肺栓塞的護理-課件

2023/9/22肺栓塞的護理內(nèi)容提要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識針對該患者提出主要的護理問題及措施肺栓塞的預(yù)防有獎問答2023/9/22病例介紹老年女性，69歲，因突發(fā)氣促一天伴胸痛于2010年10月10日13:20急診入搶救室。體查：患者呈意識模糊狀態(tài)，中度貧血貌，雙瞳孔等大等圓3mm，對光反射靈敏。皮膚濕冷，口唇發(fā)紺。雙下肢中度凹陷性水腫，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)有—3x3cm炎性浸潤期壓瘡。入院時T38.4

℃，P

150次/分，R

49次/分，BP測不到既往有骨盆骨折、長期臥床史2023/9/22急救處理安置患者取中凹臥位高頻給氧心電監(jiān)護建立靜脈通道，給予抗休克治療完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT急請相關(guān)科室會診：ICU、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科2023/9/22急診檢查結(jié)果2023/9/22血氣分析SpO2PaO289%16mmHgPaCO2

58mmHg心電圖示室上性心動過速急診檢查結(jié)果Blood-Rt白細胞中性粒細胞27.05×109/L23.05×109/L中性粒細胞百分比85.2％2023/9/22急診檢查結(jié)果肝腎功能、淀粉酶肌酸激酶（CK）

84461U/L

↑CK同工酶（CKMB）1922IU/L↑淀粉酶（AMY）

435IU/L

↑2023/9/22初步診斷氣促查因：高度懷疑肺栓塞2023/9/22概念肺栓塞（pulmonary

embolism）是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。2023/9/22急性肺栓塞2023/9/22肺栓塞的血管造影2023/9/22肺栓塞的三維剖面圖2023/9/22臨床意義2023/9/22發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%肺栓塞形成的原因2023/9/22下肢和盆腔血栓是公認的首位原因占68%心臟病 為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤 在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩其他 其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；長時間操作電腦者或者預(yù)期要長時間坐火車，飛機、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2023/9/22肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡。2023/9/22(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困

難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長，為

不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸

困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀2023/9/22(2)胸痛2023/9/22常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。

50%~90%的病人會有胸痛(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足2023/9/22(4)咯血當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血2023/9/22(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量

急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮

等，嚴重者可猝死。2023/9/22(6)其他如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等2023/9/22實驗室檢查1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾?，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相當大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯。6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。7

螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。2023/9/22肺栓塞檢查2023/9/22肺栓塞放射學檢查與診斷2023/9/222023/9/22肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕

性。對于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科

手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸

痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)

作性或進行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺

疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等情況，

要想到本病的可能。2023/9/22本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計算機斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。2023/9/22肺栓塞的一般護理知識1．適宜的治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息 防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖。止痛

胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。吸氧。6．監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7．定期復(fù)查動脈血氣及心電圖。8．觀察用藥反應(yīng)。2023/9/22溶栓后的護理1．心理護理2．有效制動3．做好皮膚護理4．合理營養(yǎng)5．保持大便通暢。2023/9/22溶栓后的并發(fā)癥2023/9/22出血皮膚、黏膜出血最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時間，特別是動脈穿刺后腦出血注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。護理問題P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準確地配合搶救并做好記錄。2023/9/22護

理

問

題P2

氣體交換受損：1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位2

為病人提供一個安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時開窗通風3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時保持輸氧裝置通暢。4監(jiān)測動脈血氣分析5協(xié)助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通暢2023/9/22護理問題2023/9/22P3心輸出量減少嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心 電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min， 并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用P4有再栓塞的危險2023/9/22需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測量雙下肢腿圍距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。護理問題2023/9/22P5皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位2、使用翻身時間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護性措施，如氣墊床、氣圈等;4、翻身及取放便盆時避免拖拉推等動作5、床鋪應(yīng)保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng) 用溫水沖洗6、增加營養(yǎng)飲食。7

對右側(cè)大腿處炎性浸潤期壓瘡的護理原則是保護皮膚，預(yù)防感染。除繼

續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡，應(yīng)減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡應(yīng)用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎，繼續(xù)采用紅外線、紫外線照射護理問題2023/9/22P6體溫過高1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫2、物理降溫，大動脈處置冰袋3、遵醫(yī)囑予以抗生素治療4、定時監(jiān)測體溫，密切注意心率變化護

理

計

劃2023/9/22P7尿潴留要讓病人全身放松,這樣才有助于排尿。然后采取誘導的方法使其自然排尿如果誘導排尿無效，當膀胱不十分充盈時，可以試用指壓法針灸足三里、關(guān)元、膀胱俞、腎俞等穴如果以上方法仍不能使小便排出，而且膀胱充盈明顯，病人小腹脹痛，要進行導尿護

理

計

劃2023/9/22P8頻死感 相關(guān)因素；身體和心理異常感覺.呼吸急促，胸痛。監(jiān)護搶救設(shè)備。1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴。2、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。3、指導患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰7動員家庭社會支持系統(tǒng)實施有效的心理護理；護

理

計

劃P9自理缺陷 （相關(guān)因素；活動無耐力，醫(yī)療受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、24小時床旁留陪護，加強巡視。及時滿足患者所需3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。2023/9/22P10有受傷的危險加床欄，防墜床24小時留陪護，并向家屬交代相關(guān)注意事項修剪指甲，防止抓傷如患者躁動時，采取必要的約束措施加強巡視2023/9/22出院指導2023/9/22①定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用；②自我觀察出血現(xiàn)象；③按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標，了解并學會看抗凝指標化驗單；④平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)；⑤病情有變化時及時就醫(yī)。肺栓塞的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要注意以下幾點：1.

改變生活方式，如戒煙，適當運動，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)減少膽固醇的攝入，多進食新鮮蔬菜，適當飲茶。2.

長期操作電腦，或者乘車，飛機長途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當活動下肢。3.下肢外傷或者長期臥床時，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物。4