲?。╤ydatiddiseaseofliver）又稱肝棘球蚴病(echinococcosisofliver),是細(xì)粒棘球絳蟲（Echinococcusgranulosus）的蚴(棘球蚴)寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病，我國(guó)西北及西南畜牧地區(qū)多見。少數(shù)是由泡狀棘球蚴（alveolarhydatid）感染所致的泡狀棘球蚴病。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1)病史：牧區(qū)居住史或與狗、羊等動(dòng)物有密切接觸史。2）癥狀：早期癥狀不明顯。后期可出現(xiàn)上腹部脹滿感、輕微疼痛、壓迫鄰近臟器的癥狀。病程中常有過敏反應(yīng)史如皮膚瘙癢、蕁麻疹。繼發(fā)感染時(shí)表現(xiàn)為胸痛、腹痛、高熱寒戰(zhàn)。囊腫破裂可致過敏性休克。3）體征：上腹部類圓形腫塊，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)堅(jiān)韌有彈性感，隨呼吸上下移動(dòng)，叩之震顫即包蟲囊腫震顫征；壓迫膽道，引起阻塞性黃疸；囊腫壓迫門靜脈和下腔靜脈可出現(xiàn)腹水、脾大和下肢浮腫等。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。（2）包蟲囊液皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）：陽(yáng)性率可達(dá)90%～93%，泡狀棘球蚴病陽(yáng)性率更高。（3）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：陽(yáng)性率為80%～90%，若棘球蚴已死或包蟲囊腫破裂，則此試驗(yàn)不可靠。（4）間接血凝法試驗(yàn)：陽(yáng)性率為81%，摘除包囊一年以上，常轉(zhuǎn)為陰性。2）影像學(xué)檢查：（1）B超：液性暗區(qū)，邊緣光滑，界限清晰，外囊壁肥厚鈣化時(shí)呈弧形強(qiáng)回聲并伴有聲影，有時(shí)暗區(qū)內(nèi)可見漂浮光點(diǎn)反射。（2）CT：可明確顯示囊腫大小、位置等。3．鑒別診斷肝包蟲病應(yīng)與右腎積水、肝膿腫、膽道結(jié)石、膽囊積水、非寄生蟲性肝囊腫等鑒別。泡狀棘球蚴病應(yīng)注意與肝癌鑒別?！静l(fā)癥】囊腫破裂、繼發(fā)感染三、分型1．細(xì)粒棘球蚴病常見。2．泡狀棘球蚴病少見。為囊實(shí)混合性包塊,應(yīng)與肝海綿狀血管瘤、特別是肝癌相鑒別。四、治療1．非手術(shù)治療不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)多次手術(shù)不能根治的棘球蚴，可試用阿苯達(dá)唑(400～600mg/次，每日3次，21～30天為一療程)、吡喹酮或甲苯嘧唑等藥物治療。2．手術(shù)治療為主要治療手段。1）手術(shù)原則：徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消除外囊殘腔和預(yù)防感染。（1）包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)。（2）肝切除術(shù)。2）肝切除術(shù)的適應(yīng)證：（1）單發(fā)囊腫體積巨大、囊壁堅(jiān)厚或鈣化不易塌陷，局限于半肝內(nèi)，而且病側(cè)肝組織已萎縮。（2）限于肝的一葉、半肝內(nèi)的多發(fā)性囊腫和肝泡狀棘球蚴病者。（3）引流后囊腔經(jīng)久不愈，遺留瘺管。（4）囊腫感染后形成厚壁的慢性囊腫。3）術(shù)后并發(fā)癥（1）膽漏。（2）繼發(fā)性棘球蚴病。（3）遺留長(zhǎng)期不愈的竇道。第六節(jié)先天性肝囊腫一、定義先天性肝囊腫（congenitalcystofliver）是較常見的肝臟良性疾病，指肝內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的囊性病變，又稱真性囊腫。二、診斷1.臨床表現(xiàn)1）病史：多見于40～50歲病人，生長(zhǎng)緩慢。2）癥狀：早期無自覺癥狀，囊腫增大到一定程度時(shí)可出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀。如出現(xiàn)囊內(nèi)出血、囊腫破裂、感染則可有腹痛、發(fā)熱。3）體征：上腹部無痛性囊性包塊。壓迫膽道可有黃疸。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：囊腫較大時(shí)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，血清膽紅素升高；繼發(fā)囊內(nèi)出血、感染時(shí)，白細(xì)胞升高等。2）影像學(xué)檢查：（1）B超為首選的檢查方法。可發(fā)現(xiàn)直徑＞1cm的囊腫,確定病灶的大小、數(shù)量、部位。（2）CT：對(duì)肝囊腫定位、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系優(yōu)于超聲。3．鑒別診斷應(yīng)與肝包蟲囊腫、肝膿腫鑒別。三、分型分單發(fā)性和多發(fā)性。多發(fā)性肝囊腫又稱多囊肝（polycysticdiseaseofliver）。四、治療1．非手術(shù)治療無臨床癥狀及肝功能損害者B超定期復(fù)查。2．手術(shù)治療囊腫過大并伴臨床癥狀者應(yīng)手術(shù)治療。1）剖腹手術(shù)：囊腫切除、囊腫開窗術(shù)、肝葉切除術(shù)。2）腹腔鏡手術(shù)：適于囊腫位置較為淺表者。3）穿刺抽液及硬化劑注射法：在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。單純穿刺抽液易復(fù)發(fā),囊內(nèi)注射硬化劑（多采用無水酒精）可提高療效。如囊液混有膽汁,提示囊腫與膽管相通,不宜注射硬化劑。4）多囊肝造成肝功能失代償者可行肝移植手術(shù)。第七節(jié)肝外傷一、定義肝外傷（livertrauma）在腹部外傷中僅次于脾外傷?？捎筛鞣N外力所致。由于肝臟血供豐富，具有重要而復(fù)雜的生理功能，往往傷情復(fù)雜，病死率高。二、診斷1．臨床表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)出血及腹膜刺激征。1）病史：外傷史，應(yīng)注意受傷的時(shí)間、方式、暴力大小、方向、部位等。2）癥狀：（1）肝臟淺表裂傷臨床表現(xiàn)較輕，僅有右上腹部疼痛。（2）中央型肝挫傷或貫通傷，可有劇烈腹痛、惡心，嘔吐，甚至低血壓、休克表現(xiàn)，病情變化快。（3）肝臟嚴(yán)重破碎或合并肝門大血管、下腔靜脈破裂者，可短期內(nèi)大出血死亡。（4）肝包膜下血腫或深部血腫，主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛，若血腫與膽道相通，可有膽道出血癥狀。巨大血腫長(zhǎng)期存在可發(fā)生感染而形成膿腫，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。血腫若破裂可有腹腔內(nèi)出血癥狀。（5）注意伴發(fā)損傷的相應(yīng)表現(xiàn)。3）體征：（1）休克表現(xiàn)：血壓不穩(wěn)或血壓下降，脈搏細(xì)速、出冷汗等。（2）腹肌緊張，腹部壓痛或肝區(qū)叩痛明顯，有血腫形成時(shí)肝腫大或上腹部腫塊。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血色素下降、白細(xì)胞升高、血液濃縮。肝功：轉(zhuǎn)氨酶升高等。2）影像學(xué)檢查：（1）B超：首選。（2）CT：是閉合性肝外傷最有價(jià)值的診斷方法。（3）ERCP：可排除膽道損傷。3）其他檢查：（1）診斷性腹腔穿刺和灌洗：最常用且簡(jiǎn)單、快捷的診斷方法，無器官特異性。（2）腹腔鏡探查：可準(zhǔn)確診斷，避免不必要的剖腹手術(shù)，對(duì)傷情較輕的裂傷進(jìn)行同期處理或指導(dǎo)進(jìn)一步的外科處理。3．鑒別診斷應(yīng)注意與脾破裂、大血管破裂以及空腔臟器破裂等鑒別。三、分型1．按致傷原因分為開放性肝外傷：由刀、劍刺傷、槍彈傷、彈片傷等所致，其中散彈獵槍所致較一般槍傷重。閉合性肝外傷：由鈍性外力如打擊、擠壓、車禍、爆震傷、高處跌傷等原因使肝直接遭受到?jīng)_擊或間接對(duì)沖所致，腹部并無傷口溝通。2．按病理形態(tài)分為1）Moynihan閉合性肝外傷分類：（見圖1）肝包膜下血腫：肝實(shí)質(zhì)表面破裂，包膜完整，可形成包膜下巨大血腫。