宮頸妊娠課件

宮頸妊娠1宮頸妊娠1宮頸妊娠病因至今不明。目前認(rèn)為主要原因：（1）受精卵運(yùn)行過(guò)快，而子宮內(nèi)膜未具有種植能力，或卵子本身就在子宮頸管內(nèi)受精，以后就在此處植入。（2）宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連，受精卵不能在子宮內(nèi)著床。（3）子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。危險(xiǎn)因素：既往宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、使用宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤及Asherman綜合征(宮腔粘連綜合征)。2宮頸妊娠病因至今不明。目前認(rèn)為主要原因：2診斷Mcelin提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)后陰道流血，無(wú)痙攣性的腹痛；②宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆狀；③妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見(jiàn)胚囊；④宮頸外口開(kāi)放，內(nèi)口關(guān)閉。

3診斷3診斷B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔內(nèi)有彌漫性無(wú)定形回聲，無(wú)妊娠產(chǎn)物；②宮頸明顯增大，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)不均勻區(qū)域或胚囊胚芽；③宮頸內(nèi)口關(guān)閉。行陰道B超檢查有利于早期診斷。

4診斷B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：4鑒別診斷不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)先兆流產(chǎn)子宮粘膜下肌瘤宮頸肌瘤或?qū)m頸惡性腫瘤宮頸流產(chǎn)應(yīng)與鑒別5鑒別診斷不全流產(chǎn)應(yīng)與5治療取決于胎齡、病人癥狀、體征及生育要求。治療前須告知病情。方法手術(shù)藥物6治療取決于胎齡、病人癥狀、體征及生育要求。手術(shù)6MTXMTX可全身或局部用藥，還可全身與局部聯(lián)合用藥。全身用藥：?jiǎn)未斡盟帲篗TX50mg／m2im。連續(xù)用藥：①M(fèi)TX0.5-1.0mg/kgqodim，共4次，

MTX24小時(shí)后加用亞葉酸鈣0．1mg／kg以減輕其毒性。②MTX每次15—20imqd，4～5天為1療程，1～3個(gè)療程。局部用藥即在陰道B超或彩色B超引導(dǎo)下，通過(guò)宮頸壁穿刺將MTX50mg注入宮頸妊娠包塊內(nèi)。

7MTXMTX可全身或局部用藥，還可全身與局部聯(lián)合用藥。7氟尿嘧啶氟尿嘧啶的作用機(jī)制與MTX相似，

可全身用藥或局部用藥，也可與MTX聯(lián)合應(yīng)用。目前單用氟尿嘧啶者極少。8氟尿嘧啶氟尿嘧啶的作用機(jī)制與MTX相似，

可全身用藥或局部MTX+5-FU中國(guó)誤診學(xué)雜志2006年10月第6卷第19期

(河北省承德市婦幼保健院)病例報(bào)告：35歲,剖宮產(chǎn)1次,停經(jīng)50d,陰道出血10d。尿HCG(+)B超檢查：宮頸管內(nèi)中低回聲團(tuán)塊,宮腔線(xiàn)狀回聲處理:

在清宮時(shí)大出血,紗布?jí)浩戎寡?/p>

MTX15mg2次,5-FU250mg1次,宮頸局部注射

治愈后出院9MTX+5-FU中國(guó)誤診學(xué)雜志2006年10月第6卷第19米非司酮米非司酮與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而引起蛻膜和絨毛變性，阻止胚胎發(fā)育。目前用米非司酮治療宮頸妊娠的報(bào)道很少.此方法仍處于探索階段。10米非司酮米非司酮與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而引起蛻膜和絨毛天花粉天花粉是植物蛋白結(jié)晶，對(duì)滋養(yǎng)葉細(xì)胞有特異性殺傷作用，能使胎盤(pán)絨毛合體細(xì)胞損傷、壞死，胚胎壞死、胚囊萎縮、剝脫而自行排出。用法為經(jīng)皮試與試探劑量試驗(yàn)均陰性后，肌內(nèi)注射天花粉1.2mg。但必須警惕天花粉能夠引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。11天花粉天花粉是植物蛋白結(jié)晶，對(duì)滋養(yǎng)葉細(xì)胞有特異性殺傷作用，能《宮頸妊娠的早期診斷與治療》

