心內(nèi)科-心律失常課件

心內(nèi)科-心律失常心內(nèi)科-心律失常心內(nèi)科-心律失常第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支浦肯野纖維網(wǎng)第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支浦肯野纖維網(wǎng)竇房結(jié)上腔靜脈入口右心房后壁交界處

10~20mm長，2~3mm寬

P(起搏)細胞T(移行)細胞血流供應(yīng)：RA60%LA40%房室結(jié)房間隔左后下部冠狀竇口前三尖瓣附著部上方

7mm長4mm寬血液供應(yīng)：右冠希氏束起自房室結(jié)前下緣長15mm

室間隔嵴上分成左（前、后）右束支血液供應(yīng)：前降支（左冠）后降支（右冠）迷走與交感神經(jīng)對傳導(dǎo)系統(tǒng)影響迷走神經(jīng)興奮抑制竇房結(jié)自律性傳導(dǎo)性

延長竇房結(jié)與周圍組織不應(yīng)期減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)延長其不應(yīng)期交感神經(jīng)心律失常的分類

沖動形成異常竇性心律失常竇性心動過速過緩不齊停博異位心律

1.被動異位心律①異搏（房性房室交界區(qū)性室性）②異搏心律（房性房室交界區(qū)性室性）

2.主動異位心律①期前收縮（房性房室交界區(qū)性室性）②陣發(fā)性心動過速（房性房室交界區(qū)性室性房室折返性）

③心房撲動心房顫動

④心室撲動心室顫動沖動傳導(dǎo)異常1.生理性干擾及房室分離2.病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯③房室傳導(dǎo)阻滯④束支或分支傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支）室內(nèi)阻滯3.房室內(nèi)傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征心律失常發(fā)生機制一、沖動形成的異常心房（竇房結(jié)結(jié)間束冠狀竇口附近心房細胞）房室交界區(qū)（房室結(jié)遠端希氏束）心室（左、右束支及左束支分支普肯耶系統(tǒng)心室肌細胞）觸發(fā)活動指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，成為后除極。振幅達閾值反復(fù)激動持續(xù)性快速心律失常二、沖動傳導(dǎo)異常折返是所有快速心律失常最常見發(fā)生機制產(chǎn)生折返條件①心臟兩個或多個部位傳導(dǎo)性不應(yīng)期不同，形成閉合環(huán)②一條通道單向阻滯③另一條通道傳導(dǎo)緩慢使發(fā)生阻滯通道恢復(fù)興奮性④原發(fā)生阻滯通道再次激動完成一次折返心律失常的診斷病史心律失常的存在及類型誘因頻度起止方式對患者影響藥物非藥物反應(yīng)體格檢查心率節(jié)律頸靜脈搏動第二音反常分裂（左束支阻滯）頸動脈竇按摩方法平臥轉(zhuǎn)頭到對側(cè)推開胸鎖乳突肌下頜角處觸及頸動脈搏動輕柔按摩注意事項5秒禁雙側(cè)同時頸動脈狹窄禁用反應(yīng)房室結(jié)折返與房室折返性房速房撲相關(guān)檢查心電圖長時間心電圖動態(tài)心電圖(Holter)事件記錄器運動試驗食管心電圖判斷室上速機制鑒別診斷室房結(jié)功能治療臨床心電生理檢查診斷性應(yīng)用治療性應(yīng)用判斷預(yù)后適應(yīng)癥一病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇房結(jié)恢復(fù)時間≤2000ms校正竇房結(jié)恢復(fù)時≤525ms二房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室結(jié)及文氏點阻滯部位三心動過速室上速室速藥物療效差發(fā)作少寬QRS心動過速鑒別電藥理消融四暈厥第二節(jié)竇性心律失常竇性心律源于竇房結(jié)60~100次/分P波ⅠⅡavF直立avR倒置PR間期0.12~0.20秒QRS波正常竇性心動過速心電圖特點竇性心律>100次/分100~150次/分偶爾達200次/分發(fā)作特點臨床意義生理性病理性心臟源性非心臟源性藥物治療病因和誘發(fā)因素藥物竇性心動過緩心電圖特點竇性心律<60次/分竇性心律不齊（PP間期差異大于0.12秒）臨床意義生理性病理性心臟病非心臟病藥物治療決定于癥狀病因誘因治療

藥物人工心臟起搏器竇性停搏又稱竇性靜止比正常PP間期長的間期內(nèi)無P波，其間有或無QRS波，長PP間期與基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系，多有逸搏原因迷走張力高頸動脈竇過敏冠心病病竇藥物電解質(zhì)紊亂竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房結(jié)沖動傳至心房延緩或阻滯竇房結(jié)電圖一度SAB三度SAB無法診斷二度Ⅰ型PP間期進行性縮短出現(xiàn)長PP長PP小于2倍基本PP間期二度Ⅱ型長PP等于2倍基本PP間期病態(tài)竇房結(jié)綜合征多種心律失常的綜合表現(xiàn)病因可恢復(fù)甲減感染急性缺血電解質(zhì)藥物等不可恢復(fù)淀粉樣變纖維化硬化退行變