肝裂傷(真性破裂)：最常見，肝實(shí)質(zhì)及包膜均裂傷，血液和膽汁可流入腹腔。按程度可再分為肝實(shí)質(zhì)挫裂傷，肝實(shí)質(zhì)離斷傷，肝實(shí)質(zhì)毀損傷。中央型：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴或不伴包膜裂傷。常常伴有肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈或肝內(nèi)膽管損傷，造成出血，膽汁漏，繼發(fā)感染。圖1A、肝包膜下血腫；B、肝實(shí)質(zhì)挫裂傷；C、肝實(shí)質(zhì)離斷傷；D、肝實(shí)質(zhì)毀損傷；E、肝中央裂傷。2）Corica分類：（1）單處裂傷。（2）多處裂傷。（3）星芒狀裂。（4）爆裂傷。（5）包膜下血腫。3．1989年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）制定的肝外傷標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)（表1）表1肝損傷分級(jí)分級(jí)損傷程度Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅴ級(jí)Ⅵ級(jí)血腫裂傷血腫裂傷血腫裂傷裂傷裂傷血管傷血管傷包膜下，范圍<10％肝表面。包膜裂傷，深度<1cm。包膜下，范圍占10％～50％肝表面積；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，直徑<10cm。實(shí)質(zhì)損傷深度1-3cm，長(zhǎng)度<10cm。包膜下血腫，大于表面積50%或正在擴(kuò)展；包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑>10cm或正在擴(kuò)展。實(shí)質(zhì)深度>3cm。實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉25％～75％，或在一葉內(nèi)累及1-3個(gè)肝段。實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉〉75％，或在一葉內(nèi)累及3個(gè)肝段以上。肝旁靜脈損傷（如肝后腔靜脈傷或中央主要肝靜脈）。肝臟撕脫。其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級(jí)為嚴(yán)重肝外傷，以上分級(jí)如多發(fā)性損傷，則損傷程度增加I級(jí)。分級(jí)基于最佳證據(jù)：X線，手術(shù)所見或尸體解剖?！驹u(píng)分】肝外傷傷情AIS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：按目前國(guó)際通用的簡(jiǎn)略創(chuàng)傷評(píng)分法（abbreviatedinjuryscoring，AIS）進(jìn)行肝外傷傷情評(píng)估，凡總分超過11者為嚴(yán)重復(fù)雜性損傷，病死率極高。AIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)損傷情況程度記分?jǐn)?shù)傷情不詳2挫傷程度不詳2淺表小血腫2深層大血腫3裂傷程度不詳2淺表小裂傷2血腹〉1L3伴大血管、大肝管傷3大裂傷4伴肝組織缺損（撕脫、毀損、星芒狀者）5四、治療1．非手術(shù)治療1）非手術(shù)治療指征:（1）傷情較輕,屬Ⅰ～Ⅲ級(jí)肝損傷。（2）無腹腔內(nèi)其他臟器損傷而需手術(shù)探查者。（3）無腹膜炎或腹膜炎較輕。（4）生命體征穩(wěn)定,無失血性休克或休克經(jīng)中等量補(bǔ)液得以糾正者。2）非手術(shù)治療的同時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng):（1）嚴(yán)密觀察生命體征和腹部情況。（2）監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化。（3）用CT進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝臟損傷的變化情況。（4）作好術(shù)前準(zhǔn)備,隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。3）治療措施：（1）嚴(yán)密觀察傷情變化及生命體征：（2）建立通暢的靜脈通道，糾正水、電解質(zhì)紊亂，酌情輸血，有休克者積極抗休克治療，聯(lián)合應(yīng)用止血藥物。（3）禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)胃腸減壓，72h后若傷情穩(wěn)定可開始進(jìn)食。（4）選擇適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染。（5）絕對(duì)臥床休息2周以上；適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜止痛。（6）CT或床邊B超，動(dòng)態(tài)觀察肝臟創(chuàng)傷愈合及腹腔積血吸收情況。（7）出院后3個(gè)月內(nèi)限制劇烈活動(dòng)。非手術(shù)治療肝外傷的最大危險(xiǎn)是延遲性出血。一般認(rèn)為肝外傷延遲性出血多發(fā)生在傷后2周內(nèi)，且多與腹內(nèi)壓突然異常增加、劇烈活動(dòng)或再次外傷有關(guān)，如果發(fā)生延遲性出血，且生命體征不穩(wěn)定者應(yīng)立即手術(shù)治療。2．手術(shù)治療1）手術(shù)原則：徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽漏，通暢引流及處理合并傷。2）手術(shù)方式：清創(chuàng)縫合術(shù)、清創(chuàng)性肝切除術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、填塞（大網(wǎng)膜或明膠海綿）加縫合、肝臟網(wǎng)片包裹術(shù)、肝移植術(shù)。3）控制出血的方法有：直接壓迫肝損傷部位、暫時(shí)阻斷入肝血流、肝周紗布填塞。4）常用的術(shù)式：（1）真性肝裂傷的處理：出血較多時(shí)可先阻斷肝蒂,再視外傷的具體情況選用下列方法。①單純縫合法。②清創(chuàng)術(shù)。③肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)加肝切除術(shù)。④填塞止血法。（2）肝包膜下血腫的處理：手術(shù)時(shí)應(yīng)將包膜切開，清除積血，結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn)，并縫合裂傷口，放置引流。（3）中央型肝裂傷的處理：這種損傷的肝包膜和淺層肝實(shí)質(zhì)若均完好無損，診斷較困難。證實(shí)有大的死腔和積血應(yīng)予切開清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴(yán)重，一般結(jié)扎、縫合止血不能奏效時(shí)，應(yīng)考慮大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除。（4）肝貫穿傷的處理：如非線形損傷，可用導(dǎo)管經(jīng)入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進(jìn)出口附近安置引流即可。如傷道內(nèi)有較大死腔和活動(dòng)性出血，應(yīng)切開清創(chuàng)、止血和引流。（5）肝后下腔靜脈或肝靜脈干損傷的處理：在暫時(shí)阻斷入肝血流后若仍有較大量的出血時(shí)，應(yīng)考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。阻斷全肝血流，在直視下修補(bǔ)破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復(fù)被阻斷的血流。五、參考文獻(xiàn)1.黃潔夫,梁力中,汪謙主編.腹部外科學(xué).（第1版）.北京:人民衛(wèi)生出版社.2001,45－1154．2.嚴(yán)律南主編.肝臟外科.北京:人民衛(wèi)生出版社.2002，724－725．3.吳在德主編．外科學(xué)(第6版)．北京：人民衛(wèi)生出版社.2003，535－546．4.陳孝平,石應(yīng)康,段德生主編．