咳嗽指南介紹優(yōu)品文檔

咳嗽指南介紹2021年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織有關(guān)專家，歷時大半年時間，與全國呼吸科、耳鼻喉科、消化科等14位專家共同修訂了,2021年發(fā)布“咳嗽的診斷與治療指南”?？人灾改匣窘Y(jié)構(gòu)的比較2005版一、咳嗽的分類和原因二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療四、常見慢性咳嗽病因的診治五、其它慢性咳嗽病因的診治六、慢性咳嗽病因診斷程序七、常用止咳藥物附件2021年版一、咳嗽的定義、分類和原因二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療四、亞急性咳嗽的診斷與治療五、常見慢性咳嗽病因的診治六、其它慢性咳嗽病因的診治七、慢性咳嗽病因診斷程序八、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療九、鎮(zhèn)咳與祛痰治療附件相關(guān)診斷術(shù)語調(diào)整2005年版本2009年版本咳嗽變異型哮喘(CVA)（coughvariantasthma)咳嗽變異性哮喘鼻后滴流綜合征(PNDS)（Postnasaldripsyndrome)上氣道咳嗽綜合征(UACS)(Upperairwaycoughsyndrome)感冒后咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管結(jié)核一、咳嗽的分類

按時間分類：急性<3周亞急性3-8周慢性≧8周-----調(diào)整為>8周按性質(zhì)分類：干咳、濕咳中國咳嗽指南2021二、病史與輔助檢查詢問病史及體格檢查相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查：誘導(dǎo)痰檢杳嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)的主要指標(biāo)，常采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進行痰液的誘導(dǎo)（2）影像學(xué)檢查：胸部cT對一些少見的慢性咳嗽病如支氣管結(jié)石、支氣管異物等具有重要診斷價值。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張（3）肺功能檢查：通氣功能、支氣管舒張試驗，及支氣管激發(fā)試驗。（4）支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測；非酸性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測（6）咳嗽敏感性檢查：增高常見于變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽（7）其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染及變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。中國咳嗽指南2021三、急性咳嗽的診斷與治療普通感冒急性氣管-支氣管炎的診斷與治療中國咳嗽指南2021四、亞急性咳嗽的診斷與治療感冒后咳嗽感染后咳嗽

亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）、CVA等。感染后咳嗽臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3-8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解診斷1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽。2）胸部X線照片無明顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。治療感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。

通常沒有必要使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。五、常見慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國咳嗽指南2005（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國咳嗽指南2021占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70％～95％CVA診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)修訂中國咳嗽指南2021CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加

2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6～8周。鼻后滴流綜合征&上氣道咳嗽綜合征鼻后滴流綜合征：

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。上氣道咳嗽綜合征由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。上氣道咳嗽綜合征(UACS)UACS是引起慢性咳嗽的常見癥因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征（UACS）還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：黏液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。中國咳嗽指南2021治療非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎全年性鼻炎普通感冒第一代抗組胺藥及減充血劑EB定義與臨床表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。臨床診斷：慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸細胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效中國咳嗽指南2021定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。胃食管反流性咳嗽中國咳嗽指南2021六、其它慢性咳嗽病因的診治中樞性：右美沙芬，噴托維林，右啡烷等但病因診斷需要一定的設(shè)備和務(wù)件，對在基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限不具備的醫(yī)院患者難于實施，另外輔助檢查較多有可能增加醫(yī)療費用。（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。如復(fù)方甲氧那明（阿斯美）等，這些制劑對上氣道咳嗽綜合征（UCAS）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治療作用。(阿斯美＋西替利嗪)感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。鼻后滴流綜合征&上氣道咳嗽綜合征未開展相應(yīng)的慢性咳嗽檢查三、急性咳嗽的診斷與治療八、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療感染后咳嗽臨床表現(xiàn)及診斷——病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少冶療的盲目性，提高治療成功率。通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽GERC的最新專家共識食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實相關(guān)可能相關(guān)典型反流癥狀（燒心、反流）反流性胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄BE食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006GERC發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機制：涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)臨床表現(xiàn)典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。中國咳嗽指南2021診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽時間8周以上食管24小時pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%

通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效GERC治療調(diào)整生活方式。制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳.質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療(PPI試驗)服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,一日兩次,