神經(jīng)心肌病變血供減少臨床表現(xiàn)緩慢的心律慢快綜合征心電圖主要表現(xiàn)竇緩50次/分以下（除外藥物）竇停與竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結(jié)病變）心動過緩-心動過速綜合征（房性）心電圖次要表現(xiàn)慢室率房顫變時功能不全房室交界區(qū)性逸搏心律心電圖表現(xiàn)與癥狀明確相關(guān)24小時動態(tài)心電圖檢查心電生理檢查固有心律測定普萘洛爾0.2mg/kg10分鐘后阿托品0.04mg/kg竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定治療決定于癥狀起搏器治療慢快綜合征治療第三節(jié)房性心律失常房性期前收縮心電圖特點1期前發(fā)生的P波，與竇性P波不同，可直立可倒置，有時隱藏在前面T波上，使T波變形。2P-R間期大于0.12秒，后可無QRS波（未下傳）3P-R間期延長干擾P波后QRS變形差異傳導(dǎo)4多不完全代償間歇也可完全性房性心動過速自律性折返性紊亂性自律性房性心動過速原因洋地黃中毒低鉀慢性肺部疾病器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)發(fā)作特點聽診特點心電圖表現(xiàn)①心房率150~200次/分②P波與竇P不同多直立③出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心動過速不受影響④P波間有等電位線⑤刺激迷走神經(jīng)不終止加重房室阻滯⑥溫醒心電生理檢查①心房程序刺激常不能誘發(fā)發(fā)作不依賴房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩②心房激動順序不同于竇P③心動過速第一個P與后面一致④心房超速可抑制不能終止治療對病人的影響洋地黃引起者停藥補鉀高鉀者β-阻滯劑非洋地黃引起者病因治療減慢心室率（洋地黃β-阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑）轉(zhuǎn)復(fù)竇律（IAICⅢ

類藥）射頻折返性房性心動過速較少見手術(shù)后心電生理檢查①心房程序能誘發(fā)與終止②房內(nèi)傳導(dǎo)延遲③心房激動順序不同于竇律④刺激迷走神經(jīng)不終止加重房室傳導(dǎo)阻滯⑤治療同陣發(fā)性室上速紊亂性房性心動過速又稱多源性房性心動過速心電圖表現(xiàn)①P波形態(tài)3種或以上PR間期各不同②房率100~130次/分③多數(shù)P可下傳最終房顫治療原發(fā)病治療Ⅳ類Ⅲ類藥心房撲動病因心臟病非心臟病少數(shù)無器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定可變竇律或房顫心室率的變化聽診節(jié)律齊或不齊第一心音可變有基礎(chǔ)心臟病心絞痛心衰栓塞并發(fā)癥

腦肢體等心電圖檢查①心房活動鋸齒狀F波等電位線消失典型房撲房率250~300次/分ⅡⅢavF倒置V1直立②心室率規(guī)則或不規(guī)則奎尼丁影響并預(yù)激綜合征甲亢③QRS形態(tài)正常或差異傳導(dǎo)束支阻滯時增寬治療對病人的影響原發(fā)病轉(zhuǎn)復(fù)直流電心房起搏藥物（IAICⅢ

類）射頻減慢心室率鈣阻滯劑β阻滯劑洋地黃預(yù)防栓塞并發(fā)癥同房顫心房顫動病因各種器質(zhì)性心臟病非心臟病孤立性房顫臨床表現(xiàn)癥狀與心室率基礎(chǔ)心臟病有關(guān)心排血減少25%體循環(huán)栓塞聽診心律不規(guī)則第一心音強度不等脈搏短絀房顫心室率變規(guī)則恢復(fù)竇律變房撲或房速房室交界區(qū)性心動過速或室速心室律慢而規(guī)則Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)①P波消失f波350~600次/分②心室率極不規(guī)則100~160次/分③QRS形態(tài)正常差異傳導(dǎo)束支阻滯時變寬④預(yù)激伴房顫室率常200次/分以上QRS多變起始△波臨床分類首診房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫持續(xù)時間7天內(nèi)（常48h內(nèi)）能自行終止持續(xù)性房顫7天以上，非自限性長期持續(xù)性房顫1年以上永久性房顫1年以上，不能轉(zhuǎn)復(fù)或不能維持治療一、治療原發(fā)病二、去除誘發(fā)因素三、控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律

初次發(fā)作24~48小時內(nèi)多可自行終止無癥狀觀察控制心室率洋地黃β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑注意事項安靜時心率60~80次/分（無器質(zhì)性心臟病小于110次/分）聯(lián)合用藥

預(yù)激綜合征伴房顫忌洋地黃鈣阻滯劑恢復(fù)竇律藥物IAIC（成功率60%）

Ⅲ

類電復(fù)律永久性心房顫動控制心室率洋地黃β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑預(yù)防栓塞并發(fā)癥持續(xù)性或長期性房顫決定是否轉(zhuǎn)復(fù)時間小于1年左房小于45mm心功能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物IAICⅢ

類電復(fù)律維持竇律預(yù)防栓塞并發(fā)癥房顫不超過24小時不抗凝超過24小時準(zhǔn)備復(fù)律復(fù)律前華法林3周復(fù)律后3-4周食道超聲無血栓？