外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2002,646－662．5.黃志強(qiáng),金錫御主編.外科手術(shù)學(xué)(第3版).北京:人民出版社.2005,889－890.6.吳孟超主編.肝臟外科學(xué)(第2版).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,上?？萍冀逃霭嫔?2000,411－503．7.吳階平,裘法祖主編.黃家駟外科學(xué)(第6版).北京:人民衛(wèi)生出版社.1999,1215－1223．8.陳孝平,陳漢主編.肝膽外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2005,301－304．9.姜洪池,陳孝平主編.實(shí)用肝脾外科學(xué).北京:科學(xué)出版社.2003,158－159．第二章膽道疾病第一節(jié)先天性膽道疾病先天性膽道閉鎖一、定義先天性膽道閉鎖（congenitalbiliaryatresia）是膽道先天性發(fā)育障礙所致的膽道梗阻，是新生兒長(zhǎng)時(shí)間梗阻性黃疸的主要原因之一。病變可累及整個(gè)膽道或僅為部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖多見。發(fā)病男女比例約為1：1.5。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）癥狀：出生后1～2周出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加深，出現(xiàn)陶土樣便、濃茶樣尿。一般情況逐漸惡化，3～4月后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及發(fā)育遲緩等。2）體征：黃疸，肝、脾腫大。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）膽紅素持續(xù)升高并維持高水平，以直接膽紅素升高為主。（2）凝血功能障礙。2）影像學(xué)檢查（1）B超示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如。（2）磁共振胰膽管成（magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP）可顯示肝內(nèi)外膽管及膽囊的情況。（3）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）和/或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP），可了解肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)，為手術(shù)方法提供依據(jù)。3．鑒別診斷需與新生兒膽汁濃縮相鑒別，后者常見于新生兒肝炎、溶血病、藥物和嚴(yán)重脫水等引起膽汁濃縮、排出不暢而致暫時(shí)性黃疸。一般經(jīng)1～2個(gè)月利膽或激素治療后黃疸逐漸減輕至消退。三、分型1．肝內(nèi)型少見。2．肝外型Kasai分類法分為三個(gè)基本型：Ⅰ型膽總管閉鎖ⅠA膽總管下端閉鎖。ⅠB膽總管高位閉鎖。Ⅱ型肝管閉鎖ⅡA膽囊至十二指腸間的膽管開放，而肝管完全缺損或呈纖維條索狀。ⅡB肝外膽管完全閉鎖。ⅡC肝管閉鎖，膽總管缺如。Ⅲ型肝門部肝管閉鎖ⅢA肝管擴(kuò)張型。ⅢB微細(xì)肝管型。ⅢC膽湖狀肝管型。ⅢD索狀肝管型。ⅢE塊狀結(jié)締組織肝管型。ⅢF肝管缺如型。四、治療手術(shù)治療是唯一有效的方法，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是出生后2月。手術(shù)方式：1．膽道重建1）尚有部分肝外膽道通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y吻合。2）肝外肝管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù)。2．肝移植術(shù)肝內(nèi)外膽道完全閉鎖和Kasai術(shù)后無效者應(yīng)行肝移植手術(shù)。先天性膽管擴(kuò)張癥一、定義先天性膽管擴(kuò)張癥（congenitalcysticdilatationofbileduct）是一種伴有膽汁淤積的先天性膽道畸形，好發(fā)于膽總管，曾稱之為先天性膽總管囊腫（congenitalcholedochuscyst），可導(dǎo)致膽管梗阻、膽道感染、結(jié)石形成、膽汁性肝硬化和囊腫穿孔，甚至惡變。好發(fā)于女性，約80%在兒童期發(fā)病。二、診斷1．臨床表現(xiàn)腹痛，黃疸，腹部包塊三聯(lián)征。1）癥狀：上腹痛最為常見?？砂橛胁煌潭鹊暮畱?zhàn)、發(fā)熱、嘔吐，腹部脹滿感、灰白色便等癥狀。2）體征：黃疸和上腹部囊性包塊。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功總膽紅素及直接膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。2）影像學(xué)檢查（1）B超顯示膽管擴(kuò)張呈梭狀或囊狀。（2）MRCP、ERCP、PTC可明確診斷囊腫形態(tài)、大小、數(shù)目及部位。（3）CT可清晰顯示囊腫外形。3．鑒別診斷須與肝包蟲、多囊肝、腎積水、胰腺囊腫、腸系膜囊腫、十二指腸憩室、雙膽囊等鑒別。三、分型根據(jù)擴(kuò)張部位、范圍和形態(tài)分為五型：Ⅰ型囊性擴(kuò)張，可累及肝總管、膽總管，左右肝管及肝內(nèi)膽管正常，最常見。Ⅱ型憩室樣擴(kuò)張。Ⅲ型膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。Ⅴ型肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli病）。四、治療一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。1．囊腫外引流術(shù)僅作為急救術(shù)式，適于囊腫破裂、嚴(yán)重感染及梗阻后影響肝功能，或由于其它原因暫不宜行復(fù)雜手術(shù)時(shí)施行，待改善后需擇期二次手術(shù)。2．囊腫切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是本病的主要治療手段，應(yīng)盡最大限度切除病變囊腫。3．肝移植術(shù)適用于肝膽管擴(kuò)張病變累及全肝或已并發(fā)嚴(yán)重肝硬化者。4．對(duì)發(fā)生惡變者按腫瘤治療原則處理。附：Caroli病一、定義Caroli病是一種染色體隱性遺傳所致的先天性疾病，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管呈節(jié)段性囊狀或柱狀擴(kuò)張，對(duì)膽石病、膽管炎和肝膿腫有明顯的易患趨勢(shì)，?？刹l(fā)先天性肝纖維化（congenitalhepaticfibrosis）和髓質(zhì)海綿腎（medullaryspongekidney）。Caroli病無典型臨床表現(xiàn)，但癌變率高，可視為癌前病變。【鑒別診斷】1．原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。2．硬化性膽管炎表現(xiàn)為進(jìn)行性膽管炎性閉塞，ERCP、MRCP可見膽樹呈不規(guī)則的狹窄和多處擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管分支減少和串珠樣改變，膽管僵硬。3．多囊肝。二、分型Caroli病可分為2型：Ⅰ型：?jiǎn)渭冃停喟橛懈蝺?nèi)膽管結(jié)石，表現(xiàn)為反復(fù)膽道感染。Ⅱ型：匯管區(qū)周圍硬化型，以肝、脾腫大及門脈高壓，以及上消化道出血為特點(diǎn)。三、治療如病變局限，可行病變肝段（葉）切除術(shù)。病變累及全肝或已并發(fā)肝硬化，可考慮施行肝移植手術(shù)，單純引流手術(shù)對(duì)患者幫助不大。胰膽管匯合異常一、定義胰膽管匯合異常(anomalousjunctionofpancreaticobiliaryductalsystem)是由于膽總管和腹側(cè)胰先天性發(fā)育異常，膽胰管連接部在十二指腸壁外匯合，形成一較長(zhǎng)的共同通道，使乳頭括約肌的調(diào)控作用受到影響，造成膽汁和胰液互相返流，從而產(chǎn)生相關(guān)的一些膽道和胰腺疾病。本病是一種少見的先天性變異，與胰腺炎、膽總管擴(kuò)張癥、膽管癌、膽石癥等疾病有著密切關(guān)系。