倪骎骎(浙江省湖州市婦幼保健醫(yī)院)

臨床醫(yī)學(xué)2006年9月第26卷第9期方法:5例停經(jīng)時(shí)間40～74d,

結(jié)晶天花粉皮試（-），地塞米松5～10mgim,30min后結(jié)晶天花粉1.2mgim,

地塞米松片10mg口服,q8h,2～3d。血HCG下降<50%者口服米非司酮(bid、50～100mg)。結(jié)果：

3d后血HCG下降>50%3例,下降<50%2例,2例追加口服米非司酮。共用7d后血HCG<100U/L,第10～15d胚胎死亡并自行排出,未行刮宮術(shù)。12《宮頸妊娠的早期診斷與治療》

倪骎骎(浙江省湖州市婦幼保健醫(yī)氯化鉀有心管搏動(dòng)者，在B超引導(dǎo)下20％氯化鉀lm1注入胚胎或胚囊，30-60分鐘后再次行B超檢查以確認(rèn)心管搏動(dòng)是否停止，2周內(nèi)連續(xù)B超隨訪(fǎng)，證實(shí)胚囊逐漸退化、局部血供逐漸減少后，可行宮頸搔刮術(shù)或等待妊娠物自行脫落。此療法的優(yōu)點(diǎn)是安全、療效肯定、沒(méi)有化療藥物的副反應(yīng)13氯化鉀有心管搏動(dòng)者，在B超引導(dǎo)下20％氯化鉀lm1注入胚胎或內(nèi)窺鏡手術(shù)——宮腔鏡1996年Stephaine等首次報(bào)道官腔鏡電切術(shù)切除妊娠組織，成功治愈1例官頸妊娠.宮頸妊娠的宮腔鏡特征是官腔空虛，孕囊附著于宮頸內(nèi)口以下、頸管內(nèi)。宮腔鏡直視下可準(zhǔn)確切除妊娠組織，能較完整地將胚胎切凈，同時(shí)對(duì)出血部位在直視下電凝止血，出血較少。單純宮腔鏡手術(shù)有一定的局限性，只適用于4～6孕周左右、陰道出血量不多、血HCG值不高者。14內(nèi)窺鏡手術(shù)——宮腔鏡1996年Stephaine等首次報(bào)道官內(nèi)窺鏡手術(shù)——腹腔鏡腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎，聯(lián)合宮腔鏡切除異位妊娠物的方法治療宮頸妊娠效果顯著。該方法可治愈達(dá)9孕周的宮頸妊娠。15內(nèi)窺鏡手術(shù)——腹腔鏡腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎，聯(lián)合宮腔鏡切除異位宮頸管搔刮術(shù)聯(lián)合紗條填塞術(shù)或Foley導(dǎo)管壓迫早期宮頸妊娠或MTX藥物治療后，刮出或吸出宮頸妊娠組織，術(shù)后局部紗條填塞或Foley導(dǎo)管壓迫宮頸止血。16宮頸管搔刮術(shù)聯(lián)合紗條填塞術(shù)或Foley導(dǎo)管壓迫早期宮頸妊娠或經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠栓塞雙側(cè)的子宮動(dòng)脈，從而達(dá)到止血的效果。栓塞劑——明膠海綿顆粒。還可由雙側(cè)子宮動(dòng)脈各注入MTX45-75mg，用藥后再行子宮動(dòng)脈栓塞。MTX殺胚作用24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，1周左右胚胎缺血壞死因此，栓塞后1周進(jìn)行刮宮術(shù)北京大學(xué)第三醫(yī)院有類(lèi)似報(bào)道明膠海綿血栓形成2w后血栓吸收動(dòng)脈再通17經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠栓塞雙側(cè)的子宮動(dòng)脈，從而達(dá)到止血子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療有胎心宮頸妊娠1例

廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科研究所患者28歲，停經(jīng)62d，少許陰道流血10d，無(wú)腹痛。超聲見(jiàn)：宮頸內(nèi)部見(jiàn)類(lèi)圓形孕囊回聲38mm×23mm，胚胎長(zhǎng)9mm，胎心博動(dòng)，血β-hCG88168IU／L子宮動(dòng)脈插管灌注MTX100mg+雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后2d超聲宮頸內(nèi)孕囊28mm×13mm，無(wú)胎心，血β－h(huán)CG56188IU／L術(shù)后1w、2w、3w分別MTX50mg／m2im。術(shù)后一直陰道流血<月經(jīng)量，予對(duì)癥抗炎、止血治療。術(shù)后7周β－h(huán)CG2IU／L，查體見(jiàn)宮頸外口脫出組織物，病理報(bào)告壞死蛻膜組織。術(shù)后8周超聲見(jiàn)子宮頸回聲恢復(fù)正常，陰道無(wú)流血。

18子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療有胎心宮頸妊娠1例

廣州醫(yī)學(xué)院射頻消融術(shù)治療宮頸妊娠的可行性探討

張水蓉（荊州市中心醫(yī)院,湖北,434020）

中華實(shí)用中西醫(yī)雜志2006年VOL.(19)NO.13射頻消融術(shù)（RFA）機(jī)理——熱效應(yīng)，產(chǎn)生組織熱損傷、炎癥反應(yīng)，殺傷胚胎組織。方法：5例宮頸妊娠（停經(jīng)34～63天），采用RFA治療，電極貼靠妊娠組織，從宮頸內(nèi)口向外口多點(diǎn)燒灼，至全部妊娠組織發(fā)白凝固或局部汽化后再用刮匙狀電極把壞死組織搔刮出宮頸外。結(jié)果：5例均成功。1、術(shù)中能很快止血。2、術(shù)后1周B超：宮頸內(nèi)無(wú)殘留組織。3、無(wú)一例術(shù)后大出血。4、HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間為13～20天。5、術(shù)后1月左右有正常月經(jīng)來(lái)潮。19射頻消融術(shù)治療宮頸妊娠的可行性探討

張水蓉（荊州市中心醫(yī)院,莊依亮主編——《病理產(chǎn)科學(xué)》早期診斷和減少刮宮術(shù)出血多采用(即兩種或兩種以上)的方法聯(lián)合治療。妊娠時(shí)間長(zhǎng)(>9周)、妊娠組織體積大(平均直徑>5cm)、血HCG高者，采用動(dòng)脈栓塞術(shù)+刮宮術(shù)+MTX（局部/全身應(yīng)用）治療，保守治療成功的關(guān)鍵20莊依亮主編——《病理產(chǎn)科學(xué)》早期診斷和減少刮宮術(shù)出血保守治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠

CesareanScarPregnancy21剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠

CesareanScarPre前言剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱(chēng)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類(lèi)型的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢(shì)22前言剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱(chēng)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為病因及發(fā)病機(jī)制病因不明可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：可能和肌壁間妊娠一樣，絨毛組織通過(guò)前次子宮手術(shù)可能形成的一種微觀通道侵入子宮肌層，形成胎盤(pán)粘連植入，而這種胎盤(pán)粘連不同于宮內(nèi)妊娠所形成的胎盤(pán)粘連。23病因及發(fā)病機(jī)制病因不明23診斷以下幾點(diǎn)有助于臨床早期診斷：①患者有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則流血：③陰道超聲提示；④婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大；⑤血HCG升高。

24診斷以下幾點(diǎn)有助于臨床早期診斷：24B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)宮內(nèi)無(wú)妊娠囊；