療程2周。癥狀明顯改善,則支持酸相關(guān)GERD的診斷。促胃動力藥：如多潘立酮等。如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療?。內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。中國咳嗽指南2021六、慢性咳嗽病因診斷程序通常沒有必要使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因，福爾可定等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他療無效時短暫使用。采用線性計分法，即作一刻度為O、1、2?10cm的直線，0刻度表示無四、常見慢性咳嗽病因的診治促胃動力藥：如多潘立酮等。CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。（3）肺功能檢查：通氣功能、支氣管舒張試驗，及支氣管激發(fā)試驗。鼻后滴流綜合征(PNDS)UACS是引起慢性咳嗽的常見癥因之一。四、常見慢性咳嗽病因的診治5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。六、其它慢性咳嗽病因的診治慢性支氣管炎支氣管擴張變應(yīng)性咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核ACEI性咳嗽心理性咳嗽變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽中國咳嗽指南2021中國咳嗽指南2005變應(yīng)性咳嗽（AC）定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB），將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽（AC）。其與變應(yīng)性咽喉炎、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）的關(guān)系、發(fā)病機制等有待進一步明確。診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，多為刺激性干咳。肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。變應(yīng)原皮試陽性。血清總IgE或特異性IgE增高?？人悦舾行栽龈?。治療對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。慢性支氣管炎定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。支氣管結(jié)核首先進行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。慢性咳嗽其它病因ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有文獻稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。慢咳誤診的原因?qū)β钥人缘牟∫蛘J識不足慢支的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)未開展相應(yīng)的慢性咳嗽檢查七、慢性咳嗽病因診斷程序診斷原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。先檢查常見病，后少見病。如條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。

2005版指南慢性咳嗽治療模式全面檢查，最后治療選擇檢查，程序治療不作檢查，經(jīng)驗治療八、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療基層、社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備有限患者經(jīng)濟條件有限或不愿意檢查——病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少冶療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和務(wù)件，對在基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限不具備的醫(yī)院患者難于實施，另外輔助檢查較多有可能增加醫(yī)療費用。因此，當(dāng)客觀條件有限，或患者拒絕檢查時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。經(jīng)驗治療的原則針對慢性咳嗽的常見病因進行治療。國內(nèi)外研究顯示慢性咳嗽的常見病因為咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴流綜合征（PNDS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。根據(jù)病史（如夜咳、返酸等）推測可能的慢性咳嗽病因。推薦使用要覆蓋范圍較廣、價格適中的復(fù)方制劑進行經(jīng)驗治療。如復(fù)方甲氧那明（阿斯美）等，這些制劑對上氣道咳嗽綜合征（UCAS）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治療作用?？人?、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，經(jīng)驗治療時應(yīng)避免濫用抗生素。經(jīng)驗治療的原則UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗性治療常為1～2周，GERC至少2～4周?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)病因進行治療。經(jīng)驗性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查明確病因。避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。

經(jīng)驗性治療(優(yōu)點)簡單方便,利于在基層醫(yī)院推廣無需大量輔助檢查,節(jié)省醫(yī)療費用縮短初始治療時間,盡快緩解癥狀減少有創(chuàng)檢查痛苦,提高依從性經(jīng)驗性治療有效也是確診病因的必備條件經(jīng)驗性治療無效,可排除一些病因,縮小輔檢范圍九、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物周圍性鎮(zhèn)咳藥

抑制周圍(氣管、支氣管和肺組織等）咳嗽感受器中樞性鎮(zhèn)咳藥

抑制中樞（延腦）咳嗽感受器

依賴性鎮(zhèn)咳藥

嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因，福爾可定等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他療無效時短暫使用。非依賴性鎮(zhèn)咳藥

中樞性：右美沙芬，噴托維林，右啡烷等周圍性：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁1.愈創(chuàng)木酚甘油醚（Gguaifenesin）2.氨溴索（Ambroxol）與溴已新3.稀化粘素（Myrtolmyrtol）4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）5.羧甲司坦（Carbocistein）6．其它

祛痰藥物

附件高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測方法食管24hpH值監(jiān)測方法咳嗽激發(fā)試驗方法咳嗽程度的評估：1、