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史常有胰腺炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、膽管癌、膽石癥等相關(guān)病史。2）癥狀及體征與引起的相應(yīng)疾病有關(guān)。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：膽汁中淀粉酶升高，大于1000U。2）影像學(xué)檢查（1）B超、CT僅能提供一些間接征象。（2）MRCP、ERCP能清晰顯示共同通道長(zhǎng)度，結(jié)構(gòu)以及是否合并膽管擴(kuò)張。3．診斷標(biāo)準(zhǔn)1）膽管與胰管于十二指腸壁外合流。2）共同通道>15mm。3）膽汁中淀粉酶升高，大于1000U。三、分型Ⅰ型：B-P型，膽胰管合流異常，即膽總管匯入胰管。Ⅱ型：P-B型，胰膽管合流異常，即胰管匯入膽總管。Ⅲ型：復(fù)雜型，有開放的副胰管開口于十二指腸或伴有復(fù)雜的管道網(wǎng)。四、治療一般不需立即手術(shù)，若并發(fā)膽囊炎、膽道穿孔、慢性胰腺炎、膽總管囊腫形成、膽道癌變或膽道結(jié)石形成等，則按照相關(guān)疾病治療。第二節(jié)膽石病膽石病(cholelithiasis)是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于膽石的部位及是否造成膽道梗阻和感染等因素。膽道結(jié)石據(jù)其化學(xué)成分主要分為三大類：膽固醇類結(jié)石、膽色素類結(jié)石和混合性結(jié)石，而膽色素類結(jié)石又可以分為棕色膽色素性結(jié)石和黑色素性結(jié)石。膽囊結(jié)石一、定義膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)在我國(guó)膽石病中發(fā)病率最高，臨床上可表現(xiàn)為無癥狀型、伴發(fā)急性膽囊炎或慢性膽囊炎三種類型，（后兩類型的診治參閱“急性膽囊炎”和“慢性膽囊炎”）。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）癥狀：多數(shù)無癥狀，常在體檢時(shí)經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)。2）體征：多數(shù)無陽(yáng)性體征。2．輔助檢查B超是最可靠的檢查方法。三、治療膽囊切除術(shù)是主要的治療方式。對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般不需立即行膽囊切除。下列情況宜采用手術(shù)治療：1．膽囊結(jié)石逐漸增大至2cm以上者。2．膽囊結(jié)石多發(fā)且直徑小于0.5cm，部分小顆粒結(jié)石易滑入膽總管，引起膽管炎或胰腺炎；3．膽囊壁鈣化或膽囊壁明顯增厚。4．伴發(fā)膽管炎或胰腺炎，或轉(zhuǎn)為癥狀性膽囊結(jié)石且癥狀明顯者。5．結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能。6．有癥狀的膽囊結(jié)石，合并糖尿病及心肺功能障礙患者，發(fā)生并發(fā)癥被迫施行急診手術(shù)時(shí)，危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較擇期手術(shù)大。Mirizzi綜合征一、定義Mirizzi綜合征（Mirizzisyndrome）是指因結(jié)石位于膽囊管或膽囊頸部，嵌頓外壓肝總管引起黃疸的一種疾病。本病具有四個(gè)特征：1）膽囊管與膽總管平行；2）膽囊管及膽囊頸部嵌頓結(jié)石；3）肝總管阻塞；4）反復(fù)出現(xiàn)膽管炎、急性膽囊炎。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）癥狀：缺乏特異性，通常與膽總管結(jié)石的癥狀相似。2）體征：多數(shù)無陽(yáng)性體征，發(fā)作期表現(xiàn)同急性膽囊炎，部分患者可有黃疸。2．輔助檢查1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素、SGOT、AKP、GGT可升高。2)影像學(xué)檢查（1）B超或CT顯示膽囊頸部有結(jié)石影，膽囊以上的肝總管擴(kuò)張而膽囊管水平以下膽總管正常，B超見擴(kuò)張的膽囊管、膽總管及門靜脈呈“三管征”。（2）ERCP、MRCP能顯示Mirizzi綜合征膽道的形態(tài)，對(duì)膽道狹窄診斷的敏感性達(dá)93%～100%。3．鑒別診斷須與膽管結(jié)石、膽囊癌、膽管癌等鑒別。三、分型Mcsherry法：Ⅰ型結(jié)石嵌頓在膽囊管或膽囊頸，外壓肝總管而引起黃疸。Ⅱ型結(jié)石部分或全部破潰入肝總管形成膽囊肝總管瘺。Cseades法：Ⅰ型膽囊頸或膽囊管結(jié)石壓迫膽總管。Ⅱ型膽囊膽管瘺，瘺口<1/3膽總管周徑。Ⅲ型膽囊膽管瘺，1/3<瘺口<2/3膽總管周徑。Ⅳ型膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。Nagakawa法：Ⅰ型膽囊頸膽囊管嵌頓結(jié)石引起肝總管狹窄。Ⅱ型膽囊管膽囊頸嵌頓結(jié)石形成膽囊肝總管瘺。Ⅲ型由于三管合流處結(jié)石引起肝總管狹窄。Ⅳ型膽囊管膽囊頸無結(jié)石嵌頓，而由膽囊炎引起肝總管狹窄。四、治療1．治療原則切除病變膽囊、取盡結(jié)石、解除梗阻、防止膽管的損傷、修復(fù)膽管缺損、通暢膽道引流。2．手術(shù)方式1）膽囊切除術(shù)或膽囊大部切除術(shù)：適用于Ⅰ型病例。2）膽囊切除、膽管修補(bǔ)T管引流術(shù)：適用于Ⅱ型與Ш型。將膽囊切除大部分或部分切除后，保留膽囊頸部，避免損傷膽管，用膽囊殘端修補(bǔ)缺損的膽管，在修補(bǔ)的遠(yuǎn)端常規(guī)放置T管，并用短臂支撐。3）膽囊切除、膽腸吻合術(shù)：適用于膽管缺損較大無法修補(bǔ)或膽管狹窄者。膽總管結(jié)石一、定義膽總管結(jié)石(choledocholithiasis)多位于膽總管的中下段，但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動(dòng)，常累及肝總管。據(jù)其來源，在膽總管內(nèi)生成的結(jié)石和肝內(nèi)膽管內(nèi)生成后下降至膽總管的結(jié)石，稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石；在膽囊內(nèi)生成后排至膽總管的結(jié)石，稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。二、診斷（一）原發(fā)性膽總管結(jié)石1．臨床表現(xiàn)1)癥狀取決于結(jié)石是否阻塞膽管及阻塞程度，是否繼發(fā)膽管感染，感染的程度及范圍。典型癥狀是：腹痛、寒顫高熱和黃疸，即Charcot三聯(lián)征(Charcot’striad)。2)體征急性發(fā)作時(shí)，鞏膜黃染，腹式呼吸受限，右上腹及劍突下不同程度壓痛，反跳痛伴腹肌抵抗，有時(shí)可觸及腫大有壓痛的膽囊，緩解期體檢可無陽(yáng)性體征。2．輔助檢查1)聯(lián)單實(shí)驗(yàn)室檢查急性發(fā)作時(shí)可有血白細(xì)胞升高，血清膽紅素、GGT、AKP升高。2)影像學(xué)檢查。B超、MRCP、ERCP可顯示結(jié)石的大小、數(shù)量、部位、是否造成膽管梗阻和梗阻的部位及程度。三、治療1.非手術(shù)治療1)圍手術(shù)期護(hù)肝治療，糾正凝血障礙，抗感染。術(shù)前可采用經(jīng)皮肝穿膽管引流（percuteneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD）/鼻膽管引流（endoscopicnasobiliarydraige,ENBD）減黃，控制感染。2)肝內(nèi)膽管無結(jié)石者，可行內(nèi)鏡括約肌切開（endoscopicsphincterotomy，EST）及取石術(shù)。2．手術(shù)治療1)有下列情況者宜行膽總管切開探查：絕對(duì)指征：（1）膽總管中觸及結(jié)石或其他異物。（2）黃疸合并膽管炎。（3）術(shù)前膽管造影顯示膽總管異物影。（4）術(shù)中造影顯示膽總管結(jié)石。（5）穿刺呈膿性膽汁。相對(duì)指征：（1）黃疸史或胰腺炎史。（2）膽總管擴(kuò)張直徑〉1.5cm。（3）膽囊內(nèi)結(jié)石細(xì)小，估計(jì)可通過膽囊管。2)膽總管切開取石術(shù)，結(jié)石清除后需放置T管引流。術(shù)中應(yīng)將病變的膽囊一并切除，肝下間隙宜放置引流管。3)單純的結(jié)石嵌頓于壺腹部，可經(jīng)膽道鏡碎石后取凈結(jié)石。