(2)宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；

(3)子宮峽部前壁見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育；

(4)孕囊與膀胱壁問(wèn)的子宮肌層組織有缺陷。25B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷鑒別診斷與宮頸妊娠、子宮頸-峽部妊娠、先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)和前置胎盤(pán)鑒別。26鑒別診斷與宮頸妊娠、子宮頸-峽部妊娠、先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、過(guò)宮頸妊娠：子宮頸膨大呈桶狀，陰道超聲提示胚囊著床于宮頸管內(nèi)，即在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。子宮頸、峽部妊娠：可無(wú)剖宮產(chǎn)史，可能有多次人流史。宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度正常，子宮下段膨大。陰道超聲提示胚囊可著床于子宮峽部前壁或后壁，胚囊一部分位于宮頸一峽部連接處，宮頸管存在且閉合，宮腔上1／2空虛。27宮頸妊娠：27治療治療目的：殺死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能治療方法：確診本癥后可先用藥物治療殺死胚胎不宜貿(mào)然行刮宮術(shù)藥物治療失敗后采用手術(shù)治療28治療治療目的：28具體措施1.藥物治療：

MTX（甲氨喋呤）、米非司酮、5－FU等

2.藥物治療＋刮宮術(shù)

3.手術(shù)治療：腹腔鏡、子宮切除、子宮切開(kāi)病灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)

4.子宮動(dòng)脈栓塞或化療29具體措施1.藥物治療：29診治體會(huì)30診治體會(huì)30

方法對(duì)5例患者采用MTX20mgimqd＋米非司酮25mgbid（共5天）均獲得成功。體會(huì)：對(duì)有剖宮產(chǎn)史患者行早孕人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)，如擦拭宮頸口、探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，考慮子宮瘢痕處妊娠可能。應(yīng)立即停止手術(shù)，壓迫宮頸止血。對(duì)可疑子宮瘢痕處妊娠患者要禁止刮宮；藥物治療后可不予清宮，如需清宮，必須在B超提示子宮下段前壁回聲均勻，血hCG水平明顯降低下進(jìn)行。血hCG水平一般在治療后1～4周降至正常。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠五例臨床分析

龍麗霞等甘肅省婦幼保健院生殖內(nèi)分泌科

（中華婦產(chǎn)科雜志，2005）31剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠五例臨床分析

龍麗霞等甘肅省婦幼保7例：術(shù)前1例可疑為子宮瘢痕處妊娠，

4例誤診為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)或過(guò)期流產(chǎn)，

2例誤診為前置胎盤(pán)；

4例直接行人工流產(chǎn)或鉗刮術(shù)，

3例先用米非司酮+米索前列醇片順序口服，胚胎排出過(guò)程中發(fā)生大出血，急行鉗刮術(shù)。結(jié)果：術(shù)中均大出血，立即中止手術(shù)，

2例保守治療（米非司酮+MTX，治療后清宮）

5例行急診全子宮切除術(shù)或病灶切除＋子宮修補(bǔ)術(shù)。體會(huì)：有剖宮產(chǎn)史的患者再受孕時(shí)，術(shù)前應(yīng)行B超檢查明確胚胎著床的部位。一旦確診禁行人流術(shù)。人工流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血，可緊急行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠

車(chē)榮華報(bào)道327例：術(shù)前1例可疑為子宮瘢痕處妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠5例均誤診為難免流產(chǎn)或早孕而行刮宮術(shù)，術(shù)中大出血而終止手術(shù)，MTX2－9d后再行刮宮，結(jié)果均再次大出血而行子宮全切術(shù)。體會(huì)：有剖宮產(chǎn)史的患者再受孕時(shí)，術(shù)前應(yīng)行B超檢查明確胚胎著床的部位及胚囊與膀胱之間肌層厚度剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠5例臨床分析

邵溫群，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

疑診本病者M(jìn)TX治療血hCG下降至正常超聲子宮局部無(wú)血流B超監(jiān)