膽總管下端狹窄或結(jié)石嵌頓于壺腹部，其他手段難以取出者，可行十二指腸切開Oddi括約肌成形術(shù)，并將結(jié)石清除。4)膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石，尤其是明確伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石者，結(jié)石清除后可考慮行膽腸內(nèi)引流術(shù)。（二）繼發(fā)性膽總管結(jié)石1．臨床表現(xiàn)1)病史有膽囊結(jié)石史或膽囊切除術(shù)史。2)癥狀和體征表現(xiàn)同原發(fā)性膽總管結(jié)石。2．輔助檢查同原發(fā)性膽總管結(jié)石。五、治療1．非手術(shù)治療膽囊已切除者，首選EST。2．手術(shù)治療膽管切開取石、T管引流，同時(shí)應(yīng)將膽囊切除；或行EST加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC）。肝膽管結(jié)石一、定義肝膽管結(jié)石（hepatolithiasis）指肝管匯合部以上原發(fā)性膽管結(jié)石，多為膽色素性結(jié)石，以左外葉和右后葉最為多見。肝膽管結(jié)石成因與膽道感染、梗阻、寄生蟲病、膽汁淤滯、代謝因素及膽道先天性異常等有關(guān)。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：多有反復(fù)發(fā)作膽道感染、梗阻、寄生蟲病等病史。2）癥狀：多同時(shí)合并肝外膽管結(jié)石，表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石可有以下癥狀：（1）發(fā)作時(shí)寒戰(zhàn)、高熱而疼痛不明顯；（2）結(jié)石限于半肝內(nèi)者不伴黃疸或一過性輕度黃疸。3）體征：肝區(qū)叩痛明顯，肝臟呈不對(duì)稱腫大。伴肝外膽管結(jié)石者，急性發(fā)作期右上腹可有壓痛、反跳痛和肌緊張。2．輔助檢查1)實(shí)驗(yàn)室檢查：多伴有肝功異常。急性發(fā)作期可有白細(xì)胞升高。2)影像學(xué)檢查（1）B超首選，應(yīng)與肝內(nèi)鈣化點(diǎn)等鑒別。（2）ERCP、MRCP可顯示結(jié)石的大小、數(shù)量、部位及是否合并有膽管狹窄。（3）CT對(duì)于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者有重要診斷價(jià)值。3．鑒別診斷單純膽管結(jié)石未合并感染或其它合并癥者，應(yīng)注意與肝炎、胃病等鑒別。三、治療周圍型肝內(nèi)膽管結(jié)石，無明顯臨床癥狀，不需手術(shù)處理。手術(shù)治療原則：取凈結(jié)石、解除狹窄、去除病灶、通暢引流。手術(shù)方式：1）高位膽管切開取石（術(shù)中用膽道鏡取石或Fogarty導(dǎo)管取石）、Y形管引流術(shù)（未合并膽總管結(jié)石的，不必探查膽總管）。2）膽腸吻合術(shù)?？山⑵は旅ゑ?，利于日后檢查和治療。3）肝內(nèi)結(jié)石局限于肝葉或肝段內(nèi)，特別是伴有肝萎縮的，宜將病肝切除。4）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡取石。5）全肝內(nèi)膽管充滿結(jié)石，無法取凈，伴有肝功能損害且危及生命者，可施行肝移植術(shù)。膽管殘留結(jié)石一、定義膽管殘留結(jié)石(residalcholedocholithiasis)是因膽石病施行手術(shù)治療時(shí)，未能取凈膽管內(nèi)結(jié)石所致。多在術(shù)后經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)，或術(shù)后出現(xiàn)癥狀后行檢查證實(shí)。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：既往有膽石病手術(shù)史。2）癥狀：膽管殘留結(jié)石引起膽管梗阻或膽管炎癥時(shí)，可表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。3）體征：右上腹壓痛、黃疸等體征，也可以無明顯陽(yáng)性體征。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)血白細(xì)胞升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素升高等。2）影像學(xué)檢查（1）B超可發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石的數(shù)目、大小、部位及膽管擴(kuò)張情況。（2）T管造影是術(shù)后殘留結(jié)石最簡(jiǎn)單的診斷方法。（3）MRCP、ERCP或PTC，可以明確診斷。3）其他檢查經(jīng)纖維膽道鏡檢查、取石。三、治療1．非手術(shù)治療1)可試用溶石療法（僅限于膽固醇結(jié)石）或排石療法。2）膽道鏡取石：術(shù)后40天以上用纖維膽道鏡經(jīng)T(U)管竇道取石。2．手術(shù)治療1)內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開取石適于肝外膽管結(jié)石。2)再手術(shù)治療內(nèi)鏡取石失敗者。第三節(jié)膽道感染急性膽囊炎一、定義急性膽囊炎(acutecholecystitis)是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥,多數(shù)合并有膽囊結(jié)石,稱結(jié)石性膽囊炎,女性多于男性。5％的病人未合并膽囊結(jié)石,稱非結(jié)石性膽囊炎。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：多在飽餐、進(jìn)油膩食物后發(fā)作，既往可有膽囊結(jié)石病史。2）癥狀：（1）腹痛：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性絞痛，可向右肩背部放射。（2）發(fā)熱：常輕度發(fā)熱，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱預(yù)示膽囊壞疽、穿孔。（3）其他：多數(shù)病人伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，約有10％～25％病人有輕度黃疸。3）體征：右上腹可有程度、范圍不同的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。部分病人可在右上腹觸及腫大膽囊。當(dāng)炎性滲出較多或膽囊穿孔時(shí)，全腹可有壓痛和反跳痛。肝區(qū)或背部有叩擊痛。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，可有血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高。2）影像學(xué)檢查（1）B超為首選檢查方法，膽囊脹大、膽囊壁增厚、膽汁透聲差，密度不均勻，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，膽囊周圍可有滲液。（2）CT檢查有助于鑒別診斷。（3）X線：少數(shù)產(chǎn)氣桿菌感染者或膽囊腸道內(nèi)瘺形成時(shí)在腹部x線平片上可見膽囊壁和膽囊腔內(nèi)有氣體存在。3．鑒別診斷1)十二指腸潰瘍合并十二指腸周圍炎：多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病具有典型的周期性，予以抑酸治療有效。2）胃十二指腸急性穿孔：起病急，疼痛劇烈，呈刀割樣；有典型的腹膜炎體征；腹部平片可見膈下游離氣體。3）急性胰腺炎：詳見第三章第一節(jié)。4）腸梗阻：具有典型的腹痛、腹脹、停止排氣、嘔吐四聯(lián)征，腹部平片可見典型改變。5）肝癌自發(fā)破裂出血。三、分型1．按是否合并結(jié)石分1）急性結(jié)石性膽囊炎2）急性非結(jié)石性膽囊炎。2．按病理改變分1）急性單純性膽囊炎2）急性化膿性膽囊炎3）壞疽性膽囊炎。四、治療1．非手術(shù)治療禁食、解痙鎮(zhèn)痛、抗生素應(yīng)用、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡及全身支持治療。2．手術(shù)治療1）急性膽囊炎診斷明確者原則上宜手術(shù)治療。急診手術(shù)指征：（1）膽囊腫大，張力較高，壓痛明顯，有壞疽、穿孔可能者。（2）膽囊已穿孔伴彌漫性腹膜炎者。（3）既往有反復(fù)發(fā)作史。（4）經(jīng)非手術(shù)治療無效，病情加重或合并急性膽管炎、急性胰腺炎者。2）手術(shù)方式（1）膽囊切除術(shù)。合并黃疸者行膽總管探查術(shù)，不能決斷時(shí)，最好行術(shù)中膽道造影確定是否行膽總管探查。（2）膽囊造瘺術(shù)適于膽囊周圍水腫粘連嚴(yán)重、解剖不清或病人全身情況較差，難以耐受膽囊切除術(shù)者。3～6個(gè)月后行膽囊切除術(shù)。慢性膽囊炎一、定義慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）常是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，多伴有膽囊結(jié)石，少數(shù)病人系膽囊管或膽囊先天性異常所致。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：可有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛及急性膽囊炎病史。2）癥狀：常有腹脹、噯氣等消化不良癥狀及右上腹、肩背部隱痛。3）體征：右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：多無明顯異常改變。2）影像學(xué)檢查（1）B超檢查示膽囊壁增厚、毛糙，膽囊腫大積水或膽囊萎縮及膽囊結(jié)石。B超檢查也能提示膽囊收縮功能，對(duì)診斷與是否選擇手術(shù)治療有幫助。（2）CT可顯示膽囊大小，壁的厚度，形態(tài)學(xué)改變，可與早期膽囊癌鑒別。3．鑒別診斷1）消化性潰瘍：多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病具有典型的周期性，抑酸治療有效。2）慢性胃炎：多有常年病史，抑酸治療有效，胃鏡檢查可明確診斷。3）膽囊癌：詳見相關(guān)章節(jié)。4）原發(fā)性肝癌：詳見相關(guān)章節(jié)。三、治療1．非手術(shù)治療癥狀不明顯者可暫時(shí)非手術(shù)治療，但須定期B超隨訪。可用利膽、助消化藥物等。2．手術(shù)治療膽囊切除術(shù)。急性梗阻性化膿性膽管炎一、定義急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)，亦稱急性重癥型膽管炎（acutecholangitisofseveretype,ACST）。多繼發(fā)于膽管結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或Oddi括約肌炎性水腫、痙攣引起的膽道阻塞。病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，病死率高。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：常有膽管結(jié)石、腫瘤、蛔蟲病史。2）癥狀和體征：起病急，進(jìn)程快，多呈典型的Charcot三聯(lián)癥，約半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、昏睡及昏迷等神志改變。同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，脈率增快，敗血癥和休克，即Reynolds五聯(lián)征。右上腹有壓痛和肌緊張，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，有時(shí)可捫及腫大肝臟和膽囊。2．輔助檢查1)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高和左移，可出現(xiàn)中毒顆粒。血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶值升高。（2）有明顯酸中毒表現(xiàn)。血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長(zhǎng)。2)影像學(xué)檢查：B超最為實(shí)用，必要時(shí)行MRCP、ERCP或CT檢查。三、治療1．非手術(shù)治療1）疾病早期，在嚴(yán)密觀察下可試行非手術(shù)治療，包括抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，解痙鎮(zhèn)痛，如病情加重應(yīng)立即行手術(shù)治療。2）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD）可有效膽道減壓，避免急診手術(shù)。2．手術(shù)治療手術(shù)原則：積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，緊急手術(shù)、解除膽管梗阻、通暢引流。手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，通常采用膽總管切開減壓，T管引流。原發(fā)性硬化性膽管炎一、定義原發(fā)性硬化性膽管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）是一種特發(fā)性淤膽性疾病，以肝內(nèi)外膽管漸進(jìn)性、慢性非細(xì)菌性炎癥的纖維狹窄、閉塞和嚴(yán)重的梗阻性黃疸為特征，可逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝功衰竭而死亡。該病有較高的惡變率。病因不明，目前認(rèn)為可能與自身免疫性疾病、慢性腸源性感染、中毒等因素有關(guān)。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：男性多見，發(fā)病年齡為30～50歲，常伴有潰瘍性結(jié)腸炎（40%～60%）、胰腺炎（12%～25%）、糖尿?。?%～10%），少見的有慢性纖維性甲狀腺炎（Riedelthyroiditis）、克羅恩病（Crohn’sdisease）或腹膜后纖維化等。2）癥狀：主要表現(xiàn)為黃疸，呈進(jìn)行性緩慢發(fā)展過程，—般無上腹絞痛史，僅有上腹飽脹不適感，有明顯皮膚瘙癢，急性膽管炎可反復(fù)發(fā)作。后期可出現(xiàn)肝硬化、門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。3）體征：早期可無明顯體征,隨病情進(jìn)展,可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，肝脾腫大、腹水。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞檢查可見淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素明顯升高，AKP和GGT增高，血膽汁酸增多，血清轉(zhuǎn)氨酶僅有輕度升高，血免疫球蛋白則高于正常，抗核抗體和平滑肌抗體陽(yáng)性，尿銅增高。2）影像學(xué)檢查：ERCP和MRCP常可顯示膽管普遍性或階段性狹窄，或節(jié)段性多處狹窄，呈鉛筆芯狀、串珠狀狹窄或枯枝樣改變，病變多發(fā)，而膽管粘膜表面光滑。3．鑒別診斷須與慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化型膽管癌相鑒別。三、分型Thompson按其部位分為四型：Ⅰ型膽總管遠(yuǎn)端硬化性膽管炎。Ⅱ型繼發(fā)于急性壞死性膽管炎的硬化性膽管炎。Ⅲ型慢性彌漫性硬化性膽管炎。Ⅳ型合并有腸道炎性疾病的慢性彌漫性硬化性膽管炎。四、治療1．非手術(shù)治療長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素，應(yīng)用抗生素控制感染，也可試用免疫抑制劑、考來烯胺（消膽胺）、熊去氧膽酸等。2．手術(shù)治療引流膽汁、膽管減壓以減輕肝損害。手術(shù)方式的選擇應(yīng)個(gè)體化。對(duì)局限性狹窄者可行狹窄段膽管切除、膽腸吻合術(shù)，或置入金屬支架支撐治療。對(duì)彌漫性狹窄者，可置T（U）管引流。對(duì)持續(xù)性黃疸合并膽汁性肝硬化時(shí)，可選用肝移植術(shù)。五、預(yù)后預(yù)后差,經(jīng)診斷和治療后,多在5～10年后發(fā)展為硬化型膽管癌。最終也可發(fā)展為膽管癌。膽道蛔蟲病一、定義HYPERLINK膽道蛔蟲病(biliaryascariasis)是一種常見的膽道HYPERLINK寄生蟲病，農(nóng)村HYPERLINK兒童較為多見。是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：曾有便、吐蛔蟲史，多有不當(dāng)驅(qū)蛔蟲史或有消化道功能紊亂病史。2）癥狀：突發(fā)、突止的上腹部劇烈鉆頂樣絞痛，常伴有HYPERLINK惡心,HYPERLINK嘔吐。并發(fā)膽道感染、肝膿腫時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。3）體征：可有劍突下或偏右方深壓痛。體征輕微與癥狀不符是本病特點(diǎn)。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸粒細(xì)胞多增高。合并感染時(shí)白細(xì)胞增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲卵。2）影像學(xué)檢查：B超可見膽道內(nèi)典型的蛔蟲聲像圖等。ERCP、MRCP有助于診斷。3．鑒別診斷須與腸蛔蟲病、膽石病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等鑒別。三、治療1．非手術(shù)治療解痙鎮(zhèn)痛、利膽驅(qū)蟲、控制感染。2．手術(shù)治療僅在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如重癥膽管炎、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎等時(shí)采取手術(shù)治療。手術(shù)方式：1）內(nèi)鏡下取蟲；2）膽總管探查取蟲和引流。返流性膽管炎一、定義返流性膽管炎（refluxingcholangitis）又稱上行性膽管炎，是腸道內(nèi)細(xì)菌逆行感染而致。除膽腸內(nèi)瘺外，膽腸吻合術(shù)后腸內(nèi)容物逆流進(jìn)入膽道系統(tǒng)是最常見原因。Oddi括約肌切開術(shù)后也可發(fā)生，特別是放置直徑大的金屬支架者。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：既往有膽腸吻合術(shù)或Oddi括約肌切開術(shù)、放置金屬支架史。2）癥狀（1）以反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱為主；（2）上腹或右上腹持續(xù)性疼痛，很少出現(xiàn)絞痛；（3）常伴嚴(yán)重惡心、嘔吐;（4）很少出現(xiàn)黃疸。病情隨發(fā)作頻率增多而加重。3）體征：右上腹壓痛或肝區(qū)叩痛。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：急性炎癥期可表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增多，甚至出現(xiàn)中毒顆粒。2）影像學(xué)檢查（1）B超和CT：可見膽道內(nèi)有氣體存在。（2）上消化道鋇餐檢查：可了解鋇劑返流及滯留情況和吻合口有無狹窄。（3）PTC：可發(fā)現(xiàn)肝膽管和吻合口的情況，以及是否有肝內(nèi)膽管結(jié)石存在。（4）MRCP：也可為診斷本病提供依據(jù)。三、治療1．非手術(shù)治療對(duì)癥狀輕，發(fā)作不頻繁者試用抗感染和利膽治療。2．手術(shù)治療修復(fù)或重建膽道。膽腸內(nèi)引流術(shù)可附加防返流措施。第四節(jié)膽道腫瘤膽囊粘膜隆起樣病變一、定義膽囊息肉樣病變（polypoidlesionsofgallbladder，PLG）是一組膽囊壁向囊腔內(nèi)突起的病變，其形態(tài)表現(xiàn)為局限性隆起，多為良性。分為非腫瘤性、腫瘤性兩大類。大部分為非腫瘤性息肉樣病變，如膽固醇樣息肉、炎性息肉；少見的如腺肌性增生、黃色肉芽腫、異位胃粘膜或異位胰腺組織。腫瘤樣息肉病變常見為腺瘤；此外，血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤均罕見。1.膽固醇沉積癥體內(nèi)膽固醇代謝發(fā)生障礙時(shí)，膽固醇沉積于膽囊粘膜并被巨噬細(xì)胞吞噬變?yōu)榕菽?xì)胞，積聚于間質(zhì)，稱膽固醇沉積癥，當(dāng)沉積甚多時(shí)，增生粘膜隆起并突入膽囊腔即形成膽固醇性息肉。膽固醇性息肉多為多發(fā)，多小于10mm，如整個(gè)膽囊壁被膽固醇沉積，膽囊粘膜上有廣泛結(jié)節(jié)，形如草莓，稱“草莓膽囊”。2.膽囊腺肌增生癥膽囊腺肌增生癥是一種非炎癥性，非腫瘤性的變性腺體增生性膽囊疾患。分為彌漫型、節(jié)段型或局限型。少數(shù)病人可惡變。其特點(diǎn)是過度增生的膽囊粘膜上皮向增厚的肌層陷入，造成膽囊的局限性增厚。3．膽囊炎性息肉是炎癥直接刺激所引起的肉芽腫。呈單發(fā)或多發(fā),直徑常小于10mm，常合并有慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石。4．膽囊腺瘤樣增生是良性增生性病變，發(fā)病年齡以40～50歲多見，有較高的惡變率。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1)癥狀：可有右上腹飽脹不適，鈍痛或隱痛等癥狀。部分息肉位于膽囊頸部者可出現(xiàn)膽絞痛癥狀。部分患者無癥狀。2）體征：一般無陽(yáng)性體征。2．輔助檢查1）B超檢查：首選檢查，多為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，無聲影或弱聲影。2）內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopicultrasonography,EUS）。3）螺旋CT薄層、增強(qiáng)掃描。3．鑒別診斷須與膽囊癌鑒別。三、治療B超隨訪觀察，有以下情況者可考慮手術(shù)治療。1）伴有明顯癥狀，排除其它消化道疾病者。2）合并有其它膽囊疾病者。3）病變大于10mm或短期內(nèi)病變生長(zhǎng)較快者；病變基底部較寬，疑有惡變者。4）病變位于膽囊頸部影響膽囊排空或有膽囊濃縮、排泄障礙者。手術(shù)方法為膽囊切除術(shù)，首選LC。疑有惡變者，應(yīng)開腹手術(shù)，預(yù)約術(shù)中冰凍切片檢查。膽囊癌一、定義膽囊癌（carcinomaofgallbladder）是膽道最常見的惡性病變，50～70歲女性多見，約80%左右的病例合并有膽囊結(jié)石?？赡艿囊谆家蛩赜校捍苫懩摇⒛懩蚁倭?、膽胰管匯合部異常、膽囊空腸吻合術(shù)后、潰瘍性結(jié)腸炎等。膽囊癌多發(fā)于膽囊體部和底部，病理以腺癌較為多見，其次為鱗狀上皮細(xì)胞癌。腺癌可為浸潤(rùn)型或乳頭型等，前者多見。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）癥狀：早期無特異性癥狀?？捎杏疑细固弁床贿m、厭食、消化不良等膽結(jié)石癥狀。上述癥狀加重，出現(xiàn)黃疸、體重下降時(shí)應(yīng)高度懷疑。2）體征：早期同膽結(jié)石、膽囊炎，晚期患者可出現(xiàn)黃疸，侵犯肝臟可出現(xiàn)肝腫大，右上腹包塊、腹水。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：晚期出現(xiàn)黃疸可有相應(yīng)肝功異常。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、CA19-9、CA125等均可升高，但無特異性。2）影像學(xué)檢查（1）B超：首選，可顯示膽囊壁增厚不均勻，腔內(nèi)固定腫物，并可同時(shí)觀察膽石情況、有無肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大及膽管梗阻等病變。（2）CT定性方面優(yōu)于B超。（3）MRI及MRCP在膽管梗阻時(shí)診斷價(jià)值較大。（4）ERCP早期診斷價(jià)值不高，適用于鑒別肝總管或膽總管的占位病變或采集膽汁行細(xì)胞學(xué)檢查。3）其他檢查：細(xì)胞學(xué)檢查：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝/膽囊穿刺抽取膽汁或細(xì)針穿刺活檢術(shù)。3．鑒別診斷須與膽囊炎、膽囊息肉樣病變、膽管癌相鑒別?！痉制凇縉evin分期=1\*ROMANI期，癌組織僅限于膽囊粘膜。=2\*ROMANII期，癌組織侵入膽囊粘膜和肌層。=3\*ROMANIII期，癌組織侵入膽囊壁全層。=4\*ROMANIV期，癌組織侵入膽囊壁全層，并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。=5\*ROMANV期，癌組織直接侵犯肝臟或伴有肝臟轉(zhuǎn)移，或者有任何器官轉(zhuǎn)移者。三、治療首選手術(shù)治療?；瘜W(xué)治療和放射治療效果均不理想。手術(shù)治療：1）早期膽囊癌的手術(shù)治療：術(shù)前確診的早期膽囊癌（Nevin=1\*ROMANI和=2\*ROMANII期）應(yīng)行膽囊癌根治性手術(shù)，包括膽囊切除術(shù)、距膽囊2cm的肝臟楔形切除術(shù)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)。良性疾病行膽囊切除術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌者（意外膽囊癌），如為Nevin=1\*ROMANI期者不必再次手術(shù)，如Nevin=2\*ROMANII期需再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并肝臟楔形切除。2）中晚期膽囊癌的手術(shù)治療：中、晚期膽囊癌的擴(kuò)大切除術(shù)包括清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、胰十二指腸后上淋巴結(jié)、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和下腔靜脈周圍淋巴結(jié)的同時(shí)，做肝中葉、擴(kuò)大的右半肝或肝右三葉切除，或加做胰頭十二指腸切除術(shù)。對(duì)無法切除的膽囊癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療可經(jīng)皮B超引導(dǎo)下無水酒精注射，術(shù)中病灶微波固化、射頻消融、冷凍治療等，伴有梗阻性黃疸可行膽腸吻合，如膽腸吻合有困難，則行PTBD，U管外引流術(shù)等。【預(yù)防】對(duì)有癥狀的病人，膽囊結(jié)石直徑＞3cm，膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm或廣基息肉，或臨床診斷為腺瘤樣息肉，膽囊壁不均勻增厚或超過5mm，或瓷化膽囊應(yīng)積極手術(shù)切除，預(yù)防膽囊癌變。膽管癌一、定義膽管癌（carcinomaofbileduct）是指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。多發(fā)于50～70歲，男女比例1.4：1?？赡艿牟∫虬ǜ文懝芙Y(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管囊性擴(kuò)張、膽管囊腫吻合術(shù)后、肝吸蟲感染、慢性傷寒帶菌者、潰瘍性結(jié)腸炎等。主要組織學(xué)類型以腺癌多見，鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、類癌罕見。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）癥狀：早期無明顯表現(xiàn)，或僅有上腹部不適、疼痛、納差等不典型癥狀。黃疸是膽管癌最早也是最重要的臨床表現(xiàn)。特點(diǎn)是進(jìn)行性加重加深，雖可有波動(dòng)性，但不會(huì)降到正常，且多屬無痛性。合并膽道感染時(shí)可有膽管炎表現(xiàn)。2）體征：黃疸，肝臟腫大，中下段膽管癌可觸及腫大膽囊。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功檢查：血清膽紅素，直接膽紅素，AKP和GGT升高，ALT和AST輕度異常。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、CA19-9、CA50、IL-6等，不具特異性。凝血檢查：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。2）影像學(xué)檢查（1）B超：首選，可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽管內(nèi)腫物；（2）CT：能顯示膽道梗阻的部位、病變性質(zhì)等；（3）MRCP：能準(zhǔn)確地顯示膽道阻塞的部位和近端膽管擴(kuò)張程度；（4）ERCP：僅對(duì)下段膽管癌診斷有幫助，或術(shù)前放置支架引流用；（5）PTC：適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并結(jié)合部或肝門部梗阻者，同時(shí)可采集膽汁檢查和術(shù)前行PTBD減黃。3．鑒別診斷需與膽管結(jié)石、膽囊癌、胰頭癌等相鑒別。三、分型根據(jù)部位的不同可分為高位膽管癌（又稱肝門部膽管癌或Klatskin腫瘤）、中段膽管癌和下段膽管癌。肝門部膽管癌一般指膽囊管開口水平以上，左右肝管主干及其與肝總管匯合部的膽管癌；中段膽管癌是發(fā)生于膽總管十二指腸上段、十二指腸后段的肝外膽管癌；下端膽管癌指發(fā)生于膽總管胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段的肝外膽管癌。肝門部膽管癌的Bismuth-Corlette分型：I型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。II型：腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左右肝管。III型：腫瘤位于匯合部并已侵犯右肝管（IIIa）或侵犯左肝管(IIIb)。IV型：腫瘤已侵犯左右雙側(cè)肝管。四、治療膽管癌主要采用手術(shù)治療，化學(xué)治療和放射治療效果不肯定。手術(shù)治療1）術(shù)前準(zhǔn)備：包括一般準(zhǔn)備、保肝治療、營(yíng)養(yǎng)治療、減黃、VitK等治療并判斷病變切除可能性。2）手術(shù)方式（1）肝門部膽管癌=1\*ROMANI型行腫瘤及肝外膽管切除。=2\*ROMANII型行腫瘤切除+尾狀葉切除，為了暴露方便可切除肝方葉。=3\*ROMANIII型手術(shù)方式與=2\*ROMANII型類似，如侵犯左右肝管二級(jí)分支或肝實(shí)質(zhì)，需作右半肝（=3\*ROMANIIIa）或左半肝(=3\*ROMANIIIb)切除+尾狀葉切除。=4\*ROMANIV型腫瘤可行姑息性手術(shù)。肝方葉及肝門部膽管、肝外膽管切除，膽腸吻合，可殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁。若門靜脈主干、匯合部或左右干前壁受侵犯者，可切除其受累部分靜脈壁再予血管修補(bǔ)重建，術(shù)后輔以放療。部分高位膽管癌患者無法手術(shù)切除，在嚴(yán)格篩選后可行肝移植術(shù)，但肝移植效果差。（2）中下段膽管癌切除術(shù)：腫瘤局限者可采用腫瘤所在的膽總管部分切除，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。下段膽管癌根治性手術(shù)一般行胰頭十二指腸切除術(shù)。對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌局限于Vater壺腹部或十二指腸乳頭，病人年齡較大或合并全身性疾病不宜行胰頭十二指腸切除術(shù)者，可行十二指腸乳頭局部切除。（3）故息性手術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)。T管、U管引流術(shù)。PTBD或經(jīng)PTBD竇道擴(kuò)大后放置內(nèi)支撐管引流。第五節(jié)其他膽道疾病膽道出血一、定義膽道出血(hemobilia)是膽道疾病和膽道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是上消化道出血的原因之一，以肝內(nèi)膽管出血常見?？衫^發(fā)于膽道感染、膽石壓迫、手術(shù)后或外傷后，以及肝膽系統(tǒng)的腫瘤和出血性疾病，最常見病因是膽道感染。二、診斷1．臨床表現(xiàn)1）病史：相關(guān)的膽道疾病或膽道手術(shù)、外傷史。2）癥狀：劇烈的右上腹絞痛，畏寒、發(fā)熱，嘔血、便血，膽道引流管引流出血液或血性膽汁。出血呈周期性。3）體征：黃疸，右上腹壓痛，出血量大時(shí)可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。2．輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞減少，并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增加。肝功異常。2）影像學(xué)檢查（1）選擇性肝動(dòng)脈造影是最有價(jià)值的方法，可明確診斷出血部位。（2）內(nèi)鏡檢查用以排除其他來源的上消化道出血。3．鑒別診斷須與其他疾病引